El uso de procedimientos de enfermería para cuidar a los pacientes requiere registros sistemáticos y completos que reflejen todo el proceso de enfermería, incluida la información del paciente, el diagnóstico de enfermería, los objetivos de enfermería, los planes de enfermería y la evaluación de efectos, que constituyen los registros médicos de enfermería. La redacción requiere registros detallados, resaltando puntos clave, prioridades claras, lógica, texto claro y uso correcto de la terminología médica.
1. Página de inicio
La página de inicio tiene principalmente un formato de tabla y el contenido principal es la situación general del paciente, su breve historial médico, su estado mental y su examen físico de enfermería (Tabla). 23-2). Se deberá prestar atención a lo siguiente en el expediente:
1. Reflexionar objetivamente sin ningún sesgo subjetivo. Los datos subjetivos obtenidos de los pacientes y sus familias deben ir entre comillas.
2. Evite palabras que sean difíciles de determinar, como "regular", "ligeramente peor", "bastante bueno", etc.
3. Además de los elementos integrales que deben comprenderse, se debe recopilar más información en función de las circunstancias individuales para determinar las cuestiones de enfermería.
2. Orden de enfermería planificada
Se refiere al registro escrito del diagnóstico de enfermería, objetivos de enfermería, medidas de enfermería y evaluación de enfermería (Tabla 23-3).
1． Los diagnósticos de enfermería son los problemas de salud existentes y potenciales de los pacientes.
2. Los objetivos de la atención sirven como directrices para la planificación y como base para la evaluación.
3. Las medidas de enfermería son planes específicos desarrollados para el diagnóstico de enfermería.
4. La evaluación es el registro de los sentimientos del paciente y los resultados objetivos de los exámenes durante y después de los cuidados de enfermería.
No existe un estándar completamente unificado para redactar planes de enfermería. Hay aproximadamente tres categorías: ① planes de enfermería individualizados; ② planes de enfermería estandarizados;
3. Registro del curso de la enfermedad
El registro del curso de enfermería es un registro de la dinámica, la recuperación y el progreso de la condición del paciente, incluidos registros de datos estimados, medidas de enfermería y registros de implementación de medidas médicas. órdenes y respuesta del paciente a las medidas médicas y de enfermería (tabla 23-4).
La frecuencia del registro del curso de la enfermedad depende de la condición del paciente. Generalmente, los pacientes se registran una vez cada 3 o 4 días, los pacientes en estado crítico se registran todos los días y los casos especiales se registran en cualquier momento.
4. Resumen de enfermería
El resumen de enfermería es un registro resumido de los cuidados de enfermería brindados por la enfermera de acuerdo con los procedimientos de enfermería durante la hospitalización del paciente. Incluyendo el estado del paciente al ingresar, la implementación de las medidas de enfermería, si el efecto de enfermería es satisfactorio, si se logran los objetivos de enfermería, si se resuelven los problemas de enfermería, si existen complicaciones de enfermería, lecciones de experiencia de enfermería y problemas existentes, etc.
5. Orientación al alta
La orientación al alta se refiere a la orientación y capacitación brindada a los pacientes en vísperas del alta. La orientación para el alta es la continuación del plan de atención hospitalaria, que ayuda a los pacientes a realizar la transición del entorno hospitalario al hogareño, lo que les permite adquirir habilidades de autocuidado, consolidar los efectos curativos y mejorar su salud.
El principio de orientación para el alta: de acuerdo con las características de la enfermedad, las características de personalidad, el nivel educativo, el estatus social y las condiciones económicas del paciente, debe ser enfocado, fácil de entender y brindado de acuerdo con los requisitos individuales a cumplir. requisitos individuales.
Contenido de la guía de alta: según el estado físico y mental actual del paciente y su comprensión de la enfermedad, proporciona precauciones en términos de dieta, medicación, descanso, ejercicio funcional, atención médica y revisión periódica después del alta. .
La enfermera responsable debe registrar las instrucciones de salud del paciente tras el alta tras el resumen de enfermería (resumen de alta), y redactar otra copia para entregársela al paciente.
Tabla 23-2 Página de inicio de registros médicos de enfermería
Nombre × Sexo Masculino Edad 72 Cama No. 13 Hospital No. 179872
Etnia Han, profesional jubilado cuadro, educación, matrimonio en secundaria Casado Hora de ingreso 94.9.13
11
Diagnóstico de ingreso asma bronquial Hora de registro de diagnóstico de alta 94.9.13.3pm Hora de notificación al médico militar
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Modo de ingreso: tumbado, sentado, caminando
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Tratamiento de ingreso: baño, cambio y ningún tratamiento.
Introducción al ingreso: Educación sintomática, instrucciones de hospitalización (alimentación, descanso, higiene, visitas, acompañamiento de invitados, almacenamiento de material, etc.
Motivo de ingreso: Asma intermitente desde hace once años, empeorando durante tres meses, tuvo dificultad para respirar durante un día
Examen de enfermería: √
Conciencia: clara, somnolienta, trance
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Respiración: constante, dificultad, ortopnea. Tos: con flema, sin flema.
Expresión: cara normal, indiferente, dolorosa. Reacción a la luz: presente, apagada, desaparecida. >
Todo el cuerpo está bien nutrido, normal, pobre y caquéctico. Las extremidades pueden moverse libremente.
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La piel es normal y amarilla. Infección, deshidratación, forúnculos. y escaras.
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Los rasgos faciales y la audición son normales o están disminuidos. La ventilación nasal es buena o no. >La mucosa bucal es normal, con úlceras y manchas blancas. Encías: normales, rojas, hinchadas y sangrantes.
Sin drenaje y con heridas. Estado mental: alegre, ansioso, triste, temeroso, desaparecido Otros: