(1) Tratamiento
1. Tratamiento no quirúrgico de la ERGE Para pacientes con antecedentes evidentes de reflujo y que no pueden medir el pH esofágico, se puede utilizar un tratamiento de prueba antirreflujo para comprenderlo. el paciente. El método consiste en tomar IBP, como pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o lansoprazol 30 mg, 1 a 2 veces/día, durante 8 a 12 semanas. Si la afección no progresa, se debe medir el pH mientras se continúa el tratamiento. Se utiliza un catéter de doble electrodo, uno en el estómago y otro en el extremo inferior del esófago, para observar si la supresión del ácido gástrico es suficiente, evaluar la exposición al ácido esofágico y aclarar la relación entre los síntomas y el reflujo.
En los pacientes a los que se les ha diagnosticado ERGE, se debe utilizar primero el tratamiento médico. El objetivo del tratamiento médico es eliminar los síntomas, incluida la curación de la esofagitis y la prevención de complicaciones como la estenosis esofágica o el esófago de Barrett. En pacientes crónicos mantener el control de los síntomas.
Los principios del tratamiento no quirúrgico son: ① Reducir el reflujo gastroesofágico; ② Reducir la acidez del material de reflujo; ③ Mejorar la capacidad de eliminación del esófago; ④ Proteger la mucosa esofágica.
(1) Cambios en el estilo de vida: los cambios en el estilo de vida y los medicamentos son igualmente importantes para los pacientes con ERGE. Para los pacientes con síntomas leves y síntomas intermitentes, simplemente prestar atención a los cambios en el estilo de vida puede ser efectivo.
① Cambiar la estructura de la dieta, los hábitos alimentarios y el control del peso: los pacientes con ERGE deben consumir principalmente alimentos ricos en proteínas y bajos en grasas, reducir la cantidad de alimentos consumidos en cada comida y evitar comer alimentos con alto contenido de grasas. contenido, como carnes grasas y alimentos fritos. Evite el chocolate y los carminativos, como las preparaciones de menta. Consuma alimentos menos ásperos, como maíz, dulces, alimentos ácidos, etc. Evite bebidas como el té y el café, mientras que la leche es un buen alimento. Deshágase del hábito de picar bocadillos, especialmente trate de no comer 2 a 3 horas antes de acostarse. Los pacientes obesos deben intentar perder peso a un nivel razonable para ayudar a reducir el reflujo.
② Postura: Cuando no se duerme, es recomendable adoptar una posición erguida y evitar agacharse para barrer el suelo y levantar objetos pesados con fuerza. Al dormir, debes adoptar una posición semi-recostada. Una posición semireclinada sencilla es elevar la cabecera de la cama unos 30°, pero esta posición es fácil de deslizar hacia abajo. Es mejor levantar el respaldo y el extremo de la cama (Figura 16). Evite usar ropa ajustada.
③ Dejar de fumar y beber: El alcohol afecta la eliminación del ácido del esófago y reduce la tensión del EEI. Las personas con síntomas graves de reflujo deben intentar dejar de fumar y beber, especialmente el hábito de los licores fuertes.
④ Evite el consumo de fármacos que favorezcan el reflujo: anticolinérgicos, teofilina, diazepam, dopamina, progesterona, opiáceos, etc., están prohibidos. Algunos pacientes ancianos con ERGE a menudo toman medicamentos para el tratamiento de la enfermedad coronaria, como bloqueadores de los canales de calcio, al mismo tiempo, lo que genera conflictos de tratamiento. La elección de los medicamentos debe determinarse en función de la situación específica.
(2) Tratamiento farmacológico: La aplicación de fármacos es el método más común e importante para tratar la ERGE. El propósito del tratamiento farmacológico es: reducir la acidez y el volumen del contenido gástrico; mejorar la barrera antirreflujo; mejorar el vaciado gástrico; mejorar el tono del esfínter pilórico para prevenir el reflujo duodenogástrico; una capa protectora; Se forma en la mucosa esofágica para promover la curación de la inflamación. Los medicamentos de uso común incluyen las siguientes categorías:
①Antiácidos: los antiácidos son los medicamentos más antiguos y más utilizados. Su mecanismo de acción es neutralizar el ácido en el contenido gástrico y aumentar el pH del material de reflujo esofágico. , reduciendo así la actividad de la pepsina y aumentando ligeramente la tensión del EEI. Por lo tanto, este tipo de fármaco se utiliza para el tratamiento de los síntomas y tiene un efecto rápido para aliviar los síntomas. Es adecuado para aliviar los síntomas de acidez estomacal leve o intermitente. Es difícil curar la inflamación esofágica solo con este tipo de fármaco, por lo que sólo se utiliza como fármaco auxiliar de otros fármacos.
Los antiácidos utilizados en los primeros años incluyen bicarbonato de sodio, hidróxido de aluminio, óxido de magnesio, trisilicato de magnesio, carbonato de calcio, etc., todos los cuales saben mal, y las sales de aluminio pueden causar estreñimiento fácilmente, mientras que las sales de magnesio puede causar fácilmente estreñimiento. En la actualidad, estos antiácidos se han convertido en preparaciones compuestas, como Weidele, Weibizhi, Ledewei, etc. Estos antiácidos no son adecuados para un uso prolongado. El uso prolongado de preparaciones de aluminio puede afectar fácilmente la absorción de fósforo en los intestinos, causar daño óseo y también es potencialmente peligroso para el sistema nervioso humano.
