Realizar una amplia y reiterada educación sanitaria a través de diversos canales, promover la alimentación científica, la alimentación equilibrada, el ejercicio físico regular, prevenir la obesidad, dejar de fumar, el consumo de alcohol y combatir enfermedades crónicas como las cardiovasculares, la obesidad y diabetes La combinación de prevención y control, propaganda sanitaria y educación puede mantener los lípidos en sangre de la población en un nivel adecuado. Además, los exámenes de salud periódicos también pueden ayudar a la detección temprana de la dislipidemia y al tratamiento oportuno.
1. Objetivos de reducción de lípidos
(1) Objetivos de reducción de lípidos para la prevención primaria:
①Sin enfermedad aterosclerótica y sin riesgo de enfermedad coronaria Factores: TClt; 5,72 mmol/L (220 mg/dl), TGlt; 1,70 mmol/L (150 mg/dl), DLC-Clt;
②Aquellos sin enfermedad aterosclerótica pero con factores de riesgo de enfermedad coronaria: TClt 5,20 mmol/L (200 mg/dl), TGlt 1,70 mmol/L (150 mg/dl), LDL-Clt ;3,12 mmol. /L (120mg/dl).
(2) Objetivos hipolipemiantes para la prevención secundaria: Personas con enfermedad aterosclerótica: TClt; 4,68 mmol/L (180 mg/dl), TGlt 1,70 mmol/L (150 mg/dl), LDL-Clt; 2,60 mmol/L (100 mg/dl).
El actual Programa de Educación sobre el Colesterol de EE. UU. (NCEP) y las recomendaciones de control y prevención de lípidos en sangre de mi país establecen el nivel objetivo de LDL-C para pacientes con enfermedad coronaria en 2,60 mmol/l (100 mg/dl). Si el LDL-C ≥ 3,12 ~ 3,38 mmol/l (120 ~ 130 mg/dl), se debe iniciar el tratamiento con estatinas. Sin embargo, el límite inferior del nivel objetivo aún no se ha definido claramente. Algunos estudiosos han propuesto que, en términos de prevención y tratamiento de la enfermedad coronaria, cuanto más bajo sea el nivel de colesterol, mejor. Este punto de vista se basa en las siguientes tres consideraciones:
① Dentro de un determinado rango, cuanto mayor sea la reducción del colesterol, mayores serán los beneficios clínicos.
②Los medicamentos existentes no pueden reducir el colesterol a niveles extremadamente bajos.
③En la actualidad, la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria no reciben un tratamiento adecuado para reducir el colesterol.
Algunos ensayos recientes han demostrado que controlar niveles de LDL-C inferiores a 2,60 mmol/l (100 mg/dl) puede tener mayores beneficios clínicos. El ensayo Post-Coronary Artery Bypass Grafting (Post-CABG) fue el primero en comparar la eficacia clínica de la reducción general de lípidos con la reducción agresiva de lípidos. Aquellos que redujeron activamente los lípidos tomaron de 40 a 80 mg/día de lovastatina para reducir el LDL-C a 1,6 a 2,5 mmol/L. Después de 7,5 años de observación de seguimiento, el número de cirugías de reconstrucción vascular para aquellos que redujeron activamente los lípidos disminuyó en un 10%. 30%. El criterio de valoración combinado se redujo en 24. Los resultados de este estudio respaldan el tratamiento hipolipemiante activo para reducir el C-LDL a aproximadamente 2 mmol/l (77 mg/dl). En el ensayo AVERT (Atorvastatin Versus Vascular Recanalization Efficacy Comparison), se utilizó atorvastatina para reducir el C-LDL en pacientes con angina de pecho estable a 2 mmol/l (77 mg/dl) (grupo con hipolipemiantes activos), 1,5 años Muerte, accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y otros eventos cardiovasculares se redujeron en un 36% en comparación con aquellos cuyo LDL-C se redujo a 3,09 mmol/l (119 mg/dl) (grupo de tratamiento hipolipemiante convencional más PTCA. Se descubrió que la hipolipemiación activa puede). reducir significativamente la isquemia miocárdica. La tasa de incidencia de eventos y su eficacia son básicamente equivalentes o incluso mejores que la PTCA. Otro estudio encontró que cuando el nivel de LDL-C de pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria se reducía a un promedio de 2,2 mmol/L (85 mg/dl), el beneficio clínico era mayor y se reducía el engrosamiento de la íntima. Sin embargo, los resultados del ensayo CARE muestran que cuando el LDL-C se reduce a 3,25 mmol/L (125 mg/dl), los eventos cardiovasculares se reducen de manera más significativa y no se observa ningún aumento en el beneficio de una mayor reducción de lípidos.
Por lo tanto, algunos ensayos clínicos están en curso, como el valor objetivo de LDL-C verificado por TNT es de 2 mmol/L (77 mg/dl) y el IDEAL es de 2,08 mmol/L (80 mg/dl) para explorar nuevos objetivos de LDL-C. nivel.
