La redacción de registros de enfermería es una tarea que encontramos a menudo en nuestro trabajo de enfermería. En situaciones de frecuentes disputas médicas, la importancia de contar con registros de enfermería legalmente vinculantes está fuera de toda duda.
Hoy en día estandarizamos el contenido escrito de los registros de enfermería para ayudar a las enfermeras a aclarar las ideas y pistas para escribir registros de enfermería, encontrar formas de mejorarlos y garantizar que los registros de enfermería cumplan con los requisitos estándar de ser objetivos y verdaderos. , preciso, oportuno y completo, que conduzca a mejorar integralmente la calidad de la enfermería y salvaguardar los derechos e intereses legítimos propios y del hospital
Principios para la redacción de documentos de enfermería
1. Requisitos generales
Objetivos, precisos, oportunos, completos, continuos y legales. Requisitos de contenido: organización clara, detallada pero precisa y redacción adecuada.
2. Objetividad
Requisitos: recordar lo que ves, recordar lo que haces, recordar lo que tienes, llevar cuentas, hechos objetivos, no encontrar problemas de forma rígida. No se realiza ningún análisis subjetivo de la condición del paciente y se registra la información objetiva del paciente.
3. Precisión
Los datos deben ser precisos: la cantidad de medicamento, el color del líquido de drenaje y los signos vitales.
Contenidos que deben registrarse con precisión
1. Registros de autoinforme del paciente
Los registros de autoinforme del paciente son datos objetivos en los registros médicos y deben registrarse . Al escribir, en principio, se deben registrar las palabras originales del paciente y entre comillas dobles. Si ha sido ordenado, no agregue comillas dobles. Debido a que los pacientes hablan muchos dialectos, palabras habladas o dichos comunes, a menudo es imposible escribir el texto completo de las palabras originales del paciente en sus registros, por lo que la mayoría de los registros de enfermería no incluyen comillas dobles al registrar los autoinformes de los pacientes. Sin embargo, si el registro es realmente el idioma que el paciente informa, debe ir entre comillas.
2. Observación y registro del estado
Las enfermeras deben realizar la misma operación de enfermería repetidamente todos los días, y deben monitorear y observar el estado del paciente. ¿Se registran artículos de lactancia? Si la condición del paciente es estable y no presenta síntomas en el primer registro, y la condición es relativamente estable en observaciones posteriores, entonces el intervalo de registro se puede extender apropiadamente y no es necesario registrar el contenido de las observaciones, pero sí la observación. y la atención debe registrarse a tiempo. Si el paciente presenta algunas anomalías durante el primer registro, se deben registrar registros posteriores en cualquier momento a medida que cambie la condición. Por ejemplo, cuando el paciente desarrolló enrojecimiento de la piel, hinchazón, flebitis, fuga del apósito, etc., se deben registrar qué medidas correspondientes se tomaron y cuál fue el efecto.
Cuando la enfermera observa el estado del paciente, los contenidos a observar incluyen:
En primer lugar, las principales quejas del paciente y familiares y el malestar del paciente;
En segundo lugar, los cambios en el estado del paciente que se han observado o examinado;
En tercer lugar, los síntomas iniciales y las comorbilidades de diversas enfermedades;
En cuarto lugar, las funciones de diversos órganos y sistemas Síntomas del trastorno.
3. Registros de enfermería continuos
Los registros de enfermería deben registrar los cambios dinámicos en el estado del paciente, como los síntomas presentes cuando el paciente ingresa, como palpitaciones, dolor precordial, etc. , durante la hospitalización. Se deben mantener registros si los síntomas se alivian o empeoran. Después de que la temperatura corporal aumenta y se proporciona enfriamiento físico, se deben registrar los cambios en la temperatura corporal. Para pacientes con tubos de drenaje, describa la cantidad, el color, la naturaleza y el olor inusual del drenaje. Para pacientes con catéteres urinarios permanentes, si se retira el catéter urinario, se debe registrar la micción del paciente.