②Fármacos antisecretores: antagonistas del receptor H2 de histamina e inhibidores de la bomba de protones de uso común.
A. Antagonistas del receptor H2 de histamina: El mecanismo de acción de estos fármacos es competir con la histamina por los receptores H2 en las células parietales y ocupar los receptores, inhibiendo así el efecto de secreción ácida de la histamina en las células parietales. reduce la secreción de ácido gástrico y la acidez del material de reflujo, reduce su efecto dañino sobre la mucosa esofágica y promueve la curación de la inflamación de la mucosa esofágica. Los antagonistas del receptor H2 no aumentan el tono del EEI y no tienen ningún efecto sobre el vaciado esofágico y gástrico. Los antagonistas del receptor H2 de uso común incluyen cimetidina (cimetidina, nombre comercial Tagamet), ranitidina, famotidina y nizatidina. Estos medicamentos son bien tolerados por los pacientes y tienen pocas reacciones adversas. La aplicación a corto plazo de dosis estándar puede aliviar con éxito los síntomas en pacientes de 60 a 70 años. El mejor momento para tomar el medicamento es después del desayuno y la cena. Los médicos suelen considerar a los antagonistas del receptor H2 como el fármaco estándar de primera elección para el tratamiento de la ERGE. Sin embargo, estos fármacos sólo pueden curar al 48% de los pacientes con esofagitis. La medicación a largo plazo sólo puede curar la esofagitis grave en el 25 al 45% de los pacientes. pacientes. El paciente no tuvo más daños en la mucosa esofágica después de 1 año.
En general, excepto en pacientes con ERGE leve, las dosis estándar de antagonistas de los receptores H2 tienen un efecto limitado. Aumentar la dosis puede mejorar la tasa de curación de 76 a 85 pacientes.
B. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): La llegada de este tipo de fármacos supone un gran avance en el tratamiento de la ERGE. Actualmente, existen omeprazol, lansoprazol y pantora. Varios IBP como el pantozol y el rabeprazol. Estos medicamentos actúan específicamente sobre las células parietales de la mucosa gástrica y reducen la actividad de la H/K-ATPasa en las células parietales activas, inhibiendo así eficazmente la secreción de ácido gástrico, aliviando los síntomas y curando la inflamación esofágica. Es mejor que los antagonistas del receptor H2 para curar la esofagitis erosiva. Este producto debe tomarse por la mañana y el efecto está relacionado con la dosis. La mayoría de los informes indican que el fármaco es eficaz en entre el 85 y el 96% de los pacientes, incluidos los casos en los que otros tratamientos han fracasado. Sin embargo, no todos los pacientes responden completamente a este medicamento. Incluso si el medicamento se toma dos veces al día, el 70% de los pacientes seguirá teniendo una acidez gástrica por debajo de pH4 durante al menos 1 hora por la noche. puede desarrollar reflujo. Aunque estos fármacos reducen la secreción de ácido gástrico al inhibir las bombas de protones, este modo de acción tiene limitaciones. Si el fármaco no actúa lo suficientemente rápido, su eficacia se puede medir dentro de 1 hora después de una dosis única. La eficacia máxima se observa 6 horas después de la administración y el efecto de una dosis diaria puede durar 3 días. Obviamente, existe una gran brecha entre los ataques de síntomas únicos y los evaluadores de diagnóstico de fármacos supresores de ácido, que requieren fármacos que actúen rápidamente y supriman brevemente la secreción de ácido.
La eficacia a largo plazo de los IBP es mejor que la de otros fármacos. Pero aproximadamente la mitad de los pacientes necesitan aumentar la dosis para mantener el efecto curativo. Durante el uso de omeprazol, los niveles séricos de gastrina aumentan de 2 a 4 veces, lo que varía mucho entre individuos y no es clínicamente importante. El uso prolongado de omeprazol puede causar hiperplasia epitelial de la mucosa esofágica, lo cual debe tenerse en cuenta. El pantoprazol tiene un efecto inhibidor más débil sobre las enzimas dependientes del citocromo P450 que el omeprazol y el lansoprazol.
③Fármacos procinéticos:
A. Metoclopramida: Los nombres comerciales son metoclopramida y metoclopramida. Se han utilizado durante muchos años y rara vez se utilizan en la actualidad. Es un antagonista del receptor de dopamina que tiene un efecto procinético en el esófago y el estómago, como aumentar la motilidad esofágica y el vaciado gástrico, aumentar la presión basal del EEI y actuar como agente antirreflujo gastroesofágico. Este fármaco también puede promover la expansión del píloro y el duodeno, aumentar la peristalsis del duodeno, el yeyuno y el íleon y acelerar el paso del contenido intestinal. La dosis es de 5 mg, 3 veces/día, de 15 a 30 minutos antes de las comidas. Clínicamente, se cree que este medicamento tiene un efecto limitado en el alivio de los síntomas y es difícil de curar la erosión esofágica o las lesiones ulcerosas, por lo que se usa principalmente en pacientes leves o se cree que este medicamento no se puede usar como un solo medicamento para tratar; ERGE. Debido a que puede atravesar la barrera hematoencefálica, antagoniza los receptores de dopamina en el sistema nervioso central, lo que hace que los receptores colinérgicos se vuelvan relativamente hiperactivos, provocando reacciones neuropsiquiátricas adversas, como fatiga, somnolencia, ansiedad, reacciones del sistema extrapiramidal e incluso coma. Se debe suspender la medicación si las reacciones adversas son graves.
