Solicitando algunos registros médicos ginecológicos y pediátricos de Zhang Ping

Registros médicos ginecológicos 1. Los requisitos para redactar registros médicos ginecológicos se refieren a los requisitos para registros médicos generales, y se deben tener en cuenta los siguientes elementos: (1) Historia médica e historia pasada, preguntando sobre la aparición y desarrollo de los síntomas principales, examen de inicio y todo el proceso. proceso de cambios de tratamiento. 1. Si la queja principal es sangrado vaginal o menstruación anormal, se debe registrar en detalle la edad de la menarquia, los ciclos menstruales anteriores, la cantidad y duración del sangrado, la presencia o ausencia de coágulos de sangre, el grado de dismenorrea, el tiempo de aparición y los cambios; último período menstrual, si hay algún síntoma sistémico, hemorragias nasales, púrpura cutánea, etc. 2. Para quienes se quejan de aumento de leucorrea, se debe prestar atención al momento de aparición, la naturaleza, la cantidad, el color y el olor de la leucorrea, si hay síntomas que la acompañan (como picazón vulvar, dolor abdominal bajo, síntomas urinarios, etc.), y la relación entre la cantidad de secreción de leucorrea y la relación entre la menstruación y el embarazo. 3. Si la queja principal es una masa abdominal, se debe prestar atención al momento de aparición, sitio primario, tamaño, tasa de crecimiento, movilidad, dureza y sensibilidad, cambios menstruales, dolor abdominal crónico o agudo, compresión de la vejiga, el recto o el pecho. síntomas, y debe estar relacionado con el embarazo, diferenciar entre ascitis y retención urinaria. 4. Para quienes se quejan de dolor abdominal, pregunte sobre el momento, la naturaleza, el grado, la frecuencia, los desencadenantes de los ataques u otros síntomas (como amenorrea, reacción temprana al embarazo, etc.), el lugar de aparición del dolor abdominal, si si hay alguna transferencia y los síntomas que la acompañan (como fiebre, vómitos, síncope, micción frecuente, diarrea, etc.), estado del tratamiento y si hay antecedentes de ataques o cirugías en el pasado. 5. Los pacientes que aún no se han recuperado de otras lesiones especializadas deben describir brevemente su historial actual en otro párrafo de su historial médico. Antecedentes de tuberculosis, apendicitis, bocio, enfermedades gastrointestinales, cardíacas, renales y hematológicas y exposición a sustancias nocivas. Si ha tenido una cirugía, debe conocer el nombre, la función y la reacción a los medicamentos anestésicos. Historia personal1. Historia menstrual: edad de la menarquia, duración y ciclo, volumen menstrual, presencia de coágulos sanguíneos e historia de dismenorrea. Fecha del último período menstrual y período menstrual anterior. 2. Historia matrimonial, edad al contraer matrimonio o volver a casarse y estado de salud del marido. Infertilidad, debes entender la vida sexual. 3. Historial de embarazos, edad del primer embarazo, número de embarazos (incluidos partos a término, partos prematuros, abortos espontáneos, abortos artificiales, número de hijos existentes), si existen anomalías como infección, distocia, sangrado masivo, etc. en cada embarazo. En el último mes de embarazo, ¿ha utilizado medidas, métodos y efectos anticonceptivos y existen efectos secundarios o complicaciones? Antecedentes familiares de enfermedades hereditarias o infecciosas, como malformaciones, hemofilia, albinismo, hipertensión, diabetes, cáncer, tuberculosis, etc. (2) Examen físico 1. Según el orden del examen físico, se presta especial atención a la nutrición, el crecimiento, la distribución y densidad del cabello, si la glándula tiroides está agrandada, si las glándulas mamarias están bien desarrolladas y si hay algún bulto. 2. Examen ginecológico de rutina, incluido el examen de la parte inferior del abdomen, la vulva y la mirada furtiva, acupuntura Shuanghe, diagnóstico triple o tacto rectal. (3)Exámenes y otros exámenes1. Exámenes de rutina de sangre, orina, heces y otros exámenes relacionados. 2. Se debe comprobar la presencia de tricomonas, hongos y limpieza vaginal antes de retirar a la paciente o antes de la cirugía. 3. Examen de citología cervical de rutina para mujeres casadas mayores de 30 años. 4. Electrocardiograma, ecografía, rayos X, tomografía computarizada, etc. Las inspecciones deben realizarse según sea necesario. 2. Registros médicos ginecológicos, tomando como ejemplo los registros de admisión: Lu Zhixiang, mujer, 40 años, casada, del condado de Xiaoshan, Zhejiang. De nacionalidad Han, trabajador de la fábrica de interruptores Dongfang de Shanghai, actualmente vive en el número 2, carril 100, Fengyang Road, esta ciudad. La masa abdominal fue descubierta hace 1 año y ha aumentado significativamente en los últimos 3 meses. Ingresó en el hospital para recibir tratamiento el 7 de noviembre de 1991. Lo declaré y grabé el mismo día. El 20 de octubre de 1991 ingresé en el Hospital XX debido a fiebre, resfriado estomacal y dolor en la parte baja del abdomen. En el examen, mi útero estaba agrandado como un puño. En ese momento me dieron tratamiento antiinfeccioso. Durante los últimos tres meses, mi conciencia ha aumentado significativamente, mis manos y pies se han hinchado y mis piernas se han hinchado. En los últimos 2 meses, oriné con frecuencia y nicturia de 4 a 5 veces. El color era claro y no tuve dificultad para orinar. Entonces, fui a la Clínica de Medicina Interna del Hospital Central del Distrito de Huangpu el 12 de septiembre. Después de tomar el medicamento, la hinchazón de las piernas disminuyó, pero la distensión abdominal permaneció. La situación general en el futuro sigue siendo buena. En los últimos tres meses, mi flujo menstrual ha aumentado, una vez cada 20 a 25 días, con una duración de 7 a 10 días, con color rojo brillante, coágulos de sangre y dismenorrea. Los pacientes suelen gozar de buena salud. Contrajo "sarampión" cuando tenía 3 años y no tuvo complicaciones; negó antecedentes de otras enfermedades infecciosas agudas o crónicas. Me vacunaron contra la viruela vacuna cuando era niño. En los últimos años se han producido con frecuencia edemas leves en todo el cuerpo, que pueden desaparecer después de tomar diuréticos. Llevo varios años sufriendo problemas estomacales y a menudo me siento agrio y cálido. No se encontraron antecedentes de alergia a medicamentos. Nacido en el condado de Xiaoshan, provincia de Zhejiang, ha estado en Shanghai desde que era niño. Nunca he estado en otros lugares y no tengo adicción al tabaco ni al alcohol.