Después de revisar exhaustivamente la literatura de investigación sobre el colesterol y la enfermedad coronaria, alguien especuló que si TClt; 4,14 mmol/L (equivalente a LDL-Clt; 2,0 mmol/L), la enfermedad coronaria puede ocurrir en raras ocasiones. La base es que en Japón de 1960 a 1970, el CT promedio de la población fue de 4,14 mmol/L y la incidencia de enfermedad coronaria fue muy baja. Por lo tanto, el CTlt propuesto es de 4,14 mmol/L (lt; 160 mg/dl); un valor digno de estudio. El estudio colaborativo multicéntrico sobre epidemias de enfermedades cardiovasculares de China integró los resultados del análisis cuantitativo del impacto de la CT sérica en la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares, los tumores malignos y la muerte total. En primer lugar, se propuso que, para personas sanas, la CT estuviera entre 3,64 y 5,17 mmol/L. es apropiado. Por encima de 5,2 mmol/L, aumentará en gran medida la posibilidad de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, y provocará aún más la muerte. Por debajo de 3,64 mmol/L, puede causar una probabilidad relativamente alta de muerte debido a un aumento en la aparición de tumores malignos.
Los niveles objetivo para ajustar los TG y el HDL-C son muy diferentes en el país y en el extranjero. Cuando los TG son demasiado altos, el subtipo de C-LDL sLDL aumenta y ahora el valor objetivo provisional es lt; 1,7 mmol/l (150 mg/dl), que también debe explorarse para los chinos. Cuanto mayor sea el valor objetivo de HDL-C, mejor, pero no hay evidencia suficiente. En general, se cree que debe ser al menos >1,04 mmol/L (40 mg/dl).
2. Tratamiento de la dislipidemia
Los tratamientos hipolipemiantes incluyen dos categorías: tratamiento hipolipemiante inducido por fármacos y tratamiento hipolipemiante no inducido por fármacos. El uso de medicamentos para reducir el exceso de lípidos en sangre a niveles normales se usa comúnmente en la práctica clínica. Su efecto hipolipemiante es seguro y, a menudo, los pacientes lo aceptan fácilmente, pero también tiene sus limitaciones.
Los tratamientos hipolipemiantes no farmacológicos incluyen el control de la dieta, la depuración del plasma, la cirugía y la terapia génica. Entre ellos, el tratamiento dietético ha sido ampliamente utilizado porque es la base del tratamiento de la hiperlipidemia. La purificación del plasma y el tratamiento quirúrgico son complementos de la terapia hipolipemiante inducida por fármacos y no se utilizan ampliamente. La terapia génica sólo es adecuada en casos raros de hiperlipidemia grave.
(1) Medicamentos hipolipemiantes:
① Secuestradores de ácidos biliares: este tipo de medicamento también se llama agente secuestrador de ácidos biliares. Es principalmente una resina de intercambio aniónico alcalina y se utiliza. en el tracto intestinal puede combinarse irreversiblemente con los ácidos biliares, dificultando así la circulación enterohepática de los ácidos biliares, promoviendo la excreción de ácidos biliares del cuerpo con las heces y bloqueando la reabsorción de colesterol en los ácidos biliares. Al mismo tiempo, se acompaña de un aumento de la síntesis de ácidos biliares intrahepáticos, lo que provoca una disminución del contenido de colesterol libre en los hepatocitos, una retroalimentación que regula positivamente la expresión de los receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos, acelera el catabolismo de las LDL plasmáticas y reduce el colesterol plasmático y Concentraciones de LDL-C. Este tipo de fármaco puede reducir los niveles plasmáticos de colesterol total (CT) entre un 15 y un 20% y de LDL-C entre un 20 y un 25%, pero no tiene ningún efecto sobre la reducción o incluso un ligero aumento de los triacilgliceroles (TG), por lo que sólo es adecuado para pacientes simples. colesterol alto, hiperlipidemia, o combinado con otros medicamentos hipolipemiantes para tratar la hiperlipidemia mixta.
A. Colestiramina, también conocida como colestiramina, de 4 a 5 g, 3 veces/día, la cantidad total no supera los 24 g al día. Para reducir los efectos secundarios y aumentar la tolerancia del paciente, la medicación se puede iniciar con una dosis baja y alcanzar la dosis máxima tolerada en 1 a 3 meses. La principal desventaja de este medicamento es que contiene un olor que a menudo provoca reacciones adversas en el tracto digestivo como náuseas, anorexia y estreñimiento. En grandes dosis, puede provocar esteatorrea.
B. Colestipol también se conoce como Jiangdanning. La dosis habitual es de 10 a 20 g, 1 a 2 veces al día. El uso combinado a largo plazo de este fármaco y niacina tiene buenos efectos. Los efectos adversos del colestipol son básicamente similares a los de la colestiramina.
② Niacina y sus derivados: Es una vitamina B cuando la dosis excede la dosis como vitamina, puede tener efectos hipolipemiantes evidentes.
El mecanismo del efecto hipolipemiante del ácido nicotínico no está muy claro, pero puede estar relacionado con la inhibición de la lipólisis en el tejido adiposo y la reducción de la síntesis y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado. Además, el ácido nicotínico también tiene la capacidad de promover la actividad de la lipoproteína lipasa y acelerar la hidrólisis del triacilglicerol en las lipoproteínas, por lo que su efecto reductor de TG es obvio.
Se ha observado clínicamente que la niacina no sólo reduce el colesterol y los triacilgliceroles, sino que también tiene el efecto de aumentar el HDL-C. En dosis convencionales, la niacina puede reducir el CT entre un 10 y un 15 %, el C-LDL entre un 15 y un 20 %, los TG entre un 20 y un 40 % y aumentar de leve a moderado el C-HDL. Por tanto, este tipo de fármaco tiene un amplio rango de aplicación y puede utilizarse para cualquier tipo de hiperlipidemia excepto la hipercolesterolemia familiar homocigótica y la hiperlipoproteinemia tipo I.
