La tecnología moderna de reanimación cardiopulmonar (RCP) se ha mejorado continuamente desde las décadas de 1950 y 1960, pero la tasa general de éxito sigue siendo baja y no ha habido ningún avance. El objetivo principal de la compresión cardíaca es lograr una reperfusión temprana del flujo sanguíneo coronario, pero el gasto cardíaco producido por la compresión cardíaca es demasiado bajo, sólo del 10 al 20% del gasto cardíaco normal, el 5% del flujo sanguíneo coronario normal y el cerebro normal 15. El % del flujo sanguíneo no puede garantizar las necesidades de suministro de sangre de órganos importantes como el corazón y el cerebro. Debido a la liberación insuficiente de sustancias constrictoras vasoactivas endógenas después de un paro cardíaco, el corazón pierde su propio efecto regulador vascular. Desde la perspectiva de las características fisiológicas de la circulación coronaria, el nivel de presión arterial diastólica y la duración del período diastólico son los dos factores más importantes que afectan el flujo sanguíneo coronario. Por lo tanto, la aplicación de fármacos vasoactivos exógenos puede reducir el drenaje aórtico distal, aumentar la resistencia periférica de la circulación sistémica, aumentar la presión diastólica aórtica y, por tanto, aumentar aún más la presión de perfusión coronaria. La adrenalina puede excitar directamente los receptores α y β. Los receptores β1 en los vasos sanguíneos del corazón están excitados, lo que puede fortalecer la contractilidad del miocardio, acelerar la frecuencia cardíaca, aumentar el gasto cardíaco y actuar sobre los receptores β en las arterias coronarias, provocando la relajación de las arterias coronarias. . Desde entonces, la epinefrina ha entrado en la etapa histórica de aplicación de fármacos de reanimación cardiopulmonar.
En 1894, el médico británico George Oliver y el fisiólogo Edward Schaeffer demostraron por primera vez en experimentos con animales que el extracto de médula suprarrenal puede aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. En 1895, se publicó en el "Journal of Physiology" el famoso artículo "Efectos fisiológicos del extracto de cápsula de eucalipto", que inició la investigación sobre la aplicación de la epinefrina en fármacos vasoactivos.
Ya en 1906, George Cryer y David H. Dolly informaron por primera vez sobre el uso de epinefrina en reanimación cardiopulmonar, y creyeron que su mecanismo estaba estrechamente relacionado con el efecto vasoconstrictor de la epinefrina. George Cryer también señaló claramente que durante la reanimación cardiopulmonar, la presión arterial diastólica del paciente debe mantenerse entre 30 y 40 mmHg para garantizar una perfusión miocárdica eficaz. Desde entonces, algunos estudiosos han verificado continuamente el punto crítico de vida o muerte de la presión arterial diastólica aórtica de 40 mmHg durante la reanimación cardiopulmonar y han descubierto que todos o casi todos los pacientes con presión arterial diastólica aórtica inferior a 40 mmHg no lograron reanimar, mientras que el 80% de los pacientes con una presión arterial diastólica aórtica superior a 40 mmHg no se pudo reanimar. La reanimación puede tener éxito. También hay datos que reflejan esta importancia desde otro aspecto. La presión arterial diastólica promedio para una reanimación exitosa es de 43 mmHg, mientras que la presión arterial diastólica promedio para una reanimación fallida es de solo 11,3 mmHg. Por lo tanto, aumentar gradualmente la presión arterial diastólica aórtica y mantenerla en 40 mmHg puede mejorar significativamente la tasa de éxito de la reanimación cardiopulmonar. Durante la reanimación cardiopulmonar, el intervalo de compresión cardíaca (similar al período diastólico normal) es la etapa principal de la perfusión sanguínea del miocardio, en la que la diferencia de presión entre la aorta y la aurícula derecha determina la cantidad de perfusión sanguínea del miocardio. Estudios posteriores también encontraron que este diferencial de presión era indicativo de la presión de perfusión coronaria. Cuando la presión de perfusión coronaria supera los 15 mmHg, la tasa de éxito de la reanimación cardiopulmonar también aumenta.
