Nueva Política de Seguro Médico 2017
El Consejo de Estado emitió recientemente las "Opiniones sobre la integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales", proponiendo integrar el seguro médico de los residentes urbanos y Nuevo Sistema Cooperativo Rural de Atención Médica y aumentar adecuadamente la proporción de aportes individuales. Los trabajadores migrantes y aquellos con empleo flexible participarán en el seguro médico básico para empleados. ¿Qué información práctica se menciona en esta opinión? El editor ha seleccionado mucha información útil para usted, ¡venga y eche un vistazo!
1. ¿Qué grupos de personas están cubiertos?
Los residentes urbanos y rurales están cubiertos por el sistema de seguro médico. El alcance incluye a todas las personas que deberían estar cubiertas por el seguro médico para residentes urbanos existente y el nuevo seguro médico cooperativo rural (combinado), es decir, cubre a todos los demás residentes urbanos y rurales. excepto aquellos que deban estar cubiertos por el seguro médico básico del empleado. Los trabajadores migrantes y las personas con empleo flexible deben participar en el seguro médico básico para los empleados de conformidad con la ley. Aquellos que tengan dificultades pueden participar en el seguro médico para residentes urbanos y rurales de acuerdo con las regulaciones locales.
2. Se aumentará la proporción de las aportaciones individuales.
En áreas donde existe una gran brecha entre los estándares de pago individuales del seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural, se pueden adoptar métodos de pago diferenciales para realizar una transición gradual en un plazo de 2 a 3 años. La financiación per cápita real y las contribuciones individuales después de la integración no serán inferiores al nivel actual.
Establecer gradualmente un mecanismo para conectar los estándares de pago individuales con el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales. Dividir razonablemente las responsabilidades financieras del gobierno y de los individuos y, al mismo tiempo que se elevan los estándares de subsidios gubernamentales, aumentar adecuadamente la proporción de contribuciones individuales.
3. ¿Cómo recaudar fondos?
Insistir en la financiación multicanal, seguir implementando el método de financiación que combina principalmente aportaciones individuales y subvenciones gubernamentales, y fomentar colectivos, unidades u otros. organizaciones sociales y económicas para proporcionar apoyo o financiación. Dividir razonablemente las responsabilidades financieras del gobierno y de los individuos y, al mismo tiempo que se elevan los estándares de subsidios gubernamentales, aumentar adecuadamente la proporción de contribuciones individuales.
4. ¿Cómo determinar los estándares de financiamiento?
Todas las localidades deben considerar de manera integral las necesidades de seguro médico y seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales, y determinar de manera razonable unificado urbano y rural. normas de financiación de conformidad con el principio de equilibrar los ingresos y gastos de los fondos. En áreas donde existe una gran brecha entre los estándares de pago individuales del seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural, se pueden adoptar métodos de pago diferenciales para realizar una transición gradual en un plazo de 2 a 3 años. La financiación per cápita real y las contribuciones individuales después de la integración no serán inferiores al nivel actual.
5. ¿Cómo equilibrar los beneficios de seguridad?
Seguir los principios de seguridad adecuada e ingresos y gastos equilibrados, equilibrar los beneficios de seguridad urbana y rural y unificar gradualmente el alcance de la seguridad. y normas de pago. El Fondo de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios incurridos por los asegurados. El nivel de protección de hospitalización se estabilizará y la tasa de pago de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza se mantendrá en alrededor del 75%. Mejorar aún más la coordinación ambulatoria y mejorar gradualmente los niveles de seguridad ambulatoria. Reducir gradualmente la brecha entre el ratio de pagos dentro del alcance de la política y el ratio de pagos real.
6. ¿Cuánto puede pagar el seguro médico después de la hospitalización?
Los fondos del seguro médico de los residentes urbanos y rurales se utilizan principalmente para pagar los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios incurridos por los asegurados. El nivel de protección de hospitalización se estabilizará y la tasa de pago de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza se mantendrá en alrededor del 75%. Mejorar aún más la coordinación ambulatoria y mejorar gradualmente los niveles de seguridad ambulatoria. Reducir gradualmente la brecha entre el ratio de pagos dentro del alcance de la política y el ratio de pagos real.
7. ¿Cómo gestionar los fondos del seguro médico?
