1. Descripción general
Los informes de casos de enfermería pertenecen a la categoría de análisis de datos, son un tipo de informes de casos y también son una forma de artículos académicos. Un informe de caso de enfermería es un informe que resume el trabajo de enfermería de uno o varios casos especiales (muestra pequeña, 1 caso o varios casos, no más de 5 casos). Dado que el informe de enfermería de caso es un análisis en profundidad de la atención de enfermería de un caso único, puede explorar las características individuales de la práctica de enfermería, resumir la experiencia y los problemas de la enfermería general individualizada y acumular datos de casos para estudiar las reglas de enfermería de una determinada enfermedad. Al igual que el análisis de casos de enfermería, los informes de casos de enfermería también pueden brindar a los lectores nuevos conocimientos y nuevas revelaciones, que tienen cierta importancia práctica para promover el desarrollo de la ciencia de la enfermería. La principal diferencia entre los informes de casos de enfermería y el análisis de casos de enfermería es el tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra del análisis de casos de enfermería es generalmente de más de 100 casos.
2. Formato de redacción
El anverso y el reverso del informe de enfermería del caso son los mismos que el informe de laboratorio estándar. El texto principal está en un formato no estándar, y 4. o se suelen escribir 5 ítems.
(1) Parte frontal
1 Título; ② Autor; (3) Resumen (resumen, aproximadamente 4 palabras clave);
(2) Partes del cuerpo
1. Introducción (
(1) Bases para la selección del caso: Describir si el caso seleccionado es raro y especial. Su especialidad. radica en Dónde.
(2) El propósito y significado de la redacción del caso
2. Introducción del caso o datos clínicos (
El caso se centra en temas relacionados con la enfermería. contenido y no dice demasiado sobre el diagnóstico del médico y las medidas de tratamiento. La introducción del caso incluye: ① Estado general del paciente ② Historial médico ③ Proceso y efectos de la atención médica; Enfermería (alrededor de 2000 palabras)
Esta parte es el enfoque de la redacción de casos de enfermería. Los métodos de enfermería, las medidas de enfermería y las prácticas específicas deben introducirse en detalle de acuerdo con las categorías de enfermería, especialmente algunos intentos innovadores y prácticas únicas. Según las circunstancias individuales, las características del artículo se pueden dividir aproximadamente en las siguientes categorías:
(1) Tratamiento y atención ①Atención por orden del médico (ejecución de la orden del médico): como atención con medicamentos, infusión. atención, atención del suministro de oxígeno, atención del catéter, etc. ②Atención sintomática: como atención para fiebre alta, atención para el dolor, atención para la tos, atención para la diarrea
(2) Observación y atención ① Observación y tratamiento de la condición ② Intensivo; cuidado y rescate; ③ Monitoreo y orientación funcional; ④ Observación y cuidado de heridas ⑤ Observación y atención de complicaciones ⑥ Prevención y control de infecciones, etc.
(3) Cuidado de la vida ① Cuidado dietético; etc.
(4) Rehabilitación. Entrenamiento de la función de enfermería
(5) Desinfección y aislamiento ① Desinfección en cualquier momento y desinfección terminal (2) Aislamiento de enfermedades infecciosas y aislamiento protector (; 6) Enfermería psicológica y apoyo psicológico (escuche la explicación, apoye, anime y garantice orientación)
(7) Educación para la salud ①Educación de admisión; ②Educación para pacientes hospitalizados
4. Orientación al alta o orientación de rehabilitación familiar<. /p>
Esta parte puede incluirse en el proyecto "enfermería" o no
5. (1) Características enfermeras de casos especiales. Diferente a la enfermería habitual
(2) Principales cuestiones de enfermería y puntos de coordinación y tratamiento de enfermería
(3) Medidas de enfermería importantes o claves, innovadoras. intentos y nuevas ideas en enfermería única.
(4) La evaluación de los efectos de la enfermería se puede evaluar comparando los resultados de la enfermería con los objetivos de enfermería esperados, y también se puede evaluar mediante la retroalimentación del paciente.