En 1963, Joseph S. Redding y otros verificaron mediante experimentos con animales la reanimación cardiopulmonar después de un paro cardíaco, usando isoproterenol que solo excita los receptores β y simultáneamente excita los receptores α y β y la metoxiamina. sólo estimulan los receptores alfa. Los resultados mostraron que los animales que recibieron isoproterenol no pudieron ser resucitados, mientras que los animales que recibieron epinefrina y metoxifenamina sí pudieron ser resucitados. Yakaitis, R. W. et al. A través de experimentos con animales, se descubrió además que cuando la epinefrina se usa sola o en combinación con betabloqueantes, la tasa de éxito de la reanimación puede alcanzar el 100%, mientras que cuando los alfabloqueantes se combinan con epinefrina, la tasa de éxito de la reanimación es solo del 27%. %. Por lo tanto, aunque la epinefrina tiene efectos estimulantes de los receptores α y β, durante el proceso especial de reanimación cardiopulmonar, su efecto de aumentar el suministro de sangre al corazón y al cerebro se produce principalmente a través de la estimulación de los receptores α.
Para otros estimulantes puros de los receptores alfa, el efecto de la reanimación cardiopulmonar no es tan significativo como el de la epinefrina.
Por ejemplo, al medir el flujo sanguíneo local en el cerebro, Brown et al. confirmaron que el aumento del flujo sanguíneo causado por la fenilefrina no era tan grande como el causado por la epinefrina. Jude et al compararon varios fármacos vasoconstrictores y descubrieron que, independientemente de su dosis, la epinefrina producía el mayor gradiente de presión arteriovenosa y tenía una menor incidencia de arritmias ventriculares después de la desfibrilación que la norepinefrina. Desde entonces, la epinefrina ha sentado las bases teóricas y prácticas como primera opción entre muchos fármacos de reanimación. Desde 1973, se incluye oficialmente en las pautas de reanimación de la Asociación Estadounidense del Corazón y se utiliza de forma rutinaria. La epinefrina es, con diferencia, el fármaco más preferido y más utilizado después de un paro cardíaco en el mundo.
La dosis actual recomendada de epinefrina para la reanimación de un paro cardíaco es de 1 mg cada 3 a 5 minutos. ¿De dónde vino esta dosis “estándar”? Entre 1961 y 1968, Reading JS y Pearson JW llevaron a cabo una extensa investigación sobre la fisiopatología de la epinefrina utilizada en el paro cardíaco mediante experimentos con animales. La dosis que usaban en ese momento era de 0,5 a 1 mg. Esta dosis fue utilizada por la Asociación Estadounidense del Corazón en 1973 cuando desarrolló las primeras pautas estándar para procedimientos y métodos uniformes de reanimación cardiopulmonar. De hecho, durante las etapas iniciales de la investigación sobre reanimación cardiopulmonar (RCP) en las décadas de 1950 y 1960, no existía la llamada investigación basada en dosis estándar. Por qué Reading JS y Pearson JW eligieron 1 mg para experimentos con animales no es elegante actualmente, pero una revisión cuidadosa de informes de literatura anteriores muestra que antes de que Reading JS y Pearson JW introdujeran animales, se habían inyectado 0,5 mg y 1 mg de epinefrina. Casos clínicos exitosos de anestesia y cardiopatías Se informaron pacientes con paro durante la reanimación cardíaca (1949 ~ 1962). Quizás la dosis recomendada de 0,5 a 1 mg provenga de observaciones clínicas e informes de investigación de cirujanos que lo intentaron audazmente y se recuperaron con éxito en estos primeros años.