El seguro médico de los residentes urbanos y rurales implementa el sistema financiero de fondos unificado, el sistema de contabilidad, el presupuesto de fondos y el sistema de gestión de cuentas finales del país. Los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales están incluidos en cuentas financieras especiales y se implementan una gestión de "dos líneas de ingresos y gastos". Los fondos se contabilizan y administran de forma independiente en cuentas separadas, y ninguna unidad o individuo puede apropiarse indebidamente de ellos.
Promover de forma integral el control total de los pagos en conjunto con la gestión del presupuesto de los fondos. El uso del fondo sigue los principios de determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y tener un ligero saldo, garantizar que los gastos pagaderos se paguen en su totalidad y de manera oportuna, y la tasa de equilibrio del fondo para el año. y la tasa de saldo acumulado están razonablemente controladas. Establecer y mejorar mecanismos de alerta temprana de riesgos de operación de fondos para prevenir riesgos de fondos y mejorar la eficiencia de utilización.
8. Aclarar el alcance del pago de los medicamentos y servicios médicos del seguro médico.
Siga los principios de necesidad clínica, seguridad y eficacia, precio razonable, tecnología apropiada y asequibilidad de fondos, y realice ajustes basados en el seguro médico existente de los residentes urbanos y los nuevos catálogos de seguro médico cooperativo rural con la debida consideración. a los cambios en las necesidades de los asegurados, hay aumentos y disminuciones, control y expansión, de modo que las categorías están básicamente completas y la estructura general es razonable. Al mismo tiempo, mejoraremos los métodos de gestión del catálogo de seguros médicos e implementaremos una gestión jerárquica y ajuste dinámico.
9. ¿Cuáles son los métodos de pago del seguro médico?
El sistema promueve un método de pago compuesto que combina métodos de pago como capitación, pago por enfermedad, pago por día de cama y pago por día. Reformar, establecer y mejorar el mecanismo de negociación y consulta y el mecanismo de distribución de riesgos entre las agencias de seguros médicos, las instituciones médicas y los proveedores de medicamentos, promover la formación de estándares razonables de pago de seguros médicos, guiar a las instituciones médicas designadas para estandarizar los comportamientos de servicio y controlar los comportamientos irrazonables. aumentos en los gastos médicos.
Apoyando a los residentes asegurados para que realicen servicios contratados con instituciones de medicina primaria y médicos generales, formulando políticas de pago diferenciadas y otras medidas, promoveremos la construcción de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento y formaremos gradualmente el diagnóstico primario. derivación bidireccional, tratamiento de emergencia y otras medidas. Un nuevo orden de tratamiento médico basado en una separación y tratamiento lentos, y en la vinculación entre arriba y abajo.
10. ¿Cuándo comenzará la implementación?
Cada provincia (comunidad autónoma, municipio) deberá elaborar planes y disposiciones para la integración del seguro médico de los residentes urbanos y rurales antes de finales de junio de 2017. , con un calendario y una hoja de ruta claros, garantizando que todas las políticas y medidas se implementen en su lugar. Cada región coordinadora debe emitir planes de implementación específicos antes de finales de diciembre de 2017.
17 provincias han logrado una gestión unificada del seguro médico universal y de recursos humanos y seguridad social
Desde la emisión de los “Dictamenes del Consejo Estatal sobre la Integración del Sistema de Seguro Médico Básico para las Zonas Urbanas y residentes rurales", Hebei, Hubei, Mongolia Interior, Jiangxi, Xinjiang, Beijing Ocho provincias (regiones y municipios autónomos), incluidas Hunan, Hunan y Guangxi, han emitido oficialmente documentos para elaborar planes y disposiciones para la integración de residentes urbanos y rurales. sistemas de seguro médico en sus provincias, y han completado la primera mitad de los requisitos de la tarea del Consejo de Estado para el sistema de integración según lo previsto.
Las ocho provincias mencionadas han hecho planes y arreglos para el avance integral de la integración de sistemas basados en la consideración general del "tres en uno" de enderezar el sistema, integrar el sistema y mejorando la eficiencia. En primer lugar, se propone claramente fusionar las nuevas funciones de gestión médica de las cooperativas rurales asumidas por el departamento de salud y planificación familiar y las funciones de gestión del seguro médico de los residentes urbanos gestionadas por el departamento de recursos humanos y seguridad social, y unificarlas bajo la gestión del departamento de recursos humanos y seguridad social. En segundo lugar, de acuerdo con los requisitos de las "Seis Unificaciones" del documento del Consejo de Estado, se plantean requisitos para establecer de manera integral un sistema de seguro médico básico unificado para los residentes urbanos y rurales mediante la integración de los dos sistemas de seguro médico para residentes urbanos y nuevos Atención médica cooperativa rural. El tercero es aclarar la división del trabajo para el trabajo de integración, así como el cronograma de promoción y la hoja de ruta, y también presentar requisitos específicos para garantizar el avance fluido y ordenado del trabajo de integración.