Mi historial menstrual es de 18 (3 ~ 5/30) días sin dismenorrea. El último período menstrual fue el 10 de enero de 1991 y duró 5 días. El último período menstrual fue el 25 de septiembre de 1991. Se casó a los 20 años y su marido, de 48 años, murió de "cáncer gástrico" en septiembre de este año. Después del matrimonio, nacieron tres hijos a término y todos sobrevivieron. Aborté hace siete años y no he tenido ningún hijo desde entonces (no tomé ninguna medida anticonceptiva). El padre todavía está vivo. Mi madre murió de cáncer de cuello uterino hace 10 años. El hermano y la hermana 1 están todos vivos y no tienen antecedentes médicos especiales. Al examen físico se encontró temperatura corporal de 37,7°C, pulso de 90 latidos/min, respiración de 20 veces/min, presión arterial de 16/10,7 kPa (120/80 mmHg), talla de 154 cm, peso de 51 kg, desarrollo normal, nutrición moderada y conciencia clara. No hay manchas amarillas en la piel y la esclerótica de todo el cuerpo, no hay ganglios linfáticos superficiales inflamados, desarrollo normal de los rasgos faciales, pupilas redondas, buena respuesta a la luz y amígdalas pequeñas. El cuello es blando y la glándula tiroides no está agrandada. El tórax es simétrico, se mueve libremente y los ruidos respiratorios de ambos pulmones son claros. Frecuencia cardíaca 90/min, frecuencia cardíaca constante. Se puede escuchar un soplo de contracción de grado I-II en el vértice del corazón. Hay una ligera hinchazón en el medio de la parte inferior del abdomen y se puede sentir una masa del tamaño de la cabeza de un niño en el abdomen debajo del ombligo. La superficie es irregular, la textura es dura, no tierna sin ser empujada y machacada con firmeza. El hígado y el bazo no se ven afectados. Los ruidos intestinales son normales. La columna es normal, las extremidades pueden moverse libremente y hay reflejos fisiológicos. No se provocaron reflejos patológicos. El examen ginecológico mostró que la vulva se desarrolló normalmente, el vello púbico estaba distribuido uniformemente, los labios mayores y los labios mayores eran simétricos en ambos lados y la antigua laceración perineal era de segundo grado. La vagina tiene buena extensibilidad, una pequeña cantidad de secreción de color amarillo claro, el cuello uterino es liso y agrandado y hay fisuras transversales en la abertura del cuello. Los límites del útero no estaban claros y la masa ocupaba casi toda la cavidad pélvica. Estaba inclinada hacia la izquierda y estaba cerca de la pared pélvica izquierda. Era dura e inactiva y llegaba a la parte inferior del abdomen por encima de la cavidad pélvica. aproximadamente el tamaño del útero en el quinto mes de embarazo. El lado derecho de la masa es más liso y el lado izquierdo es obviamente desigual. El accesorio izquierdo estaba comprimido por la masa y no estaba claro a la palpación y estaba doloroso; el accesorio derecho estaba más grueso y doloroso. Hemograma de rutina: recuento de glóbulos rojos 4×10,12 lt;/sup gt;/L, hemoglobina 100 g/L, recuento de glóbulos blancos 8,6×10 lt

三

Registros médicos pediátricos

1. Requisitos para la redacción de historias clínicas pediátricas

(1) Historial médico

El contenido de la consulta de historia clínica ha sido detallado en la historia clínica general, pero se deben tener en cuenta los siguientes requisitos pediátricos especiales:

Se debe registrar en detalle el historial médico personal de recién nacidos y bebés. Además del historial médico actual, se pueden simplificar los niños de otras edades.

