Estándares Básicos para la Redacción de Registros Médicos (Ensayo)
Capítulo 1 Requisitos Básicos
Artículo 1 Los registros médicos se refieren a los escritos y La suma de símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos, incluidos registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar la actividad médica. Comportamiento.
Artículo 3: Los registros médicos deben ser objetivos, veraces, exactos, oportunos y completos.
Artículo 4: Se debe usar tinta azul-negra y tinta de carbón al escribir registros médicos de pacientes hospitalizados. Se pueden usar bolígrafos de agua y aceite azules o negros para registros médicos y materiales de pacientes ambulatorios (de emergencia). copiado.
Artículo 5: Los registros médicos deben redactarse en chino y terminología médica. Las abreviaturas y síntomas extranjeros comunes, signos, nombres de enfermedades, etc. que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.
Artículo 6: Los registros médicos deben redactarse de forma prolija, con letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta. Cuando se produce un error tipográfico durante la escritura, se deben utilizar líneas dobles para marcar el error tipográfico y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original.
Artículo 7: Las historias clínicas deberán redactarse conforme al contenido prescrito y firmadas por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico que ejerce legalmente en esta institución médica.
El personal médico que recibe capacitación adicional debe ser identificado por la institución médica que recibe la capacitación adicional en función de sus calificaciones reales para el trabajo profesional y luego redactar registros médicos.
Artículo 8: El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos redactados por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones, se debe indicar la fecha de la modificación, se debe anotar la firma de la persona que realiza la modificación y el registro original debe mantenerse claro y legible.
Artículo 9: Si el registro médico no se redacta a tiempo debido al rescate de un paciente de emergencia, el personal médico correspondiente deberá elaborar el registro real dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate y hacer una anotación.
Artículo 10: Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con las normas pertinentes (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.), el propio paciente debe firmar un formulario de consentimiento. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos, si no los hubiere; para rescatar al paciente, firmará el representante legal. O si los familiares cercanos o personas relacionadas no pueden firmar a tiempo, podrá firmar el responsable de la institución médica o el responsable autorizado.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser notificados de la situación relevante y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o si los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento.
Capítulo 2 Requisitos y contenido de los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia)
Artículo 11 El contenido de los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia) incluye la primera página de la historia clínica ambulatoria (portada de manual de clínica ambulatoria), registros de registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, etc.
Artículo 12 La página de inicio de los registros médicos ambulatorios (de emergencia) incluirá el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.
El contenido de la portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc.
Artículo 13: Los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.
El contenido escrito de la historia clínica inicial debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, y firma del médico, etc.
El contenido escrito de la historia clínica de seguimiento debe incluir el momento de la consulta, departamento, motivo principal, historial médico, resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, diagnóstico, opiniones de tratamiento y firma del médico, etc.
El tiempo de tratamiento escrito en la historia clínica de urgencias debe ser específico al minuto.
Artículo 14: Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) deberán ser completados por el médico tratante en el momento oportuno cuando el paciente sea atendido.
Artículo 15: En el rescate de pacientes críticos se deberán redactar registros de rescate.
Para los pacientes ingresados en la sala de observación de emergencia, se deben escribir registros de observación durante su estadía.