A. Ácido Nicotínico (también conocido como Niacina): La dosis habitual es de 1 a 2 g, 3 veces/día. Para reducir las reacciones adversas de la medicación, puede comenzar con una dosis pequeña, de 0,1 a 0,5 g, 3 veces al día, y luego aumentar gradualmente hasta la dosis habitual según corresponda. Los estudios han demostrado que 3,0 g/d de niacina pueden reducir el CT y los TG en un 9,9 y 26,1 respectivamente. No se ha demostrado que la niacina pueda reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, puede prevenir la progresión de las lesiones de las arterias coronarias, promover la reversión de las lesiones de las arterias coronarias existentes y reducir la incidencia de eventos de enfermedad coronaria. Las reacciones adversas comunes de este medicamento son enrojecimiento, picazón en la piel y malestar estomacal.
B. Acipimox: también conocido como oxipirazina y lezhipina. La dosis habitual es de 0,25 g, 2 a 3 veces/día. Este fármaco es un derivado de niacina recientemente sintetizado. Su mecanismo hipolipemiante es el mismo que el de la niacina y su ámbito de aplicación clínica también es similar al de la niacina. Puede reducir el CT en 25, los TG en 50 y el HDL-C en 20. Las reacciones adversas comunes del acipimox son esencialmente las mismas que las de la niacina, pero la incidencia es menor. Después de tomar el medicamento, algunos pacientes pueden experimentar enrojecimiento de la cara, picazón en la piel o sensación de ardor en el estómago, malestar en la parte superior del abdomen y dolor de cabeza leve.
③ Ácidos fenoxiaromáticos o fibratos: Los fibratos pueden potenciar la actividad de la lipoproteína lipasa, acelerar el catabolismo de VLDL e inhibir la síntesis y secreción de VLDL en el hígado. Este tipo de fármaco puede reducir los triacilgliceroles entre 22 y 43, mientras que reduce el CT sólo entre 6 y 15, y tiene el efecto de aumentar el HDL-C en diversos grados. Sus indicaciones son hipertriacilglicerolemia o hiperlipidemia mixta dominada por triacilgliceroles elevados.
A. El clofibrato (clofibrato, Clofibrato, Guanxinping); 0,25 ~ 0,5 g, 3 veces al día, es el fármaco hipolipemiante de fibrato más utilizado en la clínica. Los primeros ensayos de la OMS sugirieron que las personas que tomaban el medicamento tenían un mayor riesgo de muerte por enfermedades no cardiovasculares, lo que afectó el uso clínico generalizado del medicamento.
B. Fenofibrato 0,1 g, 3 veces/d, hay una preparación micronizada, también conocida como Lipingzhi, 0,2 g/d de fenofibrato micronizado puede hacer que los TG disminuyan entre 15,2 y 52, y el TC disminuya aproximadamente; 12~29, el LDL-C disminuyó entre 12~25, el LDL-C pequeño y denso (sLDL-C) disminuyó entre 21,5, el VLDL-C disminuyó entre 54~63, el HDL-C aumentó entre 26~29, ApoB disminuyó entre 22 a 23, la Lp(a) disminuyó y la ApoAⅠ aumentó. La eficacia del fenofibrato micronizado para reducir los TG y el LDL-C es proporcional a los niveles basales de TG y LDL-C. Algunos pacientes experimentaron una leve distensión abdominal 1 semana después de tomar fenofibrato micronizado, que desapareció después de 4 semanas. El fenofibrato micronizado es bien tolerado por la gran mayoría de los pacientes. El uso prolongado de fibratos puede inducir hepatitis crónica autoinmune tipo I, que puede recuperarse gradualmente después de la abstinencia del fármaco. El fenofibrato en partículas puede causar elevaciones leves de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa y, ocasionalmente, miopatía.
C. Gemfibrozilo, también conocido como Nuoheng, Kanglizhi 0,6 g, 3 veces/día. El Helsinki Heart Study (HHS) confirmó que gemfibrozilo reduce los TG43 y también reduce la incidencia de eventos de enfermedad coronaria.
El Veterans Administration HDL-C Intervention Trial (VA-HIT) observó que los TG disminuyeron en 31, el HDL-C aumentó en 6 y el LDL-C no cambió significativamente después del tratamiento con gemfibrozil (1200 mg/d miocardio no fatal); infarto o la tasa de riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria (criterio de valoración principal) se redujo en 22, al mismo tiempo, el riesgo de accidente cerebrovascular se redujo pero el riesgo de muerte total (11) no fue significativo;
El bezafibrato, también conocido como Abeta o Bilipide, es de 0,2 g, 3 veces al día. El nombre comercial de la preparación de acción prolongada y liberación sostenida es Zhikangping. Después de reducir significativamente los TG, el bezafibrato puede ralentizar la progresión de la aterosclerosis coronaria localizada, especialmente las lesiones ateroscleróticas de leves a moderadas con una estenosis básica <50%, y reducir la tasa de supervivencia de los jóvenes después de un infarto de miocardio. . El Estudio de prevención del infarto de miocardio (BIP) con bezafibrato observó el efecto de la preparación de liberación sostenida de bezafibrato (400 mg/d) sobre la incidencia de infarto de miocardio mortal y no mortal (muerte súbita) (criterio de valoración principal). Los sujetos fueron 3090 pacientes con enfermedad coronaria después del tratamiento con bezafibrato, los TG disminuyeron en 21, el TC disminuyó en 4, el LDL-C disminuyó en 6 y el HDL-C aumentó en 18. Sin embargo, el riesgo relativo de infarto de miocardio/muerte súbita fatal y no fatal (criterio de valoración principal) en el grupo de tratamiento solo se redujo en 9.