IV.Registro de medidas de enfermería
1. La enfermera actúa de forma independiente: posición acostada, cuidado de la piel, cuidado bucal, cuidado perineal, etc.
2. Implementación Órdenes médicas: medidas de enfermería y tratamiento implementadas según las órdenes del médico
3. Medidas de cooperación: traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, cambio de apósitos, etc.
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Se refiere a las medidas de enfermería que se han implementado. Considere medidas para ayudar a los pacientes a recuperarse desde tres aspectos: observación de la enfermedad, educación para la salud y medidas de enfermería y tratamiento: como promover la peristalsis intestinal, ayudar al paciente a darse la vuelta 3 veces, sentarse al lado de la cama 4 veces, 15 minutos cada vez, y Enseñar al paciente a respirar profundamente.
6. Registro de efectos
El efecto se refiere a la respuesta del paciente después de recibir tratamiento o atención. Observa principalmente el efecto de las medidas tomadas para abordar los problemas de salud del paciente. Evaluación objetiva. Evite el uso de lenguaje de juicio subjetivo para describir los efectos del tratamiento y la atención. Aplicar cambios en la autopercepción del paciente, datos de signos vitales, síntomas observados y estado real de los signos.
7. Registros de educación sanitaria
Para la educación de rutina, no es necesario registrar el contenido específico, solo se deben registrar los elementos educativos y de orientación para pacientes con factores inseguros; "Informar" los registros de exámenes especiales, cirugías, tratamientos especiales, medidas de enfermería y medicamentos; los proyectos de educación especial deben registrar la comprensión de los objetos educativos y los pacientes o familiares sobre los elementos de notificación especiales deben ser recitados y demostrados por; pacientes o familiares, comprender la situación que el paciente y sus familiares han comprendido y registrarla si no pueden comprenderla, informarla a tiempo al personal correspondiente y registrarla
8. traslado
Debido a que hay muchos documentos de atención médica, es necesario anotar el número de cama del paciente, por lo que se debe pedir al médico que ordene el traslado de cama y luego la enfermera debe registrar el traslado de cama del paciente en el hoja de registro de enfermería. Los pacientes que se transfieren de cama deben incluir entre paréntesis el número de cama original en el dintel de la hoja de registro de enfermería y luego escribir el nuevo número de cama al final en lugar de retirarlo. Además, la hora del traslado de cama debe anotarse en el registro de enfermería. Si se vuelve a cambiar la hoja de registro de enfermería, no es necesario rellenar los paréntesis, simplemente escribir el nuevo número de cama.
7. Acta de solicitud de licencia
El objeto de la solicitud de licencia del paciente, la persona que la aprobó, la hora de regreso a planta y el estado en el que se encontraba. El paciente salió del hospital sin permiso, especialmente la falta de permanencia en la sala y la negativa a registrar el examen, el tratamiento, la atención y otras condiciones recibidas, y se debe anotar la hora de presentación al médico. Por ejemplo: el registro de enfermería dice: "El paciente insiste en salir. Se le ha recomendado al paciente que use más ropa cuando hace frío afuera, pero el paciente insiste". Este registro puede indicar erróneamente que la enfermera ha dado permiso para que el paciente se vaya. Estos registros no son rigurosos, lo que indica que las enfermeras tienen poca conciencia jurídica. Debe registrarse como "El paciente solicitó salir, pero la enfermera de turno no estuvo de acuerdo. Se descubrió que el paciente abandonó la sala durante la ronda de sala a las XX y regresó a las XX.
8 Registro de orden de traslado
General Cuando un paciente enferma críticamente, el paciente debe ser transferido al registro de cuidados especiales. Una vez superada la condición crítica, el paciente debe ser transferido al registro general de enfermería, y. escrito en la hoja de cuidados especiales o registro de enfermería general. Por ejemplo:
1. El paciente se encuentra en estado crítico y se ha emitido el aviso de enfermedad crítica y se transfiere la hoja de registro de enfermería. a la hoja de registro de enfermería general. 2. La condición del paciente se estabiliza gradualmente, se suspende la orden del médico y la hoja de registro de cuidados especiales se transfiere a la hoja de registro de enfermería general.