B. Domperidona: Nombre comercial: Morbutina. Es otro tipo de antagonista del receptor de dopamina que afecta la motilidad gastrointestinal de manera similar a la metoclopramida.
Este producto promueve y ajusta principalmente el poder del tracto gastrointestinal superior y su eficacia en el tratamiento de la esofagitis por reflujo no es la ideal. La dosis general es de 10 mg, 3 a 4 veces al día, de 15 a 30 minutos antes de las comidas. En caso de síntomas graves, se puede tomar una vez más antes de acostarse. Los efectos secundarios y reacciones adversas de este producto son leves. Solo penetra la barrera hematoencefálica en pequeñas cantidades y no causa síntomas neuropsiquiátricos. Sin embargo, aún puede ingresar a los quimiorreceptores del tronco encefálico y actuar como antiemético.
C. Cisaprida: El nombre comercial es Pribus, que también es un fármaco procinético. Su función principal es ser agonista del cuarto receptor de la 5-hidroxitriptamina (5-HT), estimulando las neuronas del mioplexo intestinal y favoreciendo el movimiento del músculo liso. En experimentos con animales y en humanos, se ha observado que este producto tiene un efecto procinético sobre el músculo liso de todo el tracto digestivo. En el caso de la ERGE, puede aumentar la tensión del EEI, promover el vaciado esofágico y la eliminación de ácido y mejorar el vaciamiento gástrico. Aunque la cisaprida puede aumentar la tensión del EEI, su efecto sobre el control de los tLESR, la principal patogénesis de la ERGE, no es evidente. El tratamiento de la ERGE con cisaprida puede producir en ocasiones una prolongación excesiva del intervalo QT, torsade de pointes y/o fibrilación ventricular, que se manifiesta en que el eje QRS de cada latido cardíaco consecutivo cambia ligeramente respecto al anterior y gira alrededor de la línea isoeléctrica. . Por tanto, la cisaprida tiene propiedades electrofisiológicas y proarrítmicas que son algo similares a las de los fármacos antiarrítmicos selectivos de clase III más nuevos, y estas propiedades pueden explicar la aparición de torsades de pointes.
D. Mosaprida: El nombre comercial es gasmotina. Es un fármaco procinético gastrointestinal lanzado en 1998. Puede aliviar el dolor abdominal, la hinchazón y el estreñimiento del síndrome del intestino irritable y otros síntomas de la gastroparesia diabética. puede reducir síntomas como plenitud, eructos, saciedad temprana, dolor abdominal superior, náuseas y vómitos en pacientes con ERGE, puede aumentar la presión del EEI, aumentar la amplitud de la peristalsis esofágica y promover el vaciado gástrico, inhibiendo así el vaciado gástrico. y el reflujo duodenogástrico acortan el tiempo de exposición al ácido esofágico y reducen los síntomas del reflujo. 10 mg, 3 veces/día, la tasa de mejora de los síntomas después de 8 semanas fue de 97,4 en comparación con cisaprida, la tasa de mejora general de los pacientes con ERGE fue de 68,5 con cisaprida y de 74,1 con gastrib. Lo más importante es que este producto no presenta reacciones cardíacas adversas graves como cisaprida que prolonga el intervalo QT o induce torsade de pointes o fibrilación ventricular, por lo que es un fármaco seguro y eficaz para la motilidad gastrointestinal.
E. Cleboprida: Es un antagonista altamente selectivo del receptor de dopamina de benzamida. Este medicamento tiene dosis pequeñas, inicio rápido, alta eficacia y una amplia gama de usos. Tiene ventajas como la seguridad y la efectividad total. es 91,4. A través de la observación clínica de 220 pacientes, la tasa efectiva de este medicamento para controlar los síntomas de acidez estomacal y reflujo ácido alcanzó 80,7 después de 2 a 4 semanas de tratamiento. Tomar por vía oral 0,68 mg, 3 veces/día, 5 días, sin acumulación.
F. Itopride (itopride): El nombre comercial es revolidina. Tiene los efectos duales de un antagonista del receptor D2 de dopamina y un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Estimula la liberación de acetilcolina endógena y la inhibe. Puede mejorar la acetilcolina endógena en el estómago, mejorar la motilidad gástrica y duodenal, promover el vaciado gástrico y tener un efecto antiemético moderado. Hay poca investigación sobre el papel de la ERGE. Dosis para adultos: 50 mg, 3 veces/día.