(5) ) Experiencia de enfermería, resuma cuidadosamente las experiencias exitosas o las lecciones fallidas de la enfermería y la profunda inspiración que puede dejar a los lectores
(6) Resuma los principales temas de enfermería , medidas de enfermería, efectos de enfermería, etc.
(3)Posterior
Bibliografía.
3. Requisitos de redacción
1. El principio más importante de selección de casos en los informes de enfermería de casos especiales es la rareza y particularidad del caso, y la novedad, rareza, singularidad y especialidad. del caso características sexuales.
(1) La atención de casos complejos es poco común en la práctica clínica. La condición del paciente es compleja y cambiante, lo que dificulta el tratamiento y la atención. Pero con un trato y cuidado cuidadosos, se ha convertido en una historia de éxito. Como "1. Enfermería de niños con enfermedad de manos, pies y boca complicada por insuficiencia orgánica múltiple", "1. Enfermería de pacientes con infección grave de la incisión y hemiplejía después de una amputación de cadera".
(2) Seguimiento de casos críticos, como “1 Enfermería del paciente con infarto de miocardio”.
(3) Enfermería de casos raros.
(4) Atención de enfermería a casos con manifestaciones poco comunes de enfermedades comunes.
(5) Atención de enfermería a pacientes con reacciones adversas a medicamentos raros.
(6) Enfermería utilizando nuevas tecnologías, nuevos tratamientos y nuevas medidas.
(7) Atención de enfermería a casos mal diagnosticados y maltratados.
(8) Enfermería del primer caso. Debido a la falta de orientación teórica y experiencia práctica, no existen medidas de enfermería de rutina listas para usar, y es de gran importancia práctica explorar sus métodos de enfermería. Por ejemplo, 065438 del 6 de junio de 2002, la atención del primer paciente con SARS del mundo (conocido como "SARS" en China) que ocurrió en la ciudad de Foshan, provincia de Guangdong el 6 de octubre de 2002, la atención del primer paciente con gripe aviar en 2003, primer caso de influenza A en 2009 Atención de enfermería a pacientes con influenza A, atención del primer paciente con influenza A en la ciudad de Fuyang, provincia de Anhui en 2008.
2. Los casos reportados en la atención de casos deben provenir de casos en los que el propio enfermero participó en la atención. Como me cuido a mí mismo, registro los registros médicos de enfermería y estoy familiarizado con los casos, podré escribir fácilmente.
3. Información completa Los casos seleccionados no sólo deben tener características, sino que también requieren registros completos de información de enfermería. Hay registros completos desde la evaluación de ingreso hasta la evaluación diaria, así como las medidas de enfermería diarias y los resultados de enfermería. Porque escribir no solo requiere información médica registrada por los médicos, sino también información de enfermería registrada por las enfermeras.
4. Familiarícese con el formato. Debe estar familiarizado con el formato y los requisitos de la redacción de casos. La lectura de informes de casos en revistas autorizadas puede utilizarse como modelo para su propia escritura imitativa.
5. Resalte el informe de enfermería de caso único para presentar su enfoque único en un tono de "cómo hacerlo", no solo una introducción a los métodos de enfermería de rutina. Debido a que el caso es especial y requiere algunas medidas de enfermería especiales, la enfermería de rutina por sí sola no puede resolver el problema. La atención única para casos especiales es un esfuerzo innovador. La introducción de nuevos métodos de atención únicos puede resaltar las características del artículo.
6. La evaluación del efecto puede comparar los resultados de la enfermería con los objetivos de enfermería esperados para evaluar el efecto de la enfermería; el efecto de la enfermería también se puede evaluar a través de la respuesta del paciente, por lo que se debe fortalecer la interacción entre enfermeras y pacientes.
7. Revise con atención "el artículo está en constante cambio" y "si no se pule, será inútil". Los buenos artículos se revisan repetidamente. Para mejorar la calidad del artículo, no sólo debe revisarlo repetidamente, sino también consultar humildemente a expertos y luego revisarlo cuidadosamente para poder seguir mejorando.