④Inhibidores de la trihidroxitrimetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatinas): Estos fármacos son inhibidores de la enzima limitante de la velocidad de síntesis del colesterol intracelular, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son los hipolipemiantes más utilizados. medicamentos en la práctica clínica Dado que todos los nombres en inglés de estos medicamentos contienen "estatina", a menudo se los denomina estatinas. Desde que se aprobó la primera estatina, la lovastatina, para el tratamiento de la hiperlipidemia en 1987, ahora hay cinco estatinas disponibles para uso clínico. Actualmente se cree que el mecanismo del efecto hipolipemiante de las estatinas se debe a su capacidad para inhibir la enzima limitante de la velocidad HMG-CoA reductasa en la etapa inicial de la síntesis de colesterol intracelular, lo que resulta en una disminución del colesterol libre intracelular y una regulación positiva por retroalimentación. de la expresión de los receptores de LDL de la superficie celular, aumentando así el número y la actividad de los receptores de LDL celulares, acelerando la eliminación de partículas residuales de VLDL (o IDL) y LDL en la sangre circulante.
A. Lovastatin (Lovastatin): Los nombres comerciales incluyen Mejiangzhi, Luohuaning, Lote y Luozhite. Además, el ingrediente principal de Xuezhikang también es lovastatina. La dosis habitual es de 10 a 80 mg/día, tomada todas las noches. Para pacientes con hiperlipoproteinemia tipo II, 20 mg/día de lovastatina reduce el CT, el C-LDL y los TG en 17 y 2410, respectivamente, y aumenta el C-HDL en 6,6; 40 mg/día de lovastatina reduce el CT, el C-LDL y los TG; en 22, 30 y 14 respectivamente, y el HDL-C7,2 aumentó; lovastatina 80 mg/d redujo el CT, el LDL-C y los TG en 29, 40 y 19 respectivamente, y aumentó el HDL-C9,5. El Estudio de Prevención de la Aterosclerosis Coronaria de la Fuerza Aérea/Texas (AFCAPS/TexCAPS) demostró que en individuos sanos mayores de 65 años con concentraciones normales de lípidos, lovastatina de 20 a 40 mg/d (5,2 años de tratamiento) redujo el riesgo de eventos coronarios mayores. El riesgo de infarto de miocardio (mortal o no mortal) se reduce en un 40%. Los efectos secundarios de este medicamento son poco frecuentes, como dolor abdominal ocasional, diarrea, estreñimiento, calambres musculares, fatiga, sarpullido y visión borrosa. Puede haber función hepática anormal y CK elevada. Ocasionalmente, pueden ocurrir manifestaciones clínicas de miopatía acompañadas de una elevación significativa de CK (más de 10 veces el límite superior normal).
B. Simvastatina (Simvastatina): Los nombres comerciales son Shujiangzhi, Lisuda, Jingbishuxin, Zezhihao y Suzhi. 5~80 mg; tomar una vez cada noche. La simvastatina se ha utilizado clínicamente durante más de 10 años desde su introducción en 1988. Muchos estudios y observaciones clínicas han confirmado que el fármaco tiene un buen perfil de seguridad en el uso a largo plazo. El tratamiento con simvastatina puede reducir el CT en un promedio de 28 a 30 %; el C-LDL en un promedio de 36 a 39 %; los TG en un promedio de 11 a 16 % y el C-HDL en un promedio de 10 a 14 %.
En el estudio nórdico de supervivencia con simvastatina (4S), 63 pacientes tomaron 20 mg/día de simvastatina y 37 tomaron 40 mg/día. Se confirma que la simvastatina tiene un buen efecto hipolipemiante, reduciendo el CT y el LDL-C en 28 y 38 respectivamente, y puede reducir significativamente el riesgo de muerte total y muerte por enfermedad coronaria. Los resultados del Estudio de Protección Cardíaca (HPS) mostraron que el tratamiento con 40 mg/día de simvastatina redujo el C-LDL en un promedio del 37%, redujo los eventos de enfermedad coronaria en un 24%, redujo el riesgo de accidente cerebrovascular en un 27% y redujo el total. mortalidad en un 12%. La población de prueba son aquellas con alto riesgo de enfermedad coronaria o cardiovascular, y el colesterol total (CT) en plasma es de 3,5 mmol/L; HPS descubrió que, independientemente del nivel de LDL-C basal del sujeto, incluso si el LDL-C basal del sujeto era inferior a 2,6 mmol/L, mediante el tratamiento con simvastatina, el LDL-C podía reducirse en 1 mmol/L. Por tanto, la importante contribución del HPS es ampliar el grupo de personas que necesitan un tratamiento hipolipemiante activo: todas aquellas personas con alto riesgo de enfermedad coronaria y cardiovascular deben recibir un tratamiento hipolipemiante activo.