④ Medicamento que recubre las mucosas:
A. Antiácido alginato: Es un complejo de antiácido y ácido algínico. Su efecto es diferente al de los antiácidos generales después de masticarlo y tomarlo. En él se produce un gel viscoso flotante bajo la acción de la saliva y el ácido gástrico, formando una barrera para proteger la inflamación de la mucosa esofágica y favorecer su curación. Por tanto, su efecto es mejor que el de los antiácidos simples. El efecto antiácido de este producto es rápido y confiable. Los movimientos de masticación y deglución también pueden promover la secreción de saliva y estimular la peristalsis esofágica, lo que también es beneficioso para la curación de la inflamación esofágica. Tiene un buen efecto de alivio de los síntomas en la esofagitis por reflujo leve y moderada; puede usarse como tratamiento adicional para la esofagitis más grave; El producto doméstico Gaiweiping contiene ácido algínico, trisilicato de magnesio e hidróxido de aluminio. La dosis es de 3 a 6 comprimidos, de 3 a 4 veces al día. Mastíquelo después de las comidas, antes de acostarse o cuando esté enfermo, y luego bébalo con agua. . Debido a que este producto contiene aluminio, magnesio y otros ingredientes, no es adecuado para un uso prolongado.
B. Sucralfato: Este producto es una sal de sacarosa y aluminio que contiene 8 radicales sulfato. Tiene una reacción alcalina débil y tiene un efecto débil sobre el ácido gástrico.
Se condensa en una pasta viscosa en el jugo gástrico ácido y se adhiere a la superficie de la mucosa para formar una película protectora. Su afinidad con la superficie de la úlcera es de 6 a 7 veces más fuerte que la de la mucosa normal. Existen opiniones divergentes sobre la eficacia del sucralfato en el tratamiento de la ERGE.
C. Subcitrato de bismuto coloidal: También conocido como sal de dicitrato de bismuto tripotásico, nombre comercial Deno, es un complejo de bismuto trivalente, que está compuesto por muchos hidróxidos de bismuto y ácido cítrico. entre sí para formar una macromolécula, que se encuentra en estado coloidal en una solución acuosa. Tiene una fuerte afinidad con las proteínas y puede formar compuestos estables cuando se combinan. Este producto no neutraliza el ácido gástrico ni inhibe la secreción de ácido gástrico. En cambio, se une a la proteína de la mucosa dañada en las condiciones de pH del jugo gástrico, formando una película delgada que cubre cualquier mucosa dañada, aislando así el ácido gástrico, las enzimas y los alimentos. interactuando con el área dañada El efecto erosivo de la mucosa dañada es beneficioso para la reparación y curación de la inflamación de la mucosa. También se une a las proteínas mucosas normales, pero en pequeñas cantidades. La dosis de este producto es de 240 mg, 2 veces/tiempo, masticar en ayunas media hora antes del desayuno y la cena. Los efectos secundarios a corto plazo son raros, con dolores de cabeza ocasionales, mareos, diarrea y reacciones alérgicas raras. Una cantidad muy pequeña puede ser absorbida por la sangre y excretada por los riñones. Está contraindicado en pacientes con disfunción renal grave.
Este producto también puede quelarse con pepsina para inactivarla. Los iones de bismuto pueden promover la secreción de moco y ayudar a curar la mucosa dañada. Los estudios también han demostrado que este producto estimula la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica y duodenal, lo que desempeña un papel en la protección de las células, también tiene el efecto de matar al Helicobacter pylori, por lo que también tiene la función de tratar las úlceras gástricas y duodenales;
2. Tratamiento quirúrgico Los pacientes con ERGE con esofagitis severa, sangrado, estenosis, hernia paraesofágica y complicaciones de esta hernia, esófago de Barrett, etc. son todos candidatos para el tratamiento quirúrgico.
Los resultados del tratamiento quirúrgico de la ERGE deben ser: ① Alivio completo y duradero de todos los síntomas y eliminación de las complicaciones provocadas por el reflujo. ②Poder eructar libremente cuando sea necesario para aliviar la hinchazón gástrica. ③Capaz de vomitar si es necesario. ④La monitorización del pH esofágico durante 24 horas demuestra que se ha controlado el reflujo. ⑤ Después de la operación, el paciente vuelve a su vida normal, ya no necesita medicación, puede dormir boca arriba sin cambiar de posición y ya no necesita controlar estrictamente su dieta.
(1) Indicaciones: ① Complicaciones importantes de la ERGE, como esofagitis grave (grado III o IV de Savary-Miller o superior), fracaso del tratamiento de dilatación para la estenosis esofágica y esófago corto. ② Un tratamiento farmacológico adecuado y sistemático, que dure medio año o más de 1 año, no puede aliviar los síntomas del reflujo ni eliminar las complicaciones. ③ Para los trastornos de la motilidad esofágica (como la acalasia), se realiza una incisión del miometrio cardíaco para prevenir el reflujo gastroesofágico en el futuro. ④ Se confirma mediante la monitorización del pH de la hipofaringe o el electrodo debajo del UES que las complicaciones laríngeas y pulmonares recurrentes son causadas por el reflujo, así como los ataques de asma causados por el reflujo. ⑤ El reflujo gastroesofágico en los niños causa complicaciones, especialmente complicaciones pulmonares frecuentes. ⑥Recurrencia después de la cirugía y síntomas graves de reflujo. ⑦ Hernia paraesofágica. ⑧Esófago de Barrett, con síntomas de reflujo y tratamiento farmacológico fallido; células con cambios atípicos graves o cancerosos. ⑨ Coexisten enfermedad abdominal superior y reflujo gastroesofágico sintomático.