Reportes de enfermería de casos
Resumen 1. Atención de enfermería al niño con enfermedad de manos, pies y boca complicada por falla multiorgánica. En función de las dificultades de lactancia de los niños, se adoptaron medidas de enfermería específicas, como el enfriamiento con mantas de hielo y la protección de los vasos sanguíneos. Después de cuidados cuidadosos, el niño se dio la vuelta y se recuperó.
Enfermedad de manos, pies y boca; insuficiencia orgánica múltiple; enfermera
Enfermería de un niño con enfermedad de manos, pies y boca complicada por insuficiencia orgánica múltiple Li, Jia Lili, Xie Kun
Este artículo resume la atención de los niños con enfermedad de manos, pies y boca complicada por insuficiencia orgánica múltiple, como el uso de mantas de hielo y estrategias de protección vascular. Como resultado, el niño se recuperó bien y fue dado de alta del hospital.
Palabras clave enfermedades de las manos, la alimentación y la boca; insuficiencia multiorgánica; cuidados de enfermería
La enfermedad de manos, pies y boca (EMBA) es una enfermedad infecciosa aguda causada por una variedad de enterovirus. , incluido el virus Xhosa A16 y el enterovirus 71 (EV71). La mayoría de los niños desarrollan erupciones cutáneas y herpes en las manos, los pies y la boca, y la mayoría tiene un buen pronóstico. Sin embargo, un pequeño número de niños puede presentar daños graves en el sistema nervioso central, provocando edema pulmonar neurogénico, meningitis aséptica, parálisis fláccida aguda, etc. , progresa rápidamente y tiene una alta tasa de mortalidad.
En abril de 2008, la enfermedad de manos, pies y boca causada por el enterovirus EV71 se produjo en la ciudad de Fuyang, provincia de Anhui y sus alrededores. La epidemia ha afectado a una amplia zona, con muchas enfermedades graves y muertes en un corto período de tiempo. Del 5 de mayo al 5 de junio de 2008, el equipo médico de nuestro hospital se apresuró al Hospital Popular de la ciudad de Bozhou, provincia de Anhui, para guiar el tratamiento y ayudar a controlar la epidemia, y se controló la tasa de mortalidad. Del 8 al 29 de mayo se trató con éxito a un niño con enfermedad de manos, pies y boca complicada por insuficiencia orgánica múltiple. La experiencia de enfermería ahora se reporta de la siguiente manera:
Datos clínicos de 1
Bebé niño de 15 meses. Ingresó en el hospital el 8 de mayo de 2008 debido a enfermedad de manos, pies y boca en etapa II (etapa de afectación del sistema nervioso). Para controlar la afección, se utilizó inmediatamente gammaglobulina en dosis altas para regular la función inmune y terapia de pulsos de metilprednisolona en dosis altas, combinada con tratamientos antihipertensivos craneales, antivirales, antipiréticos y otros tratamientos integrales. En las primeras horas de la mañana de mayo de 2010, el estado del niño empeoró. Tenía las extremidades frías, su presión arterial era de 169/93 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), estaba inconsciente, respiraba como marea y respiraba mucho. De su boca salió esputo espumoso rosado. Se insertó sonda gástrica para drenaje. Salió gran cantidad de líquido marrón. Ingrese inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos para rescate, proporcione ventilación mecánica y monitorización del ECG. El 14 de mayo, el niño gradualmente tomó conciencia y desarrolló un reflejo de tos después de ser estimulado. Los análisis repetidos de gases en sangre mostraron que la respiración del niño era estable, su presión arterial y frecuencia cardíaca eran estables y su saturación de oxígeno en sangre estaba por encima de 95. Se retiró la intubación traqueal y se administró oxígeno mediante cánula nasal. El 21 de mayo el estado del niño era estable y fue trasladado de la unidad de cuidados intensivos a la sala general. Después de 1 semana de observación y tratamiento continuos, se recuperó y fue dada de alta.