Los efectos secundarios raros de la simvastatina incluyen estreñimiento, dolor abdominal, indigestión, hinchazón y náuseas. El daño hepático causado por simvastatina es poco común y se manifiesta principalmente como elevaciones leves de las aminotransferasas séricas. Aproximadamente 5 pacientes que reciben simvastatina pueden experimentar un aumento leve y transitorio de la creatinfosfoquinasa (más de 3 veces el valor de referencia normal), que generalmente no tiene importancia clínica. Un número muy pequeño de pacientes que toman inhibidores de la HMG-CoA reductasa puede desarrollar miositis, con o sin aumento de las concentraciones séricas de CK, pero esta miositis suele ser autolimitada.
C. Pravastatina: El nombre comercial es Pravastatina, disponible en Mayberry Town. 10~80 mg/d, tomar una vez cada noche. Un estudio multinacional de pravastatina observó el efecto hipolipemiante de 1.062 pacientes con hipercolesterolemia, y demostró que 13 semanas de tratamiento con pravastatina (20 mg/día) podrían reducir el CT, el LDL-C y los TG en 19, 26 y 12, respectivamente. El estudio de prevención coronaria del oeste de Escocia (WO-SCOPS), el ensayo de colesterol y eventos recurrentes coronarios (CARE) y la intervención a largo plazo con pravastatina en la enfermedad cardíaca isquémica (LIPID) confirmaron que 40 mg/día de pravastatina puede reducir el CT 18. a 20, el C-LDL disminuyó de 25 a 28, el C-HDL aumentó de 5 y los TG disminuyeron de 11 a 14. Al mismo tiempo, reduce significativamente las tasas de mortalidad y discapacidad por enfermedad coronaria.
Las principales reacciones adversas son principalmente el aumento de las transaminasas hepáticas y están relacionadas con la dosis del fármaco. Sin embargo, no se han reportado daños hepáticos a largo plazo causados por este fármaco. Quienes toman pravastatina deben controlar las transaminasas. Úselo con precaución cuando las transaminasas excedan 3 veces el límite superior normal. Los pacientes pueden desarrollar miopatía o incluso debilidad, lo que resulta en la incapacidad para mantenerse en pie; la CK puede estar significativamente elevada, 10 veces más que el límite superior normal. Rara vez se han informado rabdomiolisis y miopatía inmune.
D. Fluvastatina: también conocida como Laxco; 20-80 mg, tomar una vez cada noche. La administración diaria de 20 a 40 mg de fluvastatina a pacientes con hipercolesterolemia primaria puede reducir el LDL-C19~3l, reducir el TC15~21, reducir los TG1~12 y aumentar el HDL-C2~10. Aumentar la dosis de fluvastatina a 40 a 80 mg/día puede reducir aún más el C-LDL en más del 6%. El estudio LIPS es el primer ensayo clínico que inicia una terapia hipolipemiante inmediatamente después de la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. Este estudio confirmó que la aplicación del tratamiento con fluvastatina (40 mg, dos veces al día) puede reducir el número absoluto de eventos cardíacos en pacientes con enfermedad coronaria después de una ICP en 5,3 y la reducción relativa en 22 durante el período de seguimiento de 4 años. .
Los efectos secundarios causados por la fluvastatina suelen ser leves y de corta duración, incluyendo dolor de cabeza (8,9), indigestión (7,9), diarrea (4,9), dolor abdominal (4,9), náuseas (3,2) e insomnio ( 2.7). La fluvastatina se suspendió debido a efectos secundarios en 3,5 ensayos clínicos. Aunque rara vez se informan efectos secundarios graves de fluvastatina, todavía hay informes de mialgia (miositis) causada por fluvastatina. Entre los pacientes que tomaban fluvastatina, el 0,3% de los pacientes desarrolló una elevación asintomática de la creatinfosfoquinasa (10 veces mayor que el límite superior normal). El medicamento debe suspenderse rápidamente.
E. Atorvastatina: también conocida como Lipitor y Ale. 2,5~20 mg, tomar una vez cada noche. En dosis habituales (10 a 80 mg/día), la atorvastatina puede reducir el C-LDL entre 40 y 60, los TG entre 23 y 45 y el C-HDL entre 5 y 9. Los cambios en la ApoB son paralelos a los del C-LDL. No tiene ningún efecto evidente sobre la Lp(a). Para la hipertrigliceridemia primaria, la atorvastatina sola también puede lograr una eficacia significativa. El ensayo AVERT comparó la eficacia de atorvastatina (80 mg/d) y PTCA en el tratamiento de la angina estable. Se encontró que 21 (37) pacientes en el grupo PTCA tuvieron eventos isquémicos, mientras que solo 13 (22) pacientes en el grupo de atorvastatina. El grupo de tratamiento tuvo este evento; y el primer evento isquémico ocurrió más tarde en el último que en el primero. Este resultado confirma que la terapia hipolipemiante activa es al menos tan eficaz como la ACTP para prevenir eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronaria. El estudio MIRACL (Reducción de eventos isquémicos miocárdicos con terapia hipolipemiante agresiva) es el primer ensayo clínico a gran escala de estatinas en el tratamiento de síndromes coronarios agudos. Los sujetos fueron 3.086 pacientes hospitalizados con angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. Los pacientes se dividieron aleatoriamente en un grupo de tratamiento con atorvastatina (80 mg/día) y un grupo de placebo dentro de las 96 horas posteriores a la hospitalización. El criterio de valoración principal combinado del estudio fue muerte, infarto de miocardio no mortal, reanimación cardiopulmonar o recurrencia de angina con evidencia de hospitalización. El período medio de observación es de 16 semanas. Resultados del estudio: la terapia hipolipemiante activa con atorvastatina puede reducir el riesgo del criterio de valoración principal16. El ensayo angloescandinavo de resultados cardíacos (ASCOT) evaluó los beneficios de la atorvastatina (10 mg/día) en pacientes hipertensos con niveles de colesterol normales o ligeramente elevados. El criterio de valoración principal es la incidencia combinada de enfermedad coronaria mortal e infarto de miocardio no mortal, y los criterios de valoración secundarios incluyen la incidencia de accidente cerebrovascular. Los resultados de una observación de seguimiento promedio de 3,3 años mostraron que el riesgo del criterio de valoración combinado de enfermedad coronaria fatal e infarto de miocardio no fatal se redujo en 36 en el grupo de tratamiento con atorvastatina, y el riesgo de muerte y no fatal. los accidentes cerebrovasculares se redujeron en 27.
Avastatina es bien tolerada y la aparición de reacciones adversas no está significativamente relacionada con la dosis del fármaco. Aproximadamente 0,7 pacientes que tomaron el fármaco experimentaron una elevación persistente de las transaminasas superior a 3 veces el nivel normal, principalmente dentro de las 16 semanas posteriores al tratamiento, y ocasionalmente se produjo miopatía.
F. Comparación de la eficacia hipolipemiante de varias estatinas: actualmente hay 5 preparaciones de estatinas hipolipemiantes disponibles para selección clínica en China, sus respectivos efectos hipolipemiantes y prevención y tratamiento de las enfermedades coronarias. Enfermedad cardíaca Puede haber diferencias, pero dentro de un cierto rango de dosis, las cinco estatinas son comparables en su efectividad para reducir el colesterol total, el LDL-C y los triacilgliceroles y aumentar el HDL-C (Tabla 6). Al mismo tiempo, también se descubrió que, aunque el efecto de las estatinas en la reducción del colesterol total y del LDL-C está relacionado con la dosis del fármaco, no está relacionado linealmente. Cuando se duplicó la dosis de una estatina, su reducción del colesterol total aumentó sólo en 5 y la reducción del LDL-C en 7.
⑤Otros fármacos hipolipemiantes:
A. Probucol: también conocido como probucol. La dosis habitual es de 0,5 g, 3 veces/día. Una vez que este producto se absorbe en el cuerpo, puede penetrar en el núcleo de las partículas de LDL, lo que posiblemente cambie la estructura de las LDL, facilitando su eliminación a través de vías no receptoras. Además, el fármaco también puede aumentar la actividad de los receptores de LDL en las células del hígado e inhibir la absorción de colesterol en el intestino delgado. Se ha observado que el probucol (probucol) también es un poderoso antioxidante. Puede reducir el CT plasmático de 20 a 25, el LDL-C de 5 a 15 y el HDLC también se reduce significativamente (hasta 25). Principalmente adaptado a la hipercolesterolemia, especialmente a la hipercolesterolemia familiar homocigótica. Durante el período de medicación, se observó que los xantomas cutáneos y del tendón de Aquiles del paciente disminuyeron. Los efectos secundarios comunes del probucol (probucol) incluyen náuseas, diarrea, indigestión, etc. También puede causar eosinofilia y aumentar la concentración plasmática de ácido úrico. El efecto secundario más grave es la prolongación del intervalo QT. Está contraindicado en pacientes con arritmias ventriculares o prolongación del intervalo QT.
B. Preparaciones de aceite de pescado: las preparaciones de aceite de pescado utilizadas clínicamente en China incluyen las preparaciones de Doxokang, Mailuokang y Yuxengang. La dosis es de 1,8 g, 3 veces al día. Contiene principalmente ácido eicosapentenoico (EPA) y ácido docosopenteno (DHA). Su mecanismo de reducción de los lípidos en sangre no está muy claro, pero puede estar relacionado con la inhibición de la síntesis de VLDL en el hígado. Las preparaciones de aceite de pescado sólo reducen ligeramente los TG y aumentan ligeramente el HDL-C, pero no tienen ningún efecto sobre el TC y el LDL-C. Se utiliza principalmente para la hipertrigliceridemia. Los efectos secundarios comunes son náuseas causadas por el olor a pescado, que generalmente es difícil insistir en tomar durante mucho tiempo. Después de tomar el medicamento, aproximadamente de 2 a 3 pacientes desarrollarán síntomas gastrointestinales como náuseas, indigestión, distensión abdominal y estreñimiento. En algunos casos, se producirán transaminasas leves o creatina quinasa elevadas y rara vez se informa que causen miopatía.
(2) Aplicación clínica de los fármacos hipolipemiantes: en la práctica clínica, actualmente los fármacos se seleccionan principalmente en función del fenotipo de hiperlipidemia del paciente. Por comodidad se puede dividir en tres situaciones:
① Hipercolesterolemia simple: se refiere a que los niveles de colesterol plasmático son superiores a lo normal, pero los triacilgliceroles plasmáticos son normales. En este caso se pueden utilizar quelantes de ácidos biliares, estatinas, probucol, elastasa y niacina, entre las que las estatinas son la mejor opción.