1. Feto, estado perinatal, parto, número de parto, estado de producción; fecha, mes y día de nacimiento y peso al nacer; Ya sea asfixia, cianosis, parálisis o deformidad. Llorar fuerte o débilmente. ¿Hay sangrado y sarpullido después del nacimiento y cómo es la capacidad de succión? El estado de salud de las mujeres embarazadas durante el embarazo, si tienen antecedentes de drogas infecciosas y traumatismos. Para recién nacidos o aquellos con enfermedades relacionadas se deben realizar consultas especiales.

2. Alimentación con leche materna o alimentación artificial (leche, contenido de leche); si la alimentación es oportuna; si hay galactorrea o vómitos, su naturaleza y momento; Aumentar la ingesta de alimentos. ¿Cuándo destetaste, cuál es tu dieta actual y si tienes un eclipse parcial o quisquilloso? Los niños menores de 2 años deben concentrarse en hacer preguntas.

3. ¿Cuándo puedes pararte erguido, reír, sentarte solo, pararte y caminar? La hora de los dientes; ¿cuándo llamarás a tus padres y les dirás frases sencillas? ¿Eres capaz de adaptarte a la vida familiar y escolar? ¿Cómo es tu rendimiento académico? Se debe preguntar especialmente a niños menores de 3 años o niños con retrasos en el desarrollo.

4. Hábitos de vida, tiempo de sueño, actividades, sueño y defecación.

Historia médica previa

1. ¿Ha sufrido o ha estado expuesto a las siguientes enfermedades infecciosas agudas y crónicas: sarampión, varicela, tos ferina, escarlatina, paperas, meningitis, encefalitis? , malaria, fiebre tifoidea, hepatitis, tuberculosis, esquistosomiasis, etc. y registrar la edad de inicio, evolución, complicaciones y resultados. Tenga en cuenta la historia de los parásitos intestinales y la eficacia de los tratamientos antihelmínticos.

2. Los antecedentes de alergia se manifiestan principalmente como alergias a fármacos (penicilina, estreptomicina, etc.), a alimentos (leche, pescado, huevos, etc.) u otras.

3. Fechas de vacunación y reacciones a BCG, polio, tos ferina, tétanos, sarampión, encefalitis japonesa, meningitis y hepatitis.

Antecedentes familiares

1. La edad, ocupación y estado de salud de los padres, si los parientes cercanos están casados, el número de nacimientos de hijos y madres, si hay abortos espontáneos, nacimientos prematuros. , partos múltiples y recién nacidos Antecedentes de hemólisis en el parto.

2. Si hay hermanos y hermanas, pregunte por su edad y estado de salud en orden; si fallece, registre la causa de la muerte. Si cada miembro de la familia tiene antecedentes de hepatitis, tuberculosis, enfermedades alérgicas o genética relacionada.

3. Entorno familiar, higiene familiar, si la población está hacinada y quién cuidará de los niños.

(2) Examen físico

Para obtener más detalles, consulte los requisitos del examen físico del registro de admisión médica. Durante el examen, trate de conseguir la cooperación de los niños. El orden de los controles debe ser flexible. El principio es revisar primero las partes que se ven fácilmente afectadas por el llanto, como el pecho y el abdomen, y luego revisar las partes que son más irritantes para el niño, como la garganta. Se pueden realizar otros exámenes y procedimientos que no sean urgentes después de que el niño se familiarice un poco con ellos. Preste atención a los siguientes puntos durante el examen:

1. Las mediciones generales incluyen temperatura corporal, respiración, pulso, peso y presión arterial (se exceptúan los menores de 3 años según corresponda). longitud del cuerpo, circunferencia de la cabeza, circunferencia del pecho, circunferencia abdominal, altura al sentarse, volumen superior e inferior.

2. Las condiciones generales incluyen desarrollo, nutrición, postura corporal, expresión, espíritu, conciencia, capacidad de respuesta al entorno, desarrollo del lenguaje y intelectual, llanto fuerte o débil, si hay gritos cerebrales, etc. .

3. Color del cabello, calvicie, piojos, deformidad del cráneo y reblandecimiento del cráneo. Si la fontanela está cerrada, su tamaño, plana, hundida o elevada y si hay pulsación. Si hay seborrea en el cuero cabelludo. Preste atención al color de la lengua y de las mucosas de la cavidad bucal y la faringe.