3. se registrará directamente en la hoja de cuidados especiales después de ser ingresado en el hospital.
9. Registro de órdenes médicas
Es imposible registrar las órdenes médicas a largo plazo. médico anotar todos los contenidos de rutina en la orden médica con respecto al nivel de atención, rutinas de enfermería y observación, pero los contenidos importantes de las rutinas de enfermería deben registrarse en la hoja de registro de enfermería.
1. El nivel de atención prescrito: atención de primer nivel, que requiere que los pacientes sean inspeccionados cada 15 a 30 minutos. Se debe establecer una tarjeta de inspección para registrar el estado de la inspección, la hora de la inspección y la firma de manera oportuna. p>2. Pacientes con traqueotomía: orden del médico. De acuerdo con la rutina de cuidados postraqueotomía, debemos aspirar el esputo del paciente cada 30 minutos o 2 horas, gotear el medicamento intratraqueal a tiempo y realizar cuidados bucales dos veces al día para prevenir la infección. aparición de infecciones respiratorias y complicaciones bucales. Registrar verazmente el contenido.
3. Cuando el médico lo prescriba, observar el dolor, el sangrado vaginal y prestar atención al sangrado de la herida, etc.
4. Medicamentos especiales. Se debe registrar el nombre, la hora, la dosis, el uso y las precauciones del medicamento. Por ejemplo, cuando se usan nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, manitol y medicamentos de quimioterapia, se debe registrar el medicamento en detalle. p>
5. Preparación antes del examen especial. Las precauciones deben registrarse en detalle.
6. Cuando el paciente presenta síntomas, el médico no da ningún consejo de tratamiento y ordena "observación". Observación" también es una orden médica. La enfermera debe registrar el nombre completo del médico y el contenido de la observación ordenada.
Es decir, cuando las enfermeras escriben registros de enfermería todos los días, deben verificar las órdenes del médico y los registros de enfermería del turno anterior para continuar observando la afección y manejarla de manera oportuna.
10. La ocurrencia y manejo de emergencias
Se deben registrar detalladamente situaciones inesperadas como desaparición del paciente, caída de la cama, suicidio, rechazo de tratamiento o exploración, etc. En caso de ser necesario, el paciente o Firmado por familiares.
11. Informar y registrar resultados auxiliares anormales
Informar al paciente o familiares sobre resultados positivos anormales de exámenes auxiliares y pruebas de alergia a medicamentos positivos y registrarlos.
Preguntas frecuentes sobre los registros de enfermería
Falta de autenticidad en los registros:
Actualmente las tareas de enfermería son pesadas, algunas enfermeras tienen un débil sentido de la responsabilidad y su el conocimiento de los registros también es pobre, no es serio en la recopilación de registros médicos, no profundiza en la sala para preguntar sobre el historial médico, se sienta en la estación de enfermeras y copia los registros médicos del médico o escribe basándose en la imaginación. Para hacer frente a las inspecciones, etc., algunas enfermeras se ven obligadas a completar tareas y tienen que hacerlo de manera descuidada, inventando, agregando registros y haciendo suposiciones subjetivas.
Supuestos subjetivos:
Las enfermeras confunden juicios subjetivos y objetivos. La descripción de la queja principal del paciente es inexacta. Si se trata de la experiencia subjetiva del paciente, debe anotarse como "autoinforme del paciente, etc." Por ejemplo, si el paciente insulta a la enfermera, tira las cosas sin cuidado, etc. La enfermera escribe "el paciente es mentalmente anormal", que es el juicio subjetivo de la enfermera es un registro incorrecto. La enfermera realmente debe registrar el desempeño anormal del paciente. Por ejemplo, "la temperatura del paciente es alta" es un registro subjetivo y el valor del. Se debe describir la medición de la temperatura. "El sueño del paciente por la noche es aceptable" es un juicio subjetivo. La enfermera debe patrullar la sala sobre su estado de sueño por la noche y luego registrarlo y escribirlo en forma de "paciente". autoinforme, etc." Sin embargo, al grabar, debes intentar evitar el uso de un lenguaje inconmensurable y ambiguo que no tenga valor de referencia. Tales como: condición normal, relativamente estable, alta, baja, regular, en general buena, sin quejas de malestar especial, alivio del dolor, etc.