(2)Contraindicaciones: ①Tratamiento médico inadecuado. ② Falta de datos objetivos de reflujo, especialmente evidencia de endoscopia y monitorización del pH esofágico de 24 horas. ③Es difícil determinar si los síntomas son causados por reflujo gastroesofágico. No se puede descartar que los síntomas actuales sean causados por angina de pecho, enfermedades gástricas o enfermedades biliares. ④ Pacientes con reflujo no gastroesofágico con síntomas psiquiátricos, el paciente tiene síntomas de sospecha de reflujo y, al mismo tiempo, ve a otras personas que han tenido un tratamiento quirúrgico antirreflujo exitoso y requieren tratamiento quirúrgico. ⑤ Sólo reflujo gastroesofágico sin complicaciones. ⑥Hernia de hiato deslizante asintomática.
(3) Selección de cirugía:
① Cirugía de abordaje transabdominal: A. La mayoría de las cirugías antirreflujo están diseñadas con una incisión transabdominal. B. Otras lesiones abdominales deben tratarse al mismo tiempo. C. El dolor de la incisión quirúrgica es más leve que el de la incisión en el pecho, lo que es más fácil de aceptar para los pacientes. D. La incisión abdominal es adecuada para cirujanos generales. E. Personas mayores con mala función cardiopulmonar.
②Cirugía de abordaje transtorácico: A. Algunas cirugías antirreflujo deben realizarse a través del tórax, como el esófago de Barrett y la cirugía para corregir el esófago corto. B. Cirugía de estenosis esofágica. C. Cuando la cirugía antirreflujo falla y se vuelve a operar.
D. Pacientes demasiado obesos. E. Se requiere resección esofágica y cirugía de reconstrucción. F. En algunos pacientes, otras lesiones del abdomen superior también se pueden tratar mediante cirugía transtorácica, y la exposición del campo quirúrgico es incluso mejor que la incisión abdominal. G. Los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal pueden experimentar adherencias abdominales graves durante la cirugía abdominal. H. La hernia paraesofágica generalmente adopta una incisión transtorácica. I. Cuando es necesario realizar una incisión al mismo tiempo en el miometrio largo del esófago.
(4) Principios de la reconstrucción quirúrgica del mecanismo antirreflujo: ① La cirugía debe restaurar la presión en reposo del EEI a un nivel dos veces mayor que la presión intragástrica. Si la presión intragástrica antes de la fundoplicatura era de 6 mmHg, la presión de reposo del EEI posoperatorio debe alcanzar al menos 12 mmHg. ②La longitud del cinturón de alta presión LES establecido por la cirugía no es inferior a 3 cm. ③El LES debe volver a colocarse en la cavidad abdominal tanto como sea posible para que pueda sentir la presión positiva en la cavidad abdominal. Para la mayoría de las hernias de hiato reducibles sin otras complicaciones, el área alrededor del esófago torácico debe movilizarse hasta el nivel del arco aórtico. Esto puede extender el esófago y establecer un segmento abdominal del esófago suficientemente largo en el abdomen. ④El cardias puede relajarse durante la deglución y el pliegue del fondo gástrico no debe aumentar la resistencia cuando el EEI se relaja, excediendo la fuerza impulsora generada por la peristalsis esofágica.
Los procedimientos y opciones quirúrgicas para el tratamiento quirúrgico de la ERGE son los siguientes (Figura 17).
(5) Métodos de cirugía antirreflujo:
①Cirugía de Nissen: la cirugía de Nissen es una funduplicatura total de 360°, diseñada y publicada por primera vez por el médico alemán Rudolph Nissen en 1956. Después de repetidas mejoras, se finalizó en 1977. Este tipo de fundoplicatura circunferencial total se considera ahora una cirugía clásica en la cirugía antirreflujo y es la cirugía más utilizada. Creía que esta operación podría eliminar la hernia de hiato, reposicionar el cardias, corregir "excesivamente" el ángulo esofagogástrico y establecer un mecanismo valvular en el esfínter. De manera más integral, la cirugía de Nissen puede: A. Aumentar la presión del EEI. B. La presión basal del EEI continúa aumentando y, aunque se relaje, no puede alcanzar el nivel de presión intragástrica. C. El fondo plegado del estómago actúa como una válvula, permitiendo que los alimentos se muevan en una dirección. D. Aumentar?ahref="/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=bluegt; La expansión inferior puede causar tLESR.
Nissen utiliza un abordaje de incisión subcostal izquierda y actualmente opera clínicamente a través de una incisión en la línea media en la parte superior del abdomen. Después de ingresar al abdomen, primero corte el ligamento deltoides izquierdo y tire del lóbulo izquierdo del hígado hacia la derecha. Se realiza una incisión transversal en el retroperitoneo y la membrana esofágica diafragmática desde la parte frontal del segmento abdominal del esófago, se libera un segmento esofágico inferior suficientemente largo y se envuelve alrededor de él con una banda de gasa o un tubo de goma delgado para realizar tracción. Se libera completamente el fondo del estómago, se corta el ligamento hepatogástrico en la curvatura menor del estómago y se cortan varias ramas de la arteria gástrica izquierda. Se corta el ligamento gastroesplénico en el lado de la curvatura mayor y se corta la arteria gástrica corta. Se moviliza la parte posterior de la parte superior del estómago y se elimina el tejido graso del cardias, teniendo cuidado de no dañar el nervio vago. Tire del fondo libre del estómago desde detrás del cardias hacia la derecha y encuentre el fondo izquierdo del estómago delante de la unión esofagogástrica, formando una envoltura de 360°. El fondo del estómago se sutura de forma intermitente, con 4 a 5 puntos de sutura seromuscular, pasando a través de la capa de músculo esofágico en el medio. Todos los puntos miden 6 cm de largo. Para evitar el deslizamiento, el borde inferior de la pared gástrica plegada se sutura a la pared gástrica con la capa seromuscular interrumpida. Al suturar, inserte una bujía Maloney 46-50F en el esófago a través de la boca como soporte para evitar que la sutura quede demasiado apretada. La parte de sutura del fondo del estómago debe estar lo suficientemente apretada como para permitir que un dedo pase a través de ella. Suture los pilares diafragmáticos izquierdo y derecho detrás del esófago para estrechar el hiato diafragmático. Una vez atado el nudo, un dedo debería poder pasar a través del hiato diafragmático (Figura 18).
