Análisis de causas y medidas de mejora de eventos adversos de enfermería

1. El sistema de inspección no está implementado.

En el trabajo actual de enfermería, una alta proporción de eventos adversos todavía se deben a la falta de implementación concienzuda de diversos sistemas de inspección. La manifestación específica es que la verificación de la medicación no es estricta y a veces se basa en impresiones subjetivas. Por ejemplo, llamar al número de la cama del paciente en lugar de su nombre durante el tratamiento y no comparar el nombre, el nombre del medicamento y la tarjeta de infusión al cambiar los líquidos. lo que lleva a líquidos incorrectos o errores de medicación oral.

2. Implementación inadecuada de órdenes médicas

Se realiza ejecutando ciegamente órdenes médicas incorrectas, violando órdenes médicas orales, interpretando mal las órdenes médicas, a veces confiando en impresiones subjetivas y no detectando la dosis del paciente. cambios de tiempo que afectan a los pacientes.

Las instrucciones del médico no se cumplen estrictamente a tiempo, incluyendo no llevar el medicamento a la boca, retrasar o adelantar 2 horas el tiempo de administración, tomar el medicamento por error, omitir una dosis, tomar más de lo necesario, o incluso tomarlo sin permiso. Algunas pruebas de alergia a medicamentos se omiten o se rehacen los resultados sin observarlos a tiempo después de la prueba de alergia, y las instrucciones médicas no se implementan de manera oportuna durante las operaciones de rescate.

3. No implementar estrictamente las normas y reglamentos de enfermería y violar los procedimientos operativos técnicos de enfermería. Debido a que hay muchas enfermeras junior con experiencia laboral insuficiente, no están familiarizadas con algunos conocimientos profesionales, sentido común básico y procedimientos operativos, y no están familiarizadas con el proceso de trabajo.

El estado del paciente no fue observado cuidadosamente y no se tomaron medidas de enfermería: el paciente postrado en cama no logró darse la vuelta a tiempo, provocándole llagas, violando el sistema de inspección de seguridad quirúrgica, provocando el olvido de instrumentos y gasas. en la incisión quirúrgica, violando los procedimientos operativos de enfermería, provocando asfixia a los familiares de pacientes con alimentación nasal.

La extravasación de la solución medicinal intravenosa causa necrosis tisular local y varias operaciones de inspección afectan la operación y la inspección debido a la omisión de la preparación de la piel o múltiples rasguños en la preparación de la piel: la operación inadecuada de lavado gástrico causa perforación gástrica; quema a los pacientes o aplique compresas frías a los pacientes que sufren congelación.

4. El sistema de calificación de enfermería no está estrictamente implementado.

No observó e inspeccionó a los pacientes en estricta conformidad con el sistema jerárquico de enfermería y no implementó concienzudamente el sistema de traspaso de pacientes. No existen educación sanitaria ni educación, y no se prevén posibles consecuencias adversas, como no enfatizar repetidamente los riesgos de seguridad (caídas, caídas de la cama) a los pacientes.

5. La capacidad de la enfermera para evaluar a los pacientes es insuficiente.

Los pacientes con factores de alto riesgo de úlceras por presión no son evaluados, resultando pacientes con úlceras por presión. No evaluar los factores de riesgo de caídas de los pacientes y no tomar medidas preventivas resultó en que los pacientes se cayeran y cayeran de la cama.

6. El agotamiento negativo de las enfermeras puede conducir fácilmente a eventos de enfermería adversos. Debido a la naturaleza trivial del trabajo de enfermería, los altos requisitos técnicos y de servicio, el alto estrés mental y la alta presión ideológica, es fácil provocar que las enfermeras se vuelvan pasivas y agotadas, lo que se manifiesta como falta de atención, falta de entusiasmo por el trabajo e indiferencia hacia pacientes (quejas de pacientes).

7. La gestión de medicamentos es caótica

Se manifiesta en los siguientes aspectos: envasado mixto de medicamentos, mezcla de medicamentos altamente tóxicos y medicamentos genéricos, mezcla de medicamentos inyectables y medicamentos orales, y medicamentos internos Envases mixtos con medicamentos externos, etiquetas de los frascos de medicamentos que no coinciden con los medicamentos contenidos, medicamentos caducados, medicamentos que necesitan ser refrigerados no se colocan en el refrigerador, especialmente los medicamentos de alta concentración se dejan solos sin etiquetas, lo que lleva a eventos adversos de enfermería .