Hay muchas instrucciones:
Por ejemplo, indicar al paciente que se dé vuelta cada 2 horas, reforzar el cuidado bucal, mantener las sábanas limpias y secas y reforzar los ejercicios funcionales del afectado. miembro. Parece que no hay ninguna enfermera cuidando al paciente y hace que la gente sienta que la enfermera está dando instrucciones de cuidado a los familiares. Los registros son simples y iguales. No refleja la atención específica de cada individuo ni la atención de cada enfermedad, y no refleja cambios específicos en la condición y las diferencias individuales de diferentes pacientes con diferentes enfermedades. Hay demasiados estereotipos que no reflejan problemas específicos y pierden el significado de registro. .
No se refleja la solución:
No se reflejan cómo resolver el problema para el paciente, la percepción psicológica del paciente sobre la condición principal y el derecho del paciente a saber. Por ejemplo, los registros de enfermería de pacientes con infarto de miocardio e infarto cerebral son los mismos cuando ingresan en el hospital.
Pobre continuidad, sin registros de observación dinámicos:
Por ejemplo, los signos vitales son estables, la presión arterial es estable y las palabras son vagas. Los cambios de condición, los problemas de enfermería existentes y las medidas de enfermería tomadas en el turno anterior no se registran ni se reflejan en el turno siguiente. Por ejemplo, si la paciente no puede hacer sus necesidades al orinar después de retirar el catéter urinario, los senos están hinchados y dolorosos y el ano no está agotado, no hay una explicación continua sobre si la afección mejorará después del tratamiento y si se tomarán medidas adicionales. ser tomado.
Los registros de enfermería son inconsistentes con los registros médicos:
Incluso desconectados. Especialmente en términos de manifestaciones clínicas, los cambios en la condición, el tiempo de rescate, la descripción de la condición y los registros sueltos dan lugar a registros inconsistentes. Los médicos no pudieron abordar los cambios en las condiciones de los pacientes de manera oportuna y las enfermeras no pudieron registrarlos. Los médicos están acostumbrados a escribir órdenes médicas a las 8 a. m., 4 p. m., etc., pero las enfermeras no las revisan cuidadosamente ni las corrigen a tiempo, lo que genera inconsistencias entre el momento de emitir las órdenes médicas y el momento de ejecutarlas. entre enfermeras y médicos provoca cambios en la condición del paciente y el tiempo de medicación, el tiempo de procesamiento es inconsistente.
El proceso dinámico de enfermería es menos sumativo:
Los registros de enfermería no pueden reflejar el proceso dinámico de enfermería. El registro de enfermería es parte del registro de hospitalización, pero el registro de enfermería es una etapa. registro de enfermería y tiene poco resumen. La mayoría de las enfermeras solo registran los registros de condición y las medidas de enfermería en un día determinado y a una hora determinada. Dichos registros de enfermería no pueden reflejar completamente el proceso dinámico de la enfermería.
No puede reflejar verdaderamente el comportamiento de enfermería:
Los registros de enfermería no pueden reflejar el comportamiento de enfermería. El contenido de los registros de enfermería no resalta las características de la profesión de enfermería. El contenido registrado por la mayoría de las enfermeras es el del paciente. La condición y el contenido de las órdenes del médico, lo que resulta en que se superponga con el contenido médico, y los efectos de enfermería y las condiciones observadas después de que la enfermera implementó las medidas de enfermería no se reflejan en los registros de enfermería. Los registros de enfermería no pueden reflejar verdaderamente el comportamiento de enfermería. Por ejemplo, para un paciente con punción abdominal, si la enfermera describió en el registro de enfermería que la operación fue suave y la condición estable, la enfermera no debe registrarlo, porque la enfermera no participó en la operación y la enfermera sí. No se sabe el nombre de la operación, la hora, el método de anestesia y la hora para despertar de la anestesia, las condiciones locales de la punción, los signos vitales y las precauciones y otros registros suelen estar incompletos.