En la actualidad se ha mejorado la fundoplicatura total y se tiende a utilizar suturas más cortas, siendo la longitud de la sutura de sólo 1 a 2 cm. DeMeester recomienda una sola puntada y agregar relleno para evitar desgarros. El propósito de reducir el número de agujas de sutura es evitar la disfagia postoperatoria y complicaciones mecánicas como el síndrome de hinchazón por gases (GBS).
La cirugía de Nissen suele combinarse con otras cirugías, como la cirugía de Collis-Nissen para corregir el esófago corto, la cirugía de Thal-Nissen para corregir la estenosis esofágica, etc.
La cirugía de Nissen también se puede realizar a través del tórax y se utiliza principalmente en pacientes con obesidad extrema, esófago corto, recurrencia después de la cirugía y otras afecciones del tórax que necesitan ser tratadas.
②Cirugía Belsey No. 4: La cirugía Belsey No. 4 (Belsey Mark IV) es una plicatura parcial de 240° de la pared gástrica anterior. Después de muchos años de práctica, Belsey intentó diseñar una operación para restaurar el mecanismo de la válvula cardíaca. Después de renunciar a los primeros tres métodos quirúrgicos insatisfactorios, finalmente adoptó el cuarto método quirúrgico como cirugía final, llamado cirugía número 4.
Pasos quirúrgicos: Entrar al tórax por el sexto espacio intercostal del tórax izquierdo, liberar el esófago y subir hasta el fondo del arco aórtico. Se realizó una incisión en el peritoneo desde la parte frontal del cardias y se liberó toda la periferia del cardias y el estómago proximal. Se cortaron las ramas de la arteria frénica inferior izquierda y la arteria gástrica izquierda, se eliminó el tejido graso en la unión esofagogástrica y se tuvo cuidado de proteger el nervio vago. Posteriormente se utilizan de 3 a 5 puntos de material no absorbible para coser los pies del diafragma izquierdo y derecho, dejando las suturas sin anudar por el momento. Anteriormente, la unión esofagogástrica se pliega con dos filas de suturas. Cada fila incluye al menos 3 puntos, todos los cuales son suturas de colchonero verticales. En la primera fila, se sutura la capa seromuscular en el estómago y la capa muscular en el esófago, 1,5 cm por encima y por debajo de la unión esofagogástrica. Después de atar la primera fila de nudos, primero se pasa la segunda fila de suturas desde arriba hacia abajo del diafragma a 1 cm del borde del orificio diafragmático, y luego se suturan el estómago y el esófago, al igual que la primera fila de suturas. Finalmente se pasa la aguja de sutura desde la parte inferior del diafragma hasta la parte superior del diafragma donde se inició la sutura y se hace el nudo. De esta manera, la unión del esófago y el estómago desciende naturalmente por debajo del diafragma y se une al borde del hiato diafragmático. Estas dos filas de suturas cubren 240° de toda la circunferencia de la unión esofagogástrica. Detrás, las suturas de los pilares diafragmáticos están anudadas sin apretar y se debe insertar fácilmente un dedo en el esófago y en el orificio diafragmático detrás de él (Figura 19).
Belsey cree que las ventajas de la operación son: A. Liberar completamente el esófago, permitiendo que el sitio del EEI vuelva a ser un cinturón de alta presión de 5 cm de largo, que puede incorporarse a la cavidad abdominal sin tensión. lo cual está en línea con la fisiología. B. La sexta incisión intercostal izquierda puede cortar el arco del cartílago costal y exponer completamente la parte superior del abdomen, lo que facilita el tratamiento de las lesiones concurrentes de la parte superior del abdomen. C. Esta cirugía está indicada para pacientes con esofagitis grave o trastorno de la motilidad esofágica. D. Adecuado para el tratamiento del reflujo gastroesofágico recurrente. E. Apto para personas obesas.
Los problemas de la cirugía de Belsey son: A. Las fibras musculares de la pared esofágica son débiles y existe la posibilidad de que el tejido se corte después de la sutura. B. También es una cuestión si el plegado parcial puede desempeñar completamente un efecto antirreflujo.
③Cirugía de Toupet: la cirugía de Toupet es una funduplicatura parcial de 270°, defendida por Toupet en 1963. El propósito de esta cirugía es reducir la aparición de disfagia posoperatoria y SGB, complicaciones que son más comunes después de la cirugía de Nissen. Inicialmente se realizaba de forma transabdominal abierta, pero ahora se realiza principalmente por vía laparoscópica.