Con la aplicación generalizada y la investigación en profundidad de la epinefrina en reanimación cardiopulmonar, se ha comenzado a cuestionar la racionalidad de la denominada dosis estándar. De hecho, antes de que Redding JS y Pearson JW recomendaran la dosis de 1 mg de epinefrina, otros académicos habían publicado un artículo en la revista JAMA en 1958 recomendando el uso de 5 mg de epinefrina. Brown y Ralston descubrieron a través de experimentos con animales con cerdos que el uso de una dosis extraordinaria de epinefrina puede aumentar significativamente el flujo sanguíneo cardíaco y cerebral (también hay un período de meseta) y, de hecho, existe una relación dosis-efecto obvia en la tasa de éxito de la reanimación. Finalmente, a través de una serie de experimentos con animales, quedó claro que la dosis de epinefrina en el rango de 0,045~0,2 mg/kg puede producir el efecto de reanimación más ideal.
Después de eso, en la década de 1980, académicos nacionales y extranjeros informaron del éxito de la aplicación clínica de altas dosis de epinefrina en la reanimación cardiopulmonar. La aplicación de altas dosis de epinefrina también recibió cada vez más atención cuando se utilizaba la dosis estándar. fue ineficaz. La razón por la cual la epinefrina es ineficaz en la reanimación es que el uso de dosis altas puede aumentar la tasa de éxito de la reanimación. El posible mecanismo es que después del paro cardíaco, al prolongarse el tiempo de hipoxia tisular, la función del receptor adrenérgico se deteriora y la sensibilidad disminuye, requiriendo una dosis mayor de epinefrina para activarse. Las Guías de RCP de 1992 recomendaban inicialmente una dosis estándar de epinefrina de 1 mg, pero también aceptaban recomendaciones de dosis mayores, aumentando así la dosis (1 mg, 3 mg, 5 mg...) o utilizando dosis intermedias de 5 mg, o en base a peso corporal (0,1 mg/kg) en grandes dosis. También es la primera vez en la historia que una guía lo recomienda.
En la actualidad, existen tres formas específicas de administrar grandes dosis de epinefrina: una es el método continuo, es decir, se utiliza una gran dosis para la primera dosis, y luego se utiliza la misma dosis repetidamente; el segundo es el método de duplicación, en el que se administra la primera dosis a la dosis estándar. Si no es eficaz, la segunda dosis se utiliza 1 vez la dosis anterior; la tercera es el método incremental; . La primera dosis se administra en una dosis estándar y la segunda dosis se administra en una dosis 2 mg mayor que la dosis anterior. Aunque las dosis altas de epinefrina pueden mejorar la tasa de recuperación de la circulación espontánea durante la reanimación cardiopulmonar, las dosis altas de epinefrina no necesariamente pueden mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes de reanimación cardiopulmonar y reducir la incidencia de daño al sistema nervioso central.
Por lo que personalmente recomiendo utilizar la dosis recomendada en aplicaciones clínicas reales. ¿Por qué? Esto se debe a que esto permite a los pacientes cuyo paro cardíaco es de corta duración y que aún son sensibles a los receptores adrenérgicos evitar los efectos secundarios de la aplicación ciega de grandes dosis de epinefrina, especialmente aquellos que están hospitalizados con un paro cardíaco o aquellos sin una enfermedad cardíaca subyacente. -pacientes funcionales.
Además, la fuerte estimulación de los receptores β1 por grandes dosis de epinefrina puede aumentar el trabajo y el consumo de oxígeno del miocardio, producir arritmias malignas, reducir el suministro de sangre subendocárdica y conducir fácilmente a insuficiencia cardíaca después de la reanimación. Además, la epinefrina también puede aumentar la actividad de la Na-K-ATPasa, lo que hace que los músculos esqueléticos produzcan un exceso de ácido láctico, lo que no favorece el pronóstico.