8. El personal de enfermería tiene poca conciencia de seguridad.

Falta de conocimientos de seguridad de enfermería, capacitación insuficiente para los nuevos empleados y capacitación de enfermería de rutina para enfermedades en esta profesión, experiencia insuficiente de las enfermeras, falta de comprensión de los propósitos terapéuticos y los efectos de las diferentes formas de algunos medicamentos, y incapacidad para juzgar y responder a la condición de manera oportuna, cambios, capacidades deficientes de respuesta a emergencias y algunos errores que no deberían ocurrir.

9. El sistema logístico es imperfecto.

La logística hospitalaria es la base de toda la gestión hospitalaria y un importante sistema de soporte y garantía para el normal funcionamiento del hospital. Con el desarrollo continuo de la construcción de la disciplina hospitalaria, el avance de la tecnología moderna y la expansión de la escala de los equipos, el alcance y el conocimiento del trabajo logístico son cada vez más amplios, la gestión logística se vuelve cada vez más difícil y el grado de profesionalismo de la logística. La gestión es cada vez más alta.

Los medicamentos no pueden entregarse a tiempo en la sala. No se puede proporcionar un servicio integral. Envíe el artículo para corregirlo.

Datos ampliados:

Medidas para prevenir errores y accidentes de enfermería;

1. Implementar estrictamente el sistema de enfermería de tres controles y diez pares.

2. Implementar estrictamente el sistema de clasificación de enfermería, observar de cerca los cambios en la condición, agregar vallas protectoras para los pacientes ancianos, jóvenes y comatosos según sea necesario, usar restricciones de seguridad para los pacientes agitados para evitar que se caigan. de la cama y pacientes con trastornos mentales y tendencias suicidas deben ser observados de cerca para evitar accidentes debidos a negligencia del cuidador.

3. Fortalecer el manejo de varios tipos de medicamentos. Los medicamentos inyectables y orales, los medicamentos internos y los medicamentos externos deben colocarse por separado. Los frascos de medicamentos deben ser consistentes con los medicamentos que contienen. Se inspeccionan periódicamente y se marcan cuando se utilizan, se realizan ajustes oportunos para garantizar que no caduquen, los mostradores de medicamentos están cerrados con llave, son administrados por personal dedicado y la entrega es estricta.

4. Revise periódicamente varios medicamentos, artículos y equipos de emergencia y entréguelos estrictamente para asegurarse de que sus funciones estén intactas y completas para que el rescate pueda realizarse sin problemas.

5. Se implementan diversas medidas de enfermería, la educación sanitaria logra los resultados esperados, previene quemaduras, congelaciones y escaras y reduce los riesgos de enfermería.

6. Implementar estrictamente el sistema de desinfección y aislamiento para prevenir infecciones nosocomiales causadas por operaciones de enfermería.

7. Verifique periódicamente el consumo de electricidad en el departamento y publique la prevención de incendios y el robo del uso de oxígeno. El oxígeno debe utilizar las palabras "mantener alejado de los fuegos artificiales" para garantizar la seguridad del paciente.

8. Implementar estrictamente el sistema de notificación de eventos adversos de enfermería. Si una enfermera tiene un evento adverso en el trabajo, debe notificarlo inmediatamente al médico y al jefe de enfermería e informarlo paso a paso. formularse medidas para evitar que tales incidentes vuelvan a ocurrir.

9.Mejorar la calidad integral de las enfermeras, incluyendo la ética médica, la profesionalidad, la tecnología, la calidad física y psicológica, es la garantía del buen trabajo de enfermería.

10. Conozca las leyes y regulaciones de enfermería relevantes, comprenda los posibles problemas legales en el trabajo de enfermería y los errores de orientación de autocuidado, negligencia, agravios, incumplimiento del deber de los documentos de enfermería, etc.

11. Las enfermeras ajustan activamente su mentalidad, organizan razonablemente su tiempo de trabajo y descanso para reducir la tensión y la ansiedad, mejoran su capacidad para soportar diversas presiones y realizan el trabajo de enfermería con una actitud positiva y optimista.