② Hipertrigliceridemia simple: La hipertrigliceridemia leve a moderada a menudo puede reducir los niveles plasmáticos de triacilgliceroles a la normalidad mediante un tratamiento dietético, sin necesidad de tratamiento farmacológico. Para la hipertrigliceridemia moderada o superior, se pueden utilizar preparaciones de aceite de pescado y fármacos hipolipemiantes con fibratos.
③Hiperlipidemia mixta: se refiere tanto a niveles elevados de colesterol plasmático como a niveles elevados de triacilgliceroles plasmáticos. Esta condición también se puede dividir en dos subtipos: principalmente colesterol elevado o principalmente triacilgliceroles elevados. Si el problema principal es el colesterol elevado, las estatinas son la primera opción; si el problema principal es el nivel elevado de triacilglicerol, se pueden probar primero los fibratos. Los preparados de niacina también son adecuados para este tipo de dislipidemia.
④ Medicación combinada: para pacientes con hiperlipidemia grave, puede resultar difícil lograr el efecto hipolipemiante deseado con un solo fármaco hipolipemiante. En este caso, se puede considerar la medicación combinada. En pocas palabras, siempre que no sean el mismo tipo de fármacos hipolipemiantes se puede plantear el uso combinado. Los fármacos combinados comúnmente utilizados en la práctica clínica son:
A. Para la hipercolesterolemia grave, si el efecto hipolipemiante de un solo fármaco no es satisfactorio, se pueden utilizar estatinas quelatos de ácidos biliares, niacina o fibratos. .
B. Para pacientes con hipertrigliceridemia grave, se puede utilizar aceite de pescado fibrato.
⑤ Precauciones con la medicación: Para pacientes específicos, se deben seleccionar fármacos hipolipemiantes adecuados en función del tipo de dislipidemia y el riesgo de enfermedad coronaria. Actualmente no existe un estándar reconocido para determinar los fármacos hipolipemiantes adecuados. Desde la perspectiva de la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria, se cree generalmente que los fármacos hipolipemiantes adecuados deben tener las siguientes características: A. El efecto hipolipemiante, especialmente. el efecto reductor del colesterol es preciso; en 4 a 6 semanas, puede reducir el CT en más de 20 (LDL-C en 25) y tiene el efecto de reducir los TG y aumentar el HDL-C. Es bien tolerado; por pacientes, con reacciones adversas raras y sin toxicidad grave ni efectos secundarios C. Se ha demostrado que reduce significativamente las tasas de mortalidad y discapacidad cardiovascular sin aumentar la mortalidad no cardiovascular; Una gran cantidad de evidencia clínica existente muestra que para prevenir y tratar la enfermedad coronaria, las estatinas hipolipemiantes deberían ser la primera opción.
El tratamiento de la dislipidemia generalmente requiere una persistencia a largo plazo para obtener beneficios clínicos evidentes. Se debe realizar un seguimiento regular durante el período de medicación. El colesterol plasmático, los triacilgliceroles y el HDL-C deben volver a controlarse dentro de las 4 a 6 semanas posteriores al inicio del tratamiento farmacológico, y la medicación debe ajustarse de acuerdo con los cambios en los lípidos en sangre. Si los lípidos en sangre no se pueden reducir a lo normal, se debe aumentar la dosis del medicamento o también se puede considerar el uso de otros medicamentos hipolipemiantes. Si los lípidos en sangre han bajado a la normalidad o alcanzaron el valor objetivo después del tratamiento, continúe tomando el medicamento a la misma dosis, a menos que los lípidos en sangre hayan bajado a un nivel muy bajo, generalmente no reduzca la dosis del medicamento. Durante el uso continuo a largo plazo, se deben volver a controlar los lípidos en sangre cada 3 a 6 meses, así como las mediciones de la función hepática y renal y de la creatina quinasa.
(3) Directrices para el tratamiento hipolipemiante en la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria: un gran número de estudios existentes han confirmado que la terapia hipolipemiante desempeña un papel importante en la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria. cardiopatía.
Los niveles de lípidos en sangre y los valores objetivo necesarios para iniciar la terapia hipolipemiante para la prevención de la enfermedad coronaria no son exactamente los mismos en varios países. Algunos países recomiendan estratificar el tratamiento según la cantidad de factores de riesgo de enfermedad coronaria. Por ejemplo, el Panel de Tratamiento de Adultos (ATP) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol recomienda un nivel de lípidos para iniciar una terapia farmacológica hipolipemiante para personas con menos de 2 factores de riesgo de enfermedad coronaria y para personas con 2 o más factores de riesgo de enfermedad coronaria. . diferente (Tabla 7). En 1997, mi país publicó las "Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la dislipidemia", que proponían niveles de lípidos en sangre y niveles objetivo de prevención y tratamiento para el tratamiento hipolipemiante para la prevención de la enfermedad coronaria (Tabla 8). Europa también ha propuesto directrices para el tratamiento hipolipemiante en las directrices de prevención y tratamiento de las enfermedades coronarias.
① El tercer estándar formulado por el Grupo de Tratamiento de Adultos del Programa Americano de Educación sobre el Colesterol (ATPⅢ): este estándar (Tabla 7) ha sido utilizado como referencia y adoptado por muchos países del mundo para pacientes con corazón coronario. enfermedad, si el LDL-Cgt en plasma es de 3,4 mmol/l (TCgt; 5,2 mmol/l), se debe realizar un tratamiento hipolipemiante.