2 Enfermería
2.1 Observar de cerca los cambios en la condición y registrar con precisión las entradas y salidas.
A pesar de las medidas de tratamiento oportunas y efectivas tomadas después del ingreso, el caso progresó rápidamente y progresó al estadio III de la enfermedad de manos, pies y boca (etapa de insuficiencia cardiopulmonar) 2 días después del ingreso. En respuesta a esta situación, observe de cerca los cambios en la condición del niño y registre con precisión las entradas y salidas: ① Controle de cerca los signos vitales, controle la temperatura, la respiración, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno en la sangre, la circulación periférica y la sangre del niño. azúcar cada media hora, una vez/2h. La condición del niño se desarrolla rápidamente y progresa rápidamente. Después de ingresar a la unidad de cuidados intensivos, se brindará atención especial personalizada, se observarán de cerca los cambios en la condición del niño en cada etapa y se informarán al médico en cualquier momento. Cuando un niño desarrolla síntomas de insuficiencia respiratoria y circulatoria, lo informamos de inmediato al médico y cooperamos con el tratamiento, lo que gana tiempo para un tratamiento exitoso. (2) Registre con precisión la entrada y salida, limite la entrada de líquido, logre un equilibrio entre la entrada y salida y reduzca la carga cardiopulmonar. Utilice una bomba de infusión para controlar estrictamente la velocidad de infusión y registre en detalle la cantidad de infusión, la dosis y la cantidad de orina y heces del niño. Compare las estadísticas de infusión y salida cada hora. Si hay algún cambio, notifique al médico de manera oportuna y ajuste el volumen y la velocidad de la infusión según las indicaciones del médico. Debido a la estricta implementación del principio de equilibrio dentro y fuera, aunque el niño usó más medicamentos durante el rescate, no se produjeron lesiones adversas, lo que sentó una buena base para una recuperación posterior. ③Monitoree los gases en sangre con regularidad, informe los resultados de los análisis de gases en sangre al médico de manera oportuna y ajuste los parámetros del ventilador en cualquier momento según las indicaciones del médico.
2.2 Manejo traqueal
Dos días después del ingreso, el niño desarrolló insuficiencia orgánica múltiple como corazón, pulmones, cerebro y sistema digestivo. Los síntomas incluyen extremidades frías, presión arterial alta, inconsciencia, respiración mareada, una gran cantidad de esputo espumoso rosado que sale a borbotones de la boca, una gran cantidad de líquido marrón drenado del tubo gástrico y el paciente está muriendo. Lleve a cabo un buen manejo de las vías respiratorias: ① Intube rápidamente y proporcione ventilación mecánica. Cuando el esputo del niño es espeso en 1 semana, se realiza una inhalación de aerosol de quimotripsina dos veces al día para diluir el esputo y facilitar la aspiración. Al mismo tiempo, las vías respiratorias se mantienen húmedas para evitar una tos seca irritante. ②Mantenga las vías respiratorias de la boca, la nariz y la faringe sin obstrucciones: utilice hisopos de algodón humedecidos en agua tibia para eliminar las secreciones de la boca, la nariz y la garganta del niño, 4 veces al día. (3) Succión según procedimiento: Si hay mucha flema, limpie las secreciones respiratorias según el procedimiento de succión-humidificación-succión [1], para que cada succión sea suficiente, la presión negativa no supere los 80 mmHg, y el tiempo de succión no supera los 15 segundos. Se inhaló oxígeno puro durante 1 a 2 minutos antes y después de la succión del esputo y se humedecieron las vías respiratorias una vez.
2.3 Atención a la fiebre alta
El niño tenía fiebre baja y mal estado mental 5 días antes del ingreso. La temperatura corporal continuó aumentando hasta aproximadamente 39 °C 2 días después del ingreso. Después de enfriarlo físicamente con medicamentos y bolsas de hielo, su temperatura corporal permaneció alta y perdió el conocimiento 2 días después.