Hasta ahora, entre las 32 provincias, regiones autónomas y municipios (incluido el XPCC) del país, 8 provincias, incluidas Hebei, Hubei, Mongolia Interior, Jiangxi, Xinjiang, Beijing, Hunan y Guangxi, han introducido planes de integración, y Tianjin, Shanghai, Zhejiang, Las nueve provincias de Shandong, Guangdong, Chongqing, Ningxia, Qinghai y XPCC han logrado plenamente la integración del sistema antes de la emisión del documento del Consejo de Estado. Las 17 provincias mencionadas han superado las barreras institucionales. de separación del seguro médico urbano y rural y dejó claro que después de la integración, formarán un seguro médico básico unificado para los residentes urbanos y rurales. El sistema quedará bajo la gestión del departamento de recursos humanos y seguridad social, realizando la gestión unificada. del sistema de seguro médico básico universal e incluso de todo el sistema de seguro social. Esto demuestra plenamente que el comité local del partido y el gobierno tienen un alto grado de conocimiento del sistema de gestión de seguro médico unificado y del sistema de seguridad social con características chinas.
Desde la perspectiva de la práctica local, la integración del sistema ha logrado resultados notables: primero, las masas generalmente se han beneficiado de la reforma y tienen una mayor sensación de beneficio de la reforma. En la práctica, varias localidades han adoptado la idea de "pagar lo más bajo posible en lugar de lo más alto, la remuneración lo más alta posible en lugar de lo más baja y el catálogo amplio en lugar de limitado. La equidad del sistema de seguro médico para residentes". ha mejorado significativamente, especialmente el nivel de utilización y seguridad de los servicios médicos para los residentes rurales. En general, todos han mejorado. El segundo es mejorar la eficiencia del servicio público y reducir los costos administrativos. Basándose en el sistema de servicios públicos de seguro social, ha realizado servicios de gestión integrados como el registro de seguros, la recaudación de fondos, el registro de derechos y el pago de beneficios, evitando la duplicación de inversiones y la construcción multipartita, y reduciendo la duplicación de la participación en seguros y la duplicación de subsidios. . Sólo en la provincia de Shandong la integración eliminó a 2,5 millones de personas que estaban debidamente aseguradas, ahorrando más de 800 millones de yuanes en subsidios financieros duplicados ese año. El tercero es mejorar la ayuda mutua y la capacidad financiera del fondo de seguro médico, lo que favorece el pleno desarrollo del papel básico del seguro médico en la reforma médica. Todas las localidades prestan atención a las leyes del sistema de seguro médico social y promueven los incentivos externos y las limitaciones del seguro médico sobre los servicios médicos, proporcionando una base sólida para la reforma de los tres vínculos médicos.
Sistema de seguro médico básico actual de China
(1) Seguro médico básico para empleados urbanos. Es un sistema de seguro médico social que garantiza las necesidades médicas básicas de los empleados basándose en la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos. Implementa una gestión local. Las primas del seguro médico básico corren a cargo tanto del empleador como del empleado. sujetas a coordinación social y se combinan Cuentas individuales.
(2) Seguro médico básico para residentes urbanos.
Es un sistema de seguro médico que cubre principalmente a los menores urbanos y a los residentes urbanos desempleados que no han participado en el seguro médico de los empleados urbanos. El seguro médico básico para los residentes urbanos se basa principalmente en contribuciones familiares y el gobierno proporciona subsidios adecuados;
(3) Nueva cooperativa rural de atención médica. Es un sistema financiero de ayuda médica mutua para agricultores organizado, guiado y apoyado por el gobierno, en el que los agricultores participan voluntariamente, los individuos, los colectivos y el gobierno recaudan fondos de múltiples fuentes y se centran en la planificación general de enfermedades graves.
El Consejo de Estado interpreta la integración del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales
1. ¿Por qué es necesario integrar el sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y la nueva cooperativa rural? ¿sistema médico?