②Recomendaciones de China para la prevención y el tratamiento de la dislipidemia: los expertos en enfermedades cardiovasculares de nuestro país se han referido al programa ATP II en los Estados Unidos y otros países y regiones asiáticos, y combinado con la situación real de China, han formulado una Estrategia adecuada para el personal médico y sanitario de nuestro país. Directrices unificadas sobre la necesidad de prevención y tratamiento de la dislipemia (Tabla 8). Además, en las recomendaciones de mi país para la prevención y el tratamiento de la dislipidemia, se ha establecido un nivel objetivo de prevención y tratamiento de reducir los triacilgliceroles plasmáticos a 1,70 mmol/L (150 mg/dl).
③Las recomendaciones para la intervención de lípidos en sangre en las pautas de prevención de la enfermedad coronaria formuladas por la Sociedad Europea de Cardiología: Para pacientes con enfermedad coronaria u otras enfermedades ateroscleróticas, la CT plasmática debe reducirse a 5,0 mmol/L ( 190 mg/dl) para reducir el LDL-C plasmático por debajo de 3,0 mmol/l (115 mg/dl). Aunque HDL-Clt; 1,0 mmol/L (40 mg/dl) y TGgt; 2,0 mmol/L (180 mg/dl) se consideran marcadores de mayor riesgo de enfermedad coronaria, los objetivos de tratamiento para HDL-C y TG aún no se han definido. valor establecido.
(4) Terapia hipolipemiante no farmacológica:
① Dietoterapia: la dietoterapia es la base de varios tratamientos para la hiperlipidemia, especialmente en pacientes con hiperlipidemia primaria. la primera opción. Incluso cuando se realiza una terapia hipolipemiante inducida por fármacos, se debe realizar una terapia dietética al mismo tiempo. Además de reducir el colesterol sérico de 2 a 8 y facilitar el buen funcionamiento de los reguladores de lípidos en sangre, el tratamiento dietético también tiene muchos efectos, como mejorar la tolerancia a la glucosa, restaurar la función de los islotes pancreáticos y reducir el peso de las personas obesas.
A. Principio de tratamiento dietético: Una dieta razonable debe basarse en el principio de mantener una buena salud y mantener un peso constante.
B. Estándares y objetivos de la dietoterapia: El nivel de LDL-C sérico necesario para la dietoterapia y el objetivo de reducción de LDL-C a alcanzar también se clasifican según exista o no CHO (Tabla 9). .
C. Plan de terapia dietética: El plan de tratamiento dietético para la hipercolesterolemia propuesto por el Programa Americano de Educación sobre el Colesterol (ATP III) puede utilizarse como referencia para el tratamiento clínico de la hipercolesterolemia en mi país. Los cambios terapéuticos en el estilo de vida (TLC) en ATP III tienen las siguientes características: a. Menor ingesta de ácidos grasos saturados (lt; 7% de las calorías totales) y de colesterol (lt; 200 mg/d); b. / Esterol (2 g/d) y aumentar la fibra viscosa (soluble) (10-25 g/d). Reducir el peso.
②Terapia de purificación de plasma: la terapia de purificación de plasma para la hiperlipidemia también se llama separación de plasma, lo que significa eliminar el plasma que contiene altas concentraciones de lipoproteínas. También se llama purificación de plasma o intercambio de plasma. En los últimos años se ha desarrollado el método de eliminación de LDL. Sus ventajas son la alta especificidad, pocos efectos secundarios y la ausencia de necesidad de reponer plasma. Sin embargo, debe realizarse cada 7 a 14 días y requiere un tratamiento de por vida.
La eliminación de LDL se ha convertido en uno de los tratamientos más eficaces para pacientes con hipercolesterolemia refractaria, pudiendo reducir los niveles de colesterol plasmático hasta niveles que no se pueden alcanzar con fármacos.
Indicaciones para la terapia de eliminación de LDL:
A. Después de una dieta máxima y un tratamiento farmacológico, el LDL-Cgt plasmático de pacientes con enfermedad coronaria es de 4,92 mmol/l (190 mg/dl).
B. Hombres mayores de 30 años y mujeres mayores de 40 años sin enfermedad coronaria, tras dieta y tratamiento farmacológico, LDL-Cgt plasmático 6,48 mmol/L (250 mg/dl), y en Primera-; familiares de grado con enfermedad coronaria prematura y aquellos con uno o más factores de riesgo de enfermedad coronaria, incluida la lipoproteína plasmática (a) gt 40 mg/dl;
C. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica, incluso si no tienen enfermedad coronaria, tienen niveles elevados de fibrina plasmática.
D. Además, para pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica que tienen mala respuesta al tratamiento con fármacos hipolipemiantes y cuyos niveles de colesterol plasmático son muy elevados, se pueden considerar como indicaciones para este método.
Debido a que esta terapia es muy costosa y necesita ser repetida, no es adecuada para su aplicación clínica.
③Terapia génica: Trata enfermedades hereditarias a nivel genético mediante el uso de ADN recombinante específico. Hay muchos métodos, por ejemplo, se pueden introducir genes normales en células diana y expresarse para tratar anomalías causadas por genes endógenos o se puede usar recombinación homóloga para reemplazar genes o secuencias mutadas con genes normales exógenos o un gen con una función especial; se puede agregar a una célula diana específica para combatir el estado patológico causado por el gen anormal; la tecnología de ácido nucleico antisentido también se puede usar para reducir la expresión de genes mutados. La terapia génica aún no está madura y necesita más investigación y desarrollo en profundidad.