Por lo tanto, es necesario cuidar a los niños con fiebre alta: ① enfriar para prevenir convulsiones febriles, proteger el cerebro y prevenir la hipoxia cerebral; usar mantas de hielo para enfriar; Antes de usar la manta para hielo, verifique si la manta para hielo eléctrica funciona bien y luego coloque la manta para hielo debajo de las sábanas. El cuerpo del niño debajo del cuello debe estar sobre la manta de hielo y no debe tocar el cuello para evitar la bradicardia causada por la excitación del nervio parasimpático. Conecte correctamente el cable de alimentación y el conducto de agua y coloque una cantidad adecuada de agua destilada en el tanque de agua. Para controlar continuamente la temperatura corporal, evitar que la sonda del sensor se caiga y evitar infecciones cruzadas, envuelva la sonda del sensor de temperatura anal con un dedil desechable y fije correctamente la sonda del sensor de temperatura anal en la parte interna del muslo. La velocidad de enfriamiento de la manta de hielo no debe ser demasiado rápida. Es apropiado enfriar entre 1,0 y 1,5 °C por hora. La temperatura terapéutica se alcanzará en 3 a 4 horas y la temperatura rectal debe controlarse alrededor de 36. ºC [2]. ② Preste atención a la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la producción de orina y la circulación de las extremidades del niño durante el período de enfriamiento de la manta de hielo. Cuando descubra que su hijo está cianótico y tiene las extremidades frías, ajuste adecuadamente la temperatura de la manta alta y coloque una bolsa de agua caliente debajo de sus pies. Mida su temperatura corporal cada media hora y compárela con la temperatura de la capa de hielo. Observe el efecto de enfriamiento en cualquier momento y lleve registros [3]. ③ Si el niño suda mucho después de enfriarse, cámbiese la ropa y las sábanas a tiempo para evitar que se resfríe y aumentar su comodidad.
2.4 Manejo de la infusión
Durante el período de rescate, los niños tomaron una gran cantidad de medicamentos antiinfecciosos, hipotensores y suplementarios con electrolitos todos los días. Además, también utilizaron fármacos altamente permeables como el manitol y la glicerofructosa, que aumentaron la dificultad de la venopunción y la protección vascular. Por lo tanto, es necesario hacer un buen trabajo en el manejo de la infusión: ①Selección de vena: elegimos una parte flexible, gruesa y recta para la venopunción, y utilizamos el método de inyección alterna, como usar alternativamente las venas de las extremidades superiores izquierda y derecha para reparar la venas dañadas. ② Protección vascular: 4 horas después de la infusión de fármacos hipertónicos como manitol, glicerina y fructosa, el niño debe aplicar una toalla caliente a unos 40 ° C en el área local para evitar quemaduras [4]. Además, cuando la temperatura corporal del niño se controla a una temperatura rectal de alrededor de 36 °C, también aplicamos el método de goteo de solución térmica [4]. Según informes de la literatura [5], la temperatura más baja de la infusión intravenosa es 65438 ± 05 °C y la temperatura más alta es 35 °C. Cuando el líquido se mantiene a la temperatura más baja, la probabilidad de flebitis es mayor, los síntomas son más graves y los vasos sanguíneos se utilizan con menos frecuencia. Por lo tanto, ajustamos la temperatura del líquido a 25-35°C según las propiedades físicas y químicas de los medicamentos de tratamiento y las sensaciones del niño. ③ Observación y cuidado de los efectos de los medicamentos: cuando utilice una bomba de infusión para inyectar nitroprusiato de sodio, debe cumplir con los requisitos de uso, prestar atención para evitar la luz y observar si la dosis real es igual a la dosis objetivo. Cuando hay un error, la presión arterial debe controlarse de inmediato e informarse al médico para que la ajuste. Grandes dosis de metilprednisolona pueden provocar reacciones adversas como infección, hipertensión y hemorragia gastrointestinal. Por lo tanto, se deben realizar trabajos de desinfección y aislamiento, se deben observar de cerca los cambios en la condición de los niños y se deben determinar las reacciones adversas a los medicamentos lo antes posible para evitar infecciones cruzadas en los niños.
2.5 Desinfección y Aislamiento
La enfermedad de manos, fiebre y boca se transmite por enterovirus y es altamente contagiosa. La saliva, el esputo, el jugo gástrico, la orina y las heces de los niños son infecciosos, por lo que es muy importante desinfectarlos y aislarlos. ①La máquina de circulación ultravioleta desinfecta el aire una vez al día por la mañana y por la noche durante 30 minutos cada vez. ② Trate las secreciones, los vómitos y los excrementos del niño con una solución de 3 blanqueadores en polvo durante 2 horas y luego viértalos en la alcantarilla. ③Todo el personal médico que haya estado en contacto con niños debe lavarse las manos estrictamente para evitar infecciones cruzadas. ④ Utilice una solución de cloramina de 0,5 a 1,0 para desinfectar las necesidades diarias y la vajilla de los niños; la ropa de los niños debe remojarse en un desinfectante que contenga cloro a 500 mg/l durante 30 minutos y luego lavarse. Las sábanas de los niños deben enviarse a la lavandería para su limpieza y desinfección por separado [6].
3 Discusión
En este caso, el niño había entrado en la segunda etapa de la enfermedad de manos, pies y boca cuando ingresó al hospital. Dos días después, ingresó rápidamente al hospital. tercera etapa y desarrolló falla multiorgánica, lo que fue extremadamente perjudicial para el personal médico. El objetivo del tratamiento es proteger las funciones del corazón, los pulmones y el cerebro. La atención de enfermería debe coordinarse con el punto de tratamiento, fortalecer el mantenimiento y la gestión de la ventilación mecánica, observar de cerca los cambios en la condición del niño, proteger las venas y utilizar racionalmente equipos de enfermería modernos, como enfriamiento con manta de hielo, desinfección del aire circulante ultravioleta, etc. En este caso, las mantas refrescantes desempeñan un papel importante en la regulación de la temperatura corporal. Inicialmente, los niños fueron enfriados físicamente con bolsas de hielo en la frente y la aorta. Debido a que el área de contacto entre la bolsa de hielo y la superficie del cuerpo es pequeña, la velocidad de enfriamiento es lenta y no se puede lograr el efecto de enfriamiento. Después de usar la manta refrescante, no solo es conveniente y ahorra trabajo, sino que también tiene un efecto de enfriamiento preciso, alcanzando rápidamente la temperatura requerida para el tratamiento.
Además, los niños tienen fiebres recurrentes. La manta refrescante puede regular los cambios en la temperatura corporal de los niños y controlar la temperatura rectal en alrededor de 36°C, lo que desempeña un papel importante en la reducción del consumo de oxígeno del cerebro y la prevención de convulsiones febriles.
Referencias
[1] Enfermería de las vías respiratorias para pacientes con intubación traqueal restante[J]. Journal of Modern Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2008, 17 (2a): 292.
[2]Chen Shaowen. Experiencia de enfermería en el uso de una manta de hielo eléctrica para la hipertermia central [J]. Journal of Nurse Training, 2007, 22 (4a): 661.
[3] Diez mil·. Observación clínica y cuidados de enfermería de la hipertermia central tratada con manta de hielo eléctrica médica [J Journal of Clinical Medical Practice: Nursing Edition, 2007, 2: 38].
Lu Yuquan. Cuidado preventivo de la flebitis[J]. Revista China de Enfermería Práctica, 2004, 20 (5a): 62-63.
Wu Miaoling. Progreso en la investigación de enfermería sobre flebitis inducida por quimioterapia y lesiones por fuga [J Chinese Journal of Practical Nursing, 2000, 16 (7): 4.
Hao Huijie, Gao. Enfermería de niños con enfermedad de manos, pies y boca [J]. Journal of Practical Medicine, 2008, 25 (a): 207.