uvo gobernado por España e influenciado por la antigua cultura india, los platos son principalmente agrios y picantes. La pimienta se ha convertido en un alimento indispensable para los mexicanos. Se estima que existen más de 100 variedades de chiles cultivados en México, que varían en color desde el rojo fuego hasta el marrón oscuro. En cuanto al picante, cuanto más fino es el cuerpo, mayor es el picante, lo que puede utilizarse como criterio a la hora de elegir. El desayuno en México se puede describir como "despertar". Todo tipo de comida es principalmente picante, incluso los gofres están hechos de chile. Auténtica comida mexicana, los principales ingredientes utilizados en esta sección son los pimientos y los tomates, con tres sabores: dulce, picante y ácido. Más del 90% de la salsa es maíz elaborado a base de pimientos y tomates. Es uno de los alimentos básicos de los mexicanos y una especie de comida mexicana. Hay innumerables comidas mexicanas y alimentos no básicos elaborados con maíz (maíz), como tacos (tortillas de maíz), nachos (pan crujientes de maíz), etc. Una ración de mijo es el segundo plato y el pescado fresco es el plato principal. El pescado en salsa de mantequilla queda suave y delicioso, y el arroz es refrescante y dulce. Edite esta sección de la tradicional ensalada de tinta alimenticia, que es extremadamente extraña. Viene con cactus y verduras mixtas que tienen un sabor similar al de los pepinos. En salsa de naranja resulta refrescante en boca y combinado con el cóctel de tinta es aún más refrescante. La comida tradicional de los mexicanos es principalmente maíz, frijoles y chiles. Conocidos como los “tres elementos imprescindibles” en la mesa mexicana. La comida mexicana es principalmente picante y algunas personas incluso agregan chile en polvo al comer frutas. Los mexicanos también tienen la afición de comer cactus. En su opinión, los cactus se pueden comer como fruta, al igual que los plátanos, las piñas y las sandías. La historia de la comida mexicana Hablando de la comida mexicana hace 3.000 años, se remonta a hace 3.000 años. Los viajeros mexicanos trajeron a México diversas materias primas desde China, India y Europa y las combinaron con platos tradicionales mexicanos, lo que dio como resultado la asombrosa cifra de 90 platos mexicanos y más de 20 deliciosos platos mexicanos en la actualidad. La pimienta es una parte importante de la cocina mexicana, pero no es su única especialidad. La cocina mexicana incorpora pimientos, especias, cordyceps y diversas flores, dando a los platos el sabor de la cocina latina, los colores de las selvas tropicales y el aroma de los bosques vírgenes. La cocina mexicana es rica en excelentes platos, y sus métodos de preparación y cultura gastronómica únicos te harán sentir único. El paisaje, al igual que la comida china y la comida india, ha resistido la prueba del tiempo y ha demostrado ser un hermoso paisaje en la lista gourmet del mundo. México, la antigua civilización de América del Sur, ha heredado las características de los mayas y aztecas en su cultura alimentaria, con ricos sabores y colores brillantes. El maíz, los pimientos, las patatas y los granos de cacao son alimentos básicos, combinados con platos de marisco y una variedad de salsas refrescantes y deliciosas, que conquistan el paladar de los comensales de todo el mundo. A los ojos de los gourmets autorizados del mundo, la comida mexicana es una de las cinco principales cocinas del mundo, junto con la francesa, la india, la china y la italiana. La cocina mexicana es tan rica en sabor y color como la impresión de calidez y esplendor del país. Combinación de colores Los mexicanos conceden gran importancia a la combinación de colores de sus platos. Cada platillo utiliza los tres colores de la bandera mexicana, rojo, blanco y verde, como tono base, que no solo tiene un excelente sabor, sino que también es agradable a la vista. Como lugar de nacimiento de los chiles, México contiene aproximadamente la mitad de las variedades de alimentos mexicanos del mundo, con cientos de variedades de chiles rojos, amarillos, verdes y verdes. La forma en que los mexicanos comen chiles también es sorprendente. No es raro comerlos crudos o cocidos en platos. Incluso los postres y bebidas se pueden agregar con ají. México no solo es el país más picante del mundo, sino que también tiene el segundo chile más picante del mundo. Hay más de 100 tipos de pimientos, con diferentes nombres para pimientos frescos y secos, e innumerables métodos de procesamiento, que incluyen tocino, sopa, barbacoa, ensalada, dulces, bebidas, etc. Es realmente abarcador. Edite estos modales culturales en la mesa. Puedes comer comida mexicana sin estar sujeto a los modales en la mesa. Puedes hacer lo que quieras con las manos y el tenedor, y también es perfecto para sentarte con tu familia o amigos y compartir una variedad de comidas deliciosas. Encarna plenamente las características alegres y heroicas de su nación. El México estándar es una civilización antigua en Centroamérica. Además de sus numerosos sitios históricos, sus hermosos paisajes en el Mar Caribe son aún más atractivos, y su comida y cocina mexicana son aún más ricas. Debido a que alguna vez estuvo gobernado por España e influenciado por la antigua cultura india, los platos son principalmente agrios y picantes. La pimienta se ha convertido en un alimento indispensable para los mexicanos. Se estima que en México existen más de 100 variedades de chiles que varían en color desde el rojo intenso hasta el marrón oscuro. En cuanto al picante, cuanto más fino es el cuerpo, mayor es el picante, lo que puede utilizarse como criterio a la hora de elegir. El desayuno en México se puede describir como "despertar". Todo tipo de comida es principalmente picante, incluso los gofres están hechos de chile.