El uso de fármacos de reanimación cardiopulmonar debe ser "rápido", es decir, los fármacos deben administrarse lo antes posible para conseguir que los fármacos surtan efecto lo antes posible. En la actualidad, la administración intravenosa sigue siendo la primera opción. Sin embargo, en las primeras etapas de la reanimación con epinefrina se recomienda la administración intracardíaca directa, que se considera la más directa y eficaz. Este método fue popular en la década de 1960, pero fue cuestionado gradualmente en la década de 1970 porque la tasa de éxito de la punción del ventrículo izquierdo no solo era insatisfactoria, sino que además la tasa de éxito estadístico de los datos clínicos y en animales era inferior al 30%. Los resultados de la autopsia mostraron que la tasa de éxito de penetrar con precisión el ventrículo izquierdo fue sólo del 10%. Además, durante el proceso de reanimación cardiopulmonar, la punción cardíaca tuvo que interrumpir la implementación de la reanimación cardiopulmonar, lo que afectó el efecto de la reanimación. Por lo tanto, la administración intravenosa sigue siendo la modalidad más extendida y comúnmente utilizada en reanimación cardiopulmonar. La vena central tiene un gran diámetro, un gran caudal y un caudal rápido. Los medicamentos inyectados pueden llegar al corazón lo más rápido posible y son comparables a la administración intracardíaca en términos de puntualidad y eficacia. Es una vía ideal de administración de medicamentos. Si elige una vena periférica, intente elegir una vena de la extremidad superior o una vena del cuello y evite utilizar una vena de la extremidad inferior. Porque, durante un paro cardíaco, la sangre descargada por el corazón fluye preferentemente hacia los vasos sanguíneos braquiocefálicos, y la diferencia de presión entre la arteria femoral y la vena femoral es casi nula, lo que dificulta que las extremidades inferiores regresen a la circulación central. Además, después de la administración intravenosa periférica, la tubería se lava rápidamente con 20 ml de líquido para garantizar que el medicamento ingrese completamente al vaso sanguíneo. El tiempo de circulación se puede acortar en un 40% y el medicamento se puede administrar cerca de la vena central.
Si aún no se ha establecido el acceso venoso central y el diámetro de las venas periféricas es pequeño y fácil de colapsar después de un paro cardíaco, lo que dificulta el establecimiento de un acceso venoso, especialmente en niños, la administración intratraqueal puede ser seleccionado. Hay dos modos principales de administración de fármacos intratraqueales. Primero, el paciente tiene una vía aérea artificial que puede usarse para administrar medicamentos. Si el paciente aún no ha establecido una vía aérea artificial y no puede establecerla rápidamente, se puede realizar la administración intratraqueal mediante punción de la membrana cricotiroidea. La epinefrina generalmente se diluye de 5 a 10 ml y se inyecta en la tráquea para su administración. La cantidad diluida generalmente no excede los 10 ml. Cuanto más profundamente se inyecta el fármaco en la tráquea, más rápido se absorbe y mejor será el efecto. Después de la inyección intratraqueal, se debe continuar la ventilación presurizada 2 o 3 veces para facilitar la difusión del fármaco hacia los bronquios profundos. Dado que la administración intratraqueal ingresa a la circulación efectiva más lentamente que la administración intravenosa, se recomienda que la dosis del fármaco sea el doble que la de la administración intravenosa.
El momento óptimo de administración de epinefrina también es controvertido. La AHA y las Directrices europeas de reanimación recomiendan inyectar epinefrina sólo después de que haya fallado la segunda o tercera desfibrilación. Se han realizado muchos estudios clínicos sobre la relación entre la supervivencia del paciente y el momento de la administración de epinefrina. Por ejemplo, en 2065438+2004, Donnino MW et al analizaron 25.095 pacientes adultos con paro cardíaco hospitalario cuyo ritmo inicial era no desfibrilable. Los resultados mostraron que la mediana del tiempo para administrar la primera dosis de epinefrina fue de 3 minutos (rango intercuartil, 1-5 minutos) A medida que aumentó el intervalo entre la epinefrina, la tasa de supervivencia del paciente hasta el alta hospitalaria y el pronóstico neurológico disminuyeron gradualmente.
Un estudio de registro de 2015 realizado por Andersen LW et al mostró que los pacientes que reciben epinefrina dentro de los 2 minutos posteriores a la primera desfibrilación pueden experimentar una disminución de la supervivencia. El uso temprano de epinefrina también se asocia con una probabilidad reducida de retorno de la circulación espontánea y un resultado reducido de la función orgánica favorable. Además de reducir el flujo sanguíneo microcirculatorio cerebral y coronario debido al aumento de la demanda de oxígeno del miocardio causado por la epinefrina, también puede ser perjudicial si se administra demasiado pronto, dentro de los primeros minutos del paro cardíaco.
En 2016, un estudio japonés observó que 20.420 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario fueron divididos en cuatro grupos según el tiempo de administración de epinefrina: grupo de epinefrina temprana (5-18 minutos), grupo de epinefrina temprana (5-18 minutos), grupo de epinefrina grupo de epinefrina a término grupo de epinefrina (19-23 minutos), grupo de epinefrina tardía (24-29 minutos). En comparación con el grupo de epinefrina tardía, el grupo temprano tuvo la tasa de recuperación de CPC1-2 más alta, seguido por el grupo de etapa intermedia, y el grupo muy tardío tuvo el peor resultado neurológico.
Los primeros experimentos con animales sobre la epinefrina demostraron que el tiempo máximo de efecto de la epinefrina sobre el ritmo cardíaco, la presión arterial y la presión diastólica aórtica es de 65.438 ± 0,5 ~ 2 minutos después de la inyección intravenosa, y el tiempo de insuficiencia metabólica suele ser de 5 ~. 6min. Por lo tanto, el estándar de dosificación a intervalos de 3 a 5 minutos continúa hasta el día de hoy.
En una revisión sistemática reciente, el intervalo medio de dosificación de epinefrina se definió como el tiempo entre la primera dosis de epinefrina y el final de la reanimación dividido por la dosis total de epinefrina recibida desde la primera dosis. En comparación con el intervalo de dosificación promedio de 4 a 5 minutos, cuanto más largo sea el intervalo de dosificación, mayor será la tasa de supervivencia del paciente después del alta. Esto es consistente con los resultados de un pequeño estudio de un solo centro en Taiwán, que también encontró que intervalos más cortos entre administraciones de epinefrina se asociaron con peores resultados clínicos.
En 2017, Hoyme DB et al. analizaron 1.630 niños con paro cardíaco hospitalizados y dividieron los intervalos de dosificación promedio en grupos de 1-5 min, 5-8 min y 8-10 min. Los resultados mostraron que, en comparación con el intervalo de 1 a 5 minutos, el intervalo de 5 a 8 minutos y el intervalo de 8 a 10 minutos tuvieron tasas de supervivencia posteriores al alta más altas, que fueron 2,64 veces mayores que los intervalos de 1,81 y 1 a 5 minutos, respectivamente.
Según las observaciones clínicas, la epinefrina no debe administrarse demasiado pronto ni demasiado tarde a intervalos, pero esto fue sólo un estudio observacional y el nivel de evidencia no fue suficiente. Por lo tanto, las pautas todavía se basan en los resultados de experimentos con animales de ese año y se recomienda inyectar epinefrina cada 3 a 5 minutos.
1. El papel de la adrenalina en la reanimación cardiopulmonar. Cuidados críticos, 2018, 22(1):139.
2. Herbert P, Weizmann B N, Steele I G, et al. Adrenalina en reanimación cardiopulmonar. Revista de Medicina de Emergencia, 1991, 9(6):487.
3. El papel de la epinefrina en el paro cardíaco: una revisión crítica. Anales de Medicina de Emergencia, 1990, 19(11):1288-1301.
4. El editor jefe Wang Daozhuang. Debates y perspectivas para el desarrollo de la reanimación cardiopulmonar. Editorial Médica del Pueblo, 2007.