Pasos quirúrgicos: Primero se libera el extremo inferior del esófago y el fondo del estómago, como en la cirugía de Nissen. Suture sin apretar los pilares diafragmáticos izquierdo y derecho, tire del fondo del estómago desde detrás del cardias hacia el lado derecho, suture algunos puntos en el borde derecho del orificio diafragmático (es decir, encima del pilar diafragmático derecho) y luego cosa ambos lados. del esófago al fondo del estómago, el fondo del estómago rodea el esófago aproximadamente 270° (1/4 de la circunferencia del esófago no está rodeado por el fondo del estómago (Figura 20).
④Cirugía de Watson: Watson informó sobre una cirugía antirreflujo que diseñó en 1991. Esta operación se considera más fisiológica.
Pasos quirúrgicos: cortar la membrana esofágica del diafragma, usar una banda para tirar del esófago, libere las adherencias alrededor del esófago y reduzca la hernia. El esófago puede tener de 4 a 6 cm de largo en la cavidad abdominal. Se tira del esófago hacia adelante, se expone el pilar del diafragma y se realizan suturas interrumpidas detrás del esófago. que el hiato diafragmático restante pueda pasar a través del dedo índice. Luego se sutura la pared posterior derecha del esófago a la capa seromuscular en la parte superior del fondo del estómago. Sutura con la parte inferior del diafragma para establecer el ángulo agudo del estómago. entre el esófago. Luego realice una funduplicatura anterolateral de 120°, es decir, haga suturas interrumpidas entre la superficie interna del fondo del estómago y la parte frontal del esófago (Figura 21). >⑤Cirugía de Dor: la cirugía de Dor es una envoltura de 180°. pared gástrica anterior El método fue publicado por Dor en 1962. El método consiste en aflojar el fondo del estómago y tirar de él hacia la parte frontal del esófago, y luego suturarlo a la pared izquierda y a la pared frontal del segmento abdominal del esófago. En la parte inferior, una o varias arterias gástricas cortas pueden cortarse o no. El esófago y el estómago se suturan longitudinalmente durante 4 cm de longitud. Finalmente, se suturan los pilares diafragmáticos izquierdo y derecho.
Después de la incisión del miocardio para la acalasia, la cirugía de Dor puede cubrir el fondo gástrico en la superficie de la herida que expone la submucosa esofágica y gástrica para protección. Esta cirugía también puede restaurar una longitud suficiente del esófago abdominal (Figura 22).
⑥Cirugía de Lorta-Jacob: Anunciada en 1957, es una fundopexia esofagogástrica. El método quirúrgico consiste en liberar el extremo distal del esófago y el cardias por todos lados. Utilice 3 o 4 agujas de suturas interrumpidas para suturar el fondo del estómago y la pared izquierda del extremo inferior del esófago para formar un ángulo muy pequeño. Luego fije el fondo del estómago debajo del diafragma. Suture los pilares diafragmáticos izquierdo y derecho detrás del esófago (Figura 23).
⑦Cirugía de Kümmerle: aplicada en 1972. Se ha informado que la tasa de recurrencia quirúrgica es del 20%, de los cuales sólo el 6% requiere reoperación. Este método quirúrgico es sencillo y fácil de realizar y no requiere disociación del cardias. Suture los pilares del diafragma de forma intermitente delante del esófago, permitiendo que un dedo pase entre él y el esófago. Suture el fondo del estómago hasta la parte inferior del diafragma, comenzando a 1 cm del lado izquierdo del esófago y avanzando hacia adelante y hacia la izquierda (Figura 24).
⑧ Cirugía de invaginación cardíaca oblicua: la cirugía de invaginación cardíaca es una cirugía antirreflujo diseñada por académicos nacionales.
Método específico: suturar primero los pies izquierdo y derecho del diafragma, dejando las suturas sin anudar por el momento. Libere completamente el extremo inferior del esófago y el fondo del estómago, confirme la unión esofagogástrica y cosa el esófago y el estómago con este punto como centro, de modo que el extremo del esófago se inserte en el fondo del estómago. La profundidad de inserción es: la curvatura mayor del estómago se inserta 5 cm por encima y por debajo de la unión esofagogástrica, la curvatura menor del estómago se inserta 3 cm y las paredes gástricas anterior y posterior se insertan 4 cm en el medio. Después de estas suturas de 4 puntos, se agregan algunos puntos de sutura adicionales entre la pared del estómago y el esófago para completar la intususcepción. Finalmente, se anudan las suturas de los pilares diafragmáticos (Figura 25).
Esta operación se puede realizar en la cavidad abdominal, y para esófagos cortos, también se puede realizar en la cavidad torácica.
⑨Stent antirreflujo y cardias artificiales: el stent esofágico antirreflujo y el cardias artificiales han sido diseñados y fabricados por Jiangsu Sigma Company en los últimos años. El stent antirreflujo con válvula es CZES III. La longitud, el diámetro interior y el anillo de nailon para extraer el stent son los mismos que los del stent normal. El 1/3 inferior de la pared interior tiene una extensión hacia abajo de 2,5 a 2,8 cm. Está integrado con la pared interna del stent. Cuando se produce reflujo, la válvula de silicona se retrae dentro del stent y cierra el canal medio de la válvula para evitar el reflujo. La estructura del cardias artificial es aproximadamente la misma que la del stent antirreflujo (Fig. 26).
Después de observar experimentos con animales, la tecnología anterior se ha aplicado clínicamente en algunos hospitales domésticos. Xu Guoming et al. (1999) informaron 17 casos de cáncer de esófago, cáncer de cardias y pacientes posoperatorios después de la colocación del stent, la luz estaba bien abierta y la angiografía con comida con bario y la monitorización del pH esofágico durante 24 horas demostraron que no había anomalías. En cualquier caso se produjo reflujo. Zhang Bosheng (2002) utilizó stents antirreflujo en 24 casos y cardias artificiales en 46 casos. La angiografía con harina de bario mostró un buen paso, el examen endoscópico mostró una actividad valvular normal y no se encontraron anomalías en la prueba de pH 24 horas después de la cirugía en algunos pacientes. .
⑩Cirugía endoscópica antirreflujo: en los últimos años, algunas personas informaron en algunas conferencias académicas nacionales que la gastroscopia se utilizaba para suturar el esófago o la anastomosis esofagogástrica en pacientes con ERGE para estrechar la luz esofágica y lograr una cirugía antirreflujo. Propósito del reflujo.
Esta tecnología fue pionera en la empresa estadounidense Bard. El método específico consiste en insertar el endoscopio y el dispositivo de sutura (dispositivo de sutura endoscópica Bard) en el esófago, succionar el tejido que se va a suturar en el dispositivo de sutura y el tejido se doblará. La aguja de sutura penetrará en el tejido y luego suturará. la segunda aguja y utilice la aguja de sutura. Haga el nudo con el anudador para completar la sutura (Figura 27). La cirugía se realiza con anestesia local y se puede completar en 20 a 30 minutos. Si las suturas están demasiado apretadas, se pueden quitar. Según los informes, el 90% de los pacientes no tuvo reflujo o reflujo leve 6 meses después de la cirugía, y el 70% de los pacientes sintieron alivio de los síntomas. Esta tecnología se ha utilizado en algunos hospitales nacionales y extranjeros y el efecto curativo a corto plazo es bueno. Yang Yunsheng lo ha aplicado en 23 casos en China y los resultados a corto plazo son positivos, con una tasa efectiva del 78%. Debido al pequeño número de casos y al corto período de implementación, es difícil determinar la eficacia a largo plazo.
Casi simultáneamente con la técnica de sutura endoscópica de Bard, apareció la operación Stretta. Esta operación utiliza tecnología de radiofrecuencia para crear cicatrices en la unión esofagogástrica, constriñendo la luz en esta área, haciéndola ligeramente más estrecha y provocando la anti. -efecto reflujo (Figura 28).
3. Complicaciones quirúrgicas y fracaso quirúrgico: Pueden ocurrir complicaciones después de la cirugía antirreflujo, puede ocurrir recurrencia o puede ocurrir fracaso quirúrgico.
En general, se cree que si los síntomas después de la cirugía son los mismos que antes de la cirugía, se puede tratar como un fracaso de la cirugía si hay un período de remisión de los síntomas de varios meses o años después de la cirugía, y luego los mismos síntomas que antes de la cirugía; aparecen, se puede considerar como recurrencia si los síntomas son nuevos, a diferencia de los síntomas preoperatorios, se puede considerar como una complicación; Sin embargo, las complicaciones graves pueden considerarse un fracaso quirúrgico y, en ocasiones, ambas son difíciles de definir.
El fracaso quirúrgico significa que los síntomas de reflujo del paciente persisten después de la cirugía. De 4 a 9 pacientes no pueden controlar el reflujo después de la fundoplicatura pero aún tienen síntomas de reflujo. Este tipo de síntomas de reflujo a veces son leves o el paciente no presenta síntomas conscientes y solo pueden determinarse mediante la monitorización del pH esofágico.
(1) Complicaciones comunes:
① Gastroparesia: causada por daño al nervio vago durante la cirugía. El daño unilateral generalmente tiene poco efecto, pero el daño bilateral puede causar estasis gástrica. Si se encuentra esta condición durante la operación, además de la funduplicatura, se puede realizar piloroplastia o pilomiotomía, esta última tiene menos probabilidades de causar reflujo duodenogástrico posoperatorio. El daño al nervio vago puede causar diarrea posoperatoria intratable, llamada "postvagotomíadiarrea", que es difícil de corregir.
② Disfagia: Hay muchos factores que pueden causar disfagia postoperatoria. El movimiento esofágico anormal (MEI) puede causar síntomas de disfagia. Según estadísticas de DeMeester et al., entre 100 pacientes consecutivos con reflujo y cirugía de Nissen, 65 tenían algún grado de disfagia antes de la cirugía y 44 tenían movimiento esofágico anormal. El control posoperatorio del reflujo y la reparación de la hernia de hiato a menudo pueden aliviar la disfagia. La disfagia leve puede desaparecer en unos 3 meses y está causada por edema tisular. Si no hay disfagia antes de la cirugía, pero se produce disfagia grave y persistente después de la cirugía, la sutura está demasiado apretada, lo que se denomina "complicación mecánica" en la literatura. Los 3/5 inferiores del cuerpo esofágico del paciente mostraron contracciones de baja amplitud durante la manometría preoperatoria (