Plantilla 1 del poder para copia de expedientes médicos
_________ Hospital:
Yo _________ (número de cédula_________) el _________año____ mes ¿Fecha de _______? Fui hospitalizado en su hospital el ____ mes _____ de ____ año. Ahora necesito copiar registros médicos y manejar asuntos relacionados debido a _______. No puedo ir a su hospital para manejar el asunto directamente debido a _______. encomendar _____________ (Número de cédula de identidad: ________) es el único responsable de manejar este asunto. Si existe alguna falsedad, asumiré la responsabilidad legal correspondiente. Se autoriza la comisión.
Firma del paciente: (huella digital)_________
Firma del administrador (huella digital)_________
Fecha: ___año__mes__día
Plantilla 2 de carta de autorización para copiar registros médicos
Director: _________
Número de tarjeta de identificación: _________
Asignado: _________
Número de tarjeta de identificación: _________
Autoridad para los asuntos encomendados: Agente copiador de (____mes_____día, _______año a ____mes_____día, _______año) en _ Registros médicos de hospitalización en el departamento ________.
Fines de copia: _________ 1. Identificación de incapacidad 2. Reembolso de seguro médico 3. Retratamiento 4. Fines judiciales 5. Otros: _________
El período limitado de esta autorización es: Desde la fecha de la firma al ____mes_____día del ______año.
La autorización firmada por el cliente es verdadera y válida. Si hay alguna mentira, asumo todas las responsabilidades legales.
Firma del mandante: (firma y huella digital)_______
Firma del fiduciario: (firma y huella digital)_________
Fecha: ___año__mes__ Fecha
Plantilla de poder para copia de registros médicos 3
Nombre del cliente: _________
Número de cédula de identidad: _________
Nombre del fiduciario: _________
Número de cédula de identidad: _________
Motivo y asuntos de la encomienda: Estoy ocupado con el trabajo y no puedo ir personalmente al hospital _________ para manejar (copiar) los procedimientos de información del expediente médico, por lo que encomendar a _________ (Sr./Sra.) es el agente para copiar (número de hospital: _____________) registros médicos de hospitalización desde ____mes_____, _______año, hasta ____mes_____día, _______año. Utilizado para: identificación de incapacidad, reembolso de seguro médico, tratamiento médico, fines judiciales, otros: _________.
Reconozco todos los documentos relevantes firmados por el fiduciario dentro de la autoridad confiada y asumo voluntariamente todas las responsabilidades legales.
Periodo de encomienda: desde la fecha de la firma hasta la finalización de las materias anteriores.
Firma del mandante: _________
Firma del síndico: _________
Fecha: ___año__mes__día
Copia de expediente médico Plantilla de poder notarial 4
Director (el propio paciente): _______
Asignado: _________
Estoy el ____ mes del _______ año Hospitalizado por enfermedad el ____. Encomiendo solemnemente a _________ como mi agente para copiar mis registros médicos de hospitalización y firmar en mi nombre. La firma de la persona autorizada se considerará como mi firma.
Las consecuencias que surjan después de que el cliente firme el consentimiento serán asumidas por el propio paciente.
Firma del paciente: _____________ (huella digital)
Firma del administrador: _____________ (huella digital)
Fecha: ___año__mes__día