Registros de enfermería incompletos:
Algunas enfermeras no tienen una fuerte conciencia de registrar en ningún momento, y los registros de enfermería temporales están incompletos. Las enfermeras solo registran mecánicamente y con frecuencia según las normas. observaciones de condiciones temporales. Hay pocos u omitidos registros de las medidas de enfermería y los efectos adoptados, y este fenómeno ocurre con mayor frecuencia entre las enfermeras del turno de noche. Por ejemplo, un paciente con hemorragia digestiva alta desarrolló náuseas, palpitaciones, malestar e irritabilidad una noche, una semana después de que se detuviera la hemorragia. La enfermera de turno no hizo un registro de enfermería, solo se lo explicó verbalmente a la enfermera del siguiente turno. Sin embargo, en el siguiente turno, el paciente repentinamente vomita sangre indica negligencia y defectos en los registros de enfermería, lo que puede dar lugar a disputas médicas innecesarias. Incluso inventar las notas al día siguiente no puede mostrar registros reales.
Escasa continuidad de los registros de enfermería:
Hay escasez de enfermeras en la mayoría de los hospitales de nuestro país. Las enfermeras están ocupadas con el tratamiento y no tienen tiempo para observar el estado del paciente y redactar el informe médico. Hay pocas notas o ninguna, lo que da como resultado registros de enfermería incompletos. Es necesario reflejar la continuidad de la atención, especialmente si el paciente toma medidas de tratamiento y enfermería en el turno anterior y los resultados aparecen en el siguiente turno, el proceso de reacción del paciente y los resultados del cambio deben registrarse con precisión en el siguiente turno. Es necesario registrar los resultados en varios turnos consecutivos. Algunas enfermeras solo registran la frecuencia de enfermería prescrita y no registran continuamente según la situación específica.
No refleja los cuidados basados en el paciente y los cuidados basados en la enfermedad:
El contenido de los registros de enfermería de una misma especialidad es aproximadamente el mismo, y sólo refleja el cuidado basado en la enfermedad, pero no el cuidado basado en la persona. Las razones de este fenómeno son: primero, el nivel profesional de las enfermeras es bajo y no pueden encontrar el enfoque del cuidado; segundo, las enfermeras confían demasiado en él; acompañan a las personas y no observan en persona; en tercer lugar, solo siguen el cuidado de la enfermedad, lo que ha dado como resultado básicamente los mismos registros de enfermería para una enfermedad, sin reflejar las diferencias en los tipos de enfermedad y las diferencias individuales.
Escritura irregular:
Escritura ilegítima, abreviaturas simplificadas, incluso borraduras, rayados, algunos errores gramaticales, lógica confusa, uso de terminología no médica, expresiones coloquiales, Muy aleatorio. Como el Heart Triplet, Double Ke, Jiguan y Shenqing.
Métodos de mejora
Fortalecer el estudio del conocimiento jurídico
Para mejorar la conciencia y fortalecer la autoprotección, se debe organizar y estudiar regularmente las leyes y regulaciones institucionales. organizarse para establecer conciencia jurídica y permitir que las enfermeras reconozcan que cada palabra, oración y símbolo en el registro de enfermería se convertirá en evidencia y representará una responsabilidad legal, aumentando así la conciencia del personal de enfermería sobre la importancia del registro de enfermería y aprendiendo a utilizarlo. Ley para proteger hospitales y personal médico.
Mejorar las habilidades de observación
El jefe de enfermería debe orientar a las enfermeras sobre cómo observar y registrar en función del desempeño clínico del paciente. Supervisar a las enfermeras para que realicen visitas frecuentes y continúen profundizando. la sala, recopilar información a través de la observación y el interrogatorio y fortalecer la connotación de los registros de enfermería.
