El tratamiento oftalmológico puede reembolsarse dentro del alcance del seguro médico. La oftalmología está dentro del alcance del reembolso del seguro médico. Los exámenes oculares, los tratamientos y las recetas están todos dentro del alcance del reembolso del seguro médico. reembolsará de acuerdo con una cierta proporción de acuerdo con las regulaciones del seguro médico, pero si realiza OCT, midriasis, optometría, audición, espesor corneal, el seguro médico ambulatorio no puede reembolsar.
Las cirugías oftálmicas como cataratas, glaucoma, enfermedades del fondo de ojo, pterigión, prótesis de cuencas oculares, etc. son todas reembolsables. Los diferentes tipos de cirugías son elegibles para diferentes coberturas de seguro. El costo de la cirugía de cataratas está dentro del alcance del seguro médico y puede ser reembolsado por un seguro médico o un seguro médico comercial. Cirugía de miopía, cirugía de estrabismo, cirugía plástica orbitaria, etc. No entra dentro del alcance del tratamiento y no será reembolsado por el seguro médico ni por el seguro médico comercial. Debido a que la cirugía de miopía es principalmente cirugía refractiva corneal, incluido el láser excimer y el láser de femtosegundo, es un tratamiento cosmético para pacientes con miopía y no está cubierta por el seguro médico básico.
El alcance del reembolso del seguro médico se refiere a garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados y estandarizar la gestión de la medicación, el diagnóstico y el tratamiento del seguro médico básico. El seguro médico básico estipula el alcance del reembolso de los catálogos de medicamentos, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos.
1. Alcance del reembolso de la tarjeta de seguro médico:
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico:
Los medicamentos incluidos en el alcance del pago del seguro médico básico se dividen en Categorías. Clase A y B.
(1) Los medicamentos de clase A se refieren a medicamentos que están básicamente unificados en mi país y pueden satisfacer las necesidades básicas del tratamiento clínico. El costo de dichos medicamentos está incluido en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico y se paga de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
(2) El Catálogo de medicamentos de la Clase B será ajustado por cada provincia, región autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central según sus propias condiciones. Antes de que dichos medicamentos se incluyan en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, los empleados deberán pagar una determinada proporción y se les pagará de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
(3) Los siguientes medicamentos no están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico:
A. Medicamentos que tienen principalmente un efecto nutritivo.
B; Algunos animales que pueden usarse como medicina y órganos de animales, frutas secas (agua);
C. Diversas preparaciones de vino elaboradas a partir de materiales medicinales chinos y preparaciones de frutas y preparaciones efervescentes orales; medicamentos diversos;
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e. productos sanguíneos y productos proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios y rescate);
f. el fondo de seguro médico básico estipulado por el departamento administrativo del seguro social.
2. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:
(1) Diagnóstico clínico y el tratamiento debe ser seguro y eficaz, y el costo debe ser apropiado;
(2) El departamento de precios ha formulado estándares de cobro;
(3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados proporcionados por instituciones médicas designadas para personas aseguradas.
El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el seguro médico básico paga parte de los gastos se determina de acuerdo con el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico prescritos por el Estado. Los gastos de diagnóstico y tratamiento incluidos en la lista de pagos del seguro médico básico serán pagados primero por el asegurado según la proporción prescrita y luego de acuerdo con las normas del seguro médico básico. Si pertenece al seguro médico básico de los empleados y está incluido en el catálogo de conceptos de diagnóstico y tratamiento no pagaderos, el fondo del seguro médico básico de los empleados no pagará.
3. Reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos
El alcance del reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos bajo el seguro médico básico incluye aquellos proporcionados por instituciones médicas designadas y necesarios para que los asegurados reciban el diagnóstico. , tratamiento y atención Las instalaciones del servicio de vivienda incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados o tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia).
El fondo de seguro médico básico no cubre los servicios de vivienda ni las instalaciones de servicios, que incluyen principalmente:
(1) Gastos de transporte para pacientes ambulatorios y de emergencia (traslados);
( 2) Tarifa de aire acondicionado, tarifa de TV, tarifa de teléfono, tarifa de incubadora de bebés, tarifa de incubadora de alimentos;
(3) Tarifa de acompañamiento, tarifa de enfermería, tarifa de lavado, tarifa de decocción para pacientes ambulatorios;
(4) Comidas;
(5) Gastos de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vida.
Espero que el contenido anterior pueda ayudarte. En caso de duda, consulte a un abogado profesional.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Artículo 30
Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben ser pagados por el trabajo -fondo de seguro de lesiones relacionadas;
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(2) Debe ser asumido por un tercero
(3) Debe ser asumido por la salud pública
;(4) Viajar al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.