En 2003 y 2007 En 2009, mi país estableció el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural (en adelante, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural) y el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (en adelante, el (como el Seguro Médico de Residentes Urbanos) para la población rural y la población urbana desempleada. Desde el establecimiento del sistema, la cobertura se ha ampliado continuamente, el nivel de seguridad ha mejorado constantemente y el sistema ha seguido funcionando sin problemas. Ha desempeñado un papel importante en la mejora del sistema de seguro médico básico universal, satisfaciendo las necesidades básicas de la población. necesidades de seguridad médica y mejorar el nivel de salud de la población.
En los últimos años, con el rápido desarrollo económico y social, los efectos negativos de la división urbano-rural de los dos sistemas han comenzado a aparecer, y existen problemas como la duplicación de la participación en seguros, la duplicación de inversión y beneficios insuficientes. Sobre la base de resumir el funcionamiento del seguro médico de los residentes urbanos y del nuevo seguro médico cooperativo rural y de la exploración y la experiencia práctica local, el Comité Central del Partido y el Consejo de Estado propusieron claramente integrar los dos sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y los nuevos atención médica cooperativa rural y establecer un sistema de seguro médico básico unificado para residentes urbanos y rurales (en adelante, residentes urbanos y rurales).
2. ¿Cuál es el progreso actual de los esfuerzos locales para explorar la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales? ¿Cuál es el efecto de implementación?
En la actualidad, algunas provincias, ciudades y condados han logrado la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales. En general, todas las localidades enderezan el sistema de gestión administrativa según el camino de "primero la centralización, luego la integración", unifican políticas según el principio de "la financiación debe ser baja y no alta, la remuneración debe ser alta y no baja y el catálogo debe ser amplio y no estrecho" y adoptar "un sistema". Se establecerá un sistema unificado de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales. Integrar recursos de manipulación y gestión e implementar servicios integrados de manipulación. Mejorar el nivel de gestión de la información mejorando el sistema de gestión de información del seguro médico. Manejar adecuadamente problemas especiales, garantizar la integración del sistema y lograr una transición sin problemas.
En general, la exploración local proporciona una referencia útil para integrar el sistema de seguro médico para los residentes urbanos y rurales de todo el país. La integración en algunas regiones ha logrado resultados preliminares, ampliando la capacidad del fondo para resistir riesgos y evitando en cierta medida la duplicación de seguros, la duplicación de subsidios y la duplicación de la construcción. Sin embargo, debido a la falta de un diseño de alto nivel y una promoción sistemática, es necesario fortalecer aún más el desarrollo coordinado del sistema de seguro médico y el sistema de servicios médicos, y es necesario mejorar aún más la equidad financiera del sistema de seguro médico.
3. En la actualidad, ¿cuál es la importancia de la decisión del gobierno central de promover integralmente la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales?
Integrar los dos sistemas de los residentes urbanos. ' Seguro médico y nueva atención médica cooperativa rural para establecer un sistema unificado para los residentes urbanos y rurales El sistema de seguro médico es una medida importante para promover la reforma del sistema médico y de salud, lograr el disfrute igualitario de los derechos básicos de seguro médico para las zonas urbanas. y los residentes rurales, promover la equidad y la justicia social y mejorar el bienestar de las personas. Es de gran importancia para el desarrollo coordinado del desarrollo económico y social urbano y rural y la construcción integral de una sociedad moderadamente acomodada. El establecimiento de un sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales ayudará a promover una seguridad más equitativa, una gestión y servicios más estandarizados, un uso más eficaz de los recursos médicos y promoverá el desarrollo sostenible y saludable del sistema de seguro médico universal.
4. ¿Cuál es la idea general para promover integralmente la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales? ¿Cómo comprender los principios básicos?
La idea general es empezar por ahí. políticas, comenzar con cosas fáciles y luego difíciles, paso a paso, y "unificar sistema, integrar políticas, equilibrar niveles, mejorar mecanismos y mejorar servicios". Enfatizar la integración de políticas institucionales e implementar las "seis unificaciones" destacar la racionalización del sistema de gestión, integrar las agencias de manejo y proporcionar servicios de manejo urbanos y rurales integrados, resaltar la mejora de la eficiencia del servicio, lograr una transición gradual y una integración fluida; establecer un sistema unificado de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales.
Principios básicos: Primero, planificación global y desarrollo coordinado. Integrar el sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales en el desarrollo del sistema nacional de seguro médico y profundizar la reforma médica general, resaltar el vínculo entre "seguro médico, atención médica y medicamentos" y fortalecer la conexión del sistema. El segundo es basarse en lo básico y garantizar la equidad. Teniendo en cuenta el nivel de desarrollo económico y social, la carga de los residentes urbanos y rurales y la asequibilidad de los fondos, considerar plenamente y reducir gradualmente la brecha entre las zonas urbanas y rurales y las diferencias regionales, y garantizar que los residentes urbanos y rurales tengan igual acceso a Beneficios del seguro médico básico. El tercero es adaptar las medidas a las condiciones locales y avanzar de manera ordenada.
Fortalecer la conexión antes y después de la integración para garantizar una continuación fluida del trabajo y una transición ordenada, garantizar que los beneficios del seguro médico básico para las masas no se vean afectados y garantizar la seguridad del fondo y el buen funcionamiento del sistema. El cuarto es innovar mecanismos y mejorar la eficiencia. Adherirse a la separación de gestión y operación, mejorar el mecanismo de gestión y operación y promover aún más la reforma de los métodos de pago. Aprovechar plenamente el papel de los mecanismos de mercado y movilizar las fuerzas sociales para participar en los servicios básicos de gestión de seguros médicos.
5. ¿Cómo implementar las "seis unificaciones" en el proceso de integración del sistema de seguro médico de residentes urbanos y rurales?
Integrar el sistema de seguro médico de residentes urbanos y rurales desde la perspectiva de la política, centrándose en la integración de sus políticas de financiación y protección de beneficios. Sobre la base de estudiar y comparar las diferencias entre los dos sistemas originales y resumir la experiencia práctica de varios lugares, se plantearon los requisitos de integración de políticas de las "seis unificaciones".
Primero hay que unificar las coberturas. El seguro médico de los residentes urbanos y rurales cubre a otros residentes urbanos y rurales, excepto a la población empleada urbana. Los trabajadores migrantes y las personas con empleo flexible que tienen dificultades para participar en el seguro médico de los empleados pueden optar por participar en el seguro médico de los residentes urbanos y rurales.
En segundo lugar, debemos unificar las políticas de financiación. Adherirse al financiamiento multicanal, determinar razonablemente estándares de financiamiento unificados para áreas urbanas y rurales, mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del financiamiento y mejorar la estructura de financiamiento compartido. En áreas donde existe una gran brecha entre los estándares de pago individual del seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural, se pueden adoptar métodos de pago diferenciales para realizar una transición gradual. Establecer gradualmente un mecanismo para conectar los estándares de pago individuales con el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales.
En tercer lugar, debemos unificar los beneficios de protección. Unificar paulatinamente las normas de cobertura y pago, mantener el ratio de pago de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza en torno al 75% y mejorar paulatinamente el nivel de cobertura ambulatoria. Manejar adecuadamente la conexión entre las políticas de seguridad especiales antes y después de la integración, y reducir gradualmente la brecha entre el índice de pago dentro del alcance de la política y el índice de pago real.
En cuarto lugar, debemos unificar el catálogo de seguros médicos. De conformidad con las reglamentaciones nacionales pertinentes, cada provincia sigue los principios de necesidad clínica, seguridad y eficacia, precio razonable, tecnología apropiada y fondos asequibles. Se presta la debida atención al seguro médico para residentes urbanos existente y a los nuevos catálogos de atención médica cooperativa rural. a los cambios en las necesidades de los asegurados, y un Catálogo unificado de medicamentos y servicios médicos del seguro médico.
En quinto lugar, debemos unificar la gestión de puntos fijos. Unificar los métodos de gestión de las instituciones designadas, fortalecer la gestión de los acuerdos de servicios designados, mejorar el mecanismo de evaluación e implementar accesos y salidas dinámicos. Adoptar una política de igualdad de trato para los hospitales privados.
En sexto lugar, debemos unificar la gestión de fondos. Implementar sistemas financieros de fondos unificados, sistemas de contabilidad y sistemas de gestión de cuentas finales y presupuesto de fondos, fortalecer la gestión de control interno y los sistemas de supervisión externa, promover el control total de pagos, mejorar los mecanismos de alerta temprana de riesgos de operación de fondos, controlar razonablemente los saldos de fondos, prevenir riesgos de fondos y mejorar eficiencia de uso.
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