Observación de enfermería y actividades específicas de enfermería
Con la observación de enfermería y actividades específicas de enfermería como foco de registro, si el trabajo de enfermería es concienzudo y responsable, además de los sentimientos subjetivos y efectos objetivos, en Lo que reflejan los registros es si las observaciones de enfermería fueron oportunas y precisas y el grado en que se implementaron las medidas de enfermería. Por lo tanto, tomar la observación de enfermería y las actividades específicas de enfermería como foco de la enfermería no solo está en línea con el principio de funcionamiento de buscar la verdad a partir de los hechos, sino que también los registros son más concisos, completos y enfocados.
Fortalecer el aprendizaje empresarial
Mejorar continuamente el nivel técnico de los especialistas y estandarizar los registros de enfermería según las características de los especialistas.
Diferentes pacientes tienen diferentes prioridades de atención, puntos de observación y puntos clave. Evite ser el mismo y encarne una atención adaptada a cada persona y sus necesidades. Observe atentamente, piense con diligencia y registre en detalle.
Comunicación entre médicos y enfermeras para evitar inconsistencias en los registros
Las inconsistencias en los registros médicos y de enfermería son causadas principalmente por fuentes de información y errores en el proceso de recopilación de información del paciente entre médicos y enfermeras. Cuando las enfermeras descubren que los registros del médico no coinciden con los suyos, deben tomar la iniciativa de verificar con el médico para evitar conflictos en los registros médicos.
Muestra
01 Traslado a Registro de Enfermería
El paciente fue trasladado del Servicio N°4 a nuestro servicio a las 14:00 horas. Se ingresó en camilla. El departamento trajo un catéter urinario permanente, un tubo gástrico permanente y un trocar. El paciente estaba delirando, tenía la cara hinchada y la conjuntiva bulbar estaba edematosa. El nivel de azúcar en sangre se midió en 11,1 mmol/L, T37. .7, 92 veces/min, R20 veces/min y Bp140/80 mmhg
02 Transferir registro de enfermería
T36, P86 veces/min, R20 veces/min, Bp120/ 80 mmHg. El habla es fluida, la fuerza muscular de las extremidades está nivelada y la piel de todo el cuerpo está intacta. La monitorización ECG mostró: frecuencia cardíaca 86 latidos/min, ritmo irregular, fibrilación auricular. Queja privada: "Palpitaciones de pánico, opresión en el pecho". La infusión prolongada ha finalizado y está inhalando oxígeno a 3 l/min. Siga las instrucciones del médico y será trasladado al departamento de cardiología, llevando una bolsa de oxígeno y acompañándolo hasta allí.
03 Registro de enfermería de transfusión de sangre
Reporte de rutina sanguínea del paciente: RBC2.5Hb85, el médico ordenó una transfusión de 200ml de glóbulos rojos tipo "o", y la temperatura corporal fue medido en 36,8 antes de la transfusión. Las enfermeras XX y XX lo comprobaron correctamente. Posteriormente se realizó la transfusión a las 3:20, 15 gotas/min. Después de 30 minutos, el paciente no refirió molestias y se ajustó el número de gotas a 50. gotas/min. La transfusión de sangre se completó a las 5:00 y el paciente no presentó molestias especiales.
04 Registro de Enfermería de Alta
Paciente XXX, varón, XX años, ingresó al hospital con cálculos biliares al mes de la cirugía de extirpación, se implementaron todas las medidas de enfermería postoperatorias. El paciente solicitó ser dado de alta del hospital hoy. Se le indicó que descansara después del alta, llevar una dieta ligera, evitar los alimentos grasos, dulces y grasosos, y mantener un estado de ánimo cómodo para facilitar la circulación del qi del hígado y la armonía del qi y el corazón. sangre. Los pacientes y sus familias expresaron comprensión.
—EL FINAL—