Las ventajas de la intubación con tubo bronquial de doble luz son:
①El bronquio común izquierdo y derecho se pueden ventilar por separado;
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② Inhalación de gas anestésico por tubo bronquial de doble luz;
③ Anestesia y ventilación de un solo pulmón
④ Se pueden utilizar diferentes modos de ventilación para ambos pulmones; /p>
⑤ Durante la succión endotraqueal, la ventilación del otro pulmón puede continuar.
El objetivo principal es separar los pulmones enfermos de los sanos para evitar la propagación de secreciones y patógenos o el riesgo de obstrucción respiratoria aguda. Sin embargo, a menudo se producen errores durante el uso y deben tomarse en serio.
(a)¿Qué es la ventilación unipulmonar?
Ventilación unipulmonar: Una vez aisladas las vías respiratorias, cada pulmón puede funcionar de forma independiente. La intubación endotraqueal de doble luz tiene una luz aislada que conduce a cada pulmón cuando un pulmón colapsa, el otro pulmón puede ventilarse o ambos pulmones pueden ventilarse mecánicamente por separado.
Los ejemplos típicos del uso de ventilación unipulmonar como soporte respiratorio son cuando la cirugía de tórax requiere colapso o retracción pulmonar parcial o total, o cuando se extirpa el pulmón afectado. Esta afección ocurre ocasionalmente cuando es necesario aislar un pulmón de otro debido a una enfermedad.
(2) Indicaciones absolutas para ventilación con tubo de doble luz o un solo pulmón
Proteger los pulmones sanos de la comunicación con pulmones dañados, como infección grave de un solo pulmón, hemoptisis masiva en uno pulmón, bronquitis La hiperdistensión y el lavado proteico alveolar de un solo pulmón requieren el aislamiento del pulmón infectado.
Otras indicaciones absolutas incluyen fuga broncopleural, cirugía abierta de vías respiratorias grandes, rotura del sistema traqueal o bronquial, quiste gigante de un solo pulmón o ampollas. Estos estados patológicos a menudo requieren transiciones de ventilación para evitar la pérdida del flujo de aire o daños a partes vulnerables de las vías respiratorias o los pulmones debido a fugas de aire, y para garantizar una ventilación adecuada en pulmones sanos.
(3) Indicaciones relevantes para el tubo de doble luz o la ventilación unipulmonar
Las indicaciones relativas para el aislamiento pulmonar y la ventilación unipulmonar son cuando el campo quirúrgico requiere el colapso de un pulmón. .
Se observa con mayor frecuencia durante la cirugía de la aorta torácica, el lóbulo superior del pulmón o la neumonectomía. A esto le sigue la neumonectomía del lóbulo medio e inferior, la neumonectomía segmentaria, la esofagectomía y la cirugía toracoscópica y de la columna torácica. También se requiere el aislamiento pulmonar después de la eliminación de una embolia pulmonar oclusiva total crónica unilateral.
(4) ¿Cuál es la diferencia entre los tubos de doble luz izquierdo y derecho?
La diferencia entre los tubos de doble luz izquierdo y derecho es la longitud de los bronquios principales. Los bronquios del lóbulo superior del pulmón derecho se originan en el bronquio principal derecho de 2,1 a 2,3 cm. La luz bronquial del tubo de doble luz derecho debe pasar a través de la carina y entrar en el bronquio derecho, mientras que la abertura izquierda del tubo de doble luz debe estar alineada con el orificio bronquial izquierdo, de modo que el manguito pueda aislar el bronquio del luz traqueal sin bloquear las ramas del lóbulo superior del pulmón derecho. Abra la boca.
De hecho, existen diferencias individuales en la apertura del lóbulo bronquial superior derecho. El lóbulo bronquial superior derecho a veces mide menos de 2,1 cm, o incluso está directamente separado de la tráquea, lo que dificulta la inserción. tubo derecho de doble luz sin bloquear el lóbulo bronquial superior derecho. Abra la boca. El bronquio principal izquierdo mide aproximadamente 5,0 cm de largo y tiene más espacio para colocar el tubo bronquial y el manguito, por lo que la tasa de inserción es mayor que en el lado derecho.
(5)¿Cuándo utilizar el tubo de doble lumen correcto?
Debido a que el bronquio principal derecho es corto y el pulmón derecho está dividido en tres lóbulos, es difícil colocar un tubo derecho de doble luz. El manguito bronquial puede moverse dentro de 1 cm y es fácil de bloquear. la apertura del lóbulo pulmonar derecho. Debido a este riesgo, a menudo se elige un tubo de doble luz del lado izquierdo.
Dado que los tubos de doble luz izquierdo y derecho tienen cada uno un lumen que ingresa a cada lado de los pulmones, el tubo de doble luz izquierdo puede tratar eficazmente los pulmones a menos que haya una lesión en el bronquio izquierdo o una cirugía. Se realiza en el bronquio izquierdo. Cada lado actúa como aislante. El tubo de doble luz del lado derecho es la mejor opción cuando no se puede utilizar el tubo de doble luz del lado izquierdo o cuando se realiza una cirugía en el bronquio izquierdo.
(6) Selección de la posición de intubación con tubo de doble luz
Generalmente se recomienda colocar el tubo de doble luz en el bronquio principal en el lado no operatorio, es decir, el tubo izquierdo de doble luz se coloca en el pulmón derecho durante la cirugía y el tubo derecho de doble luz se coloca durante la cirugía del pulmón izquierdo. Sin embargo, la apertura del lóbulo superior derecho cambia con frecuencia, lo que a menudo dificulta el posicionamiento preciso del tubo derecho de doble luz.
Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que requieren ventilación pulmonar unilateral prefieren un tubo de doble luz del lado izquierdo.
Si es necesario pinzar el bronquio izquierdo durante la operación, simplemente devuelva el tubo de doble luz a la tráquea ordinaria, desinfle el manguito en la cavidad bronquial y use el tubo de doble luz para ventilar el pulmón derecho.
(7) Determinación de la posición de intubación con tubo de doble luz
Cuando se bloquea un lado de la cavidad bronquial y se abre el puerto de escape, los ruidos respiratorios y las fluctuaciones de la pared torácica del lado bloqueado desaparecen, y del otro lado Normal y viceversa. La auscultación es un método de rutina para determinar la posición correcta de un catéter, pero en el estudio se encontró que 48 pacientes que confirmaron la posición correcta del tubo de doble luz mediante auscultación no la encontraron en la broncoscopia con fibra óptica. Se puede juzgar si la colocación es correcta observando los pulmones después de la toracotomía.
Revisión de Caso
Ejemplo 1: Paciente, mujer, 55 años, 68kg.
Debido a un "cáncer de pulmón en el lóbulo superior izquierdo", se realizó una "lobectomía del lóbulo superior izquierdo" bajo anestesia general dentro de un tiempo límite.
Luego de ingresar al quirófano se abrió el acceso intravenoso y luego de una rápida inducción anestésica se insertó un tubo bronquial izquierdo de doble luz 37F con una longitud de 28,5cm desde el incisivo superior. La ventilación es buena y la separación entre los pulmones es satisfactoria. Durante la operación, se descubrió que el tejido canceroso se había extendido y fue necesaria una resección del pulmón izquierdo. Durante la operación, los signos vitales del paciente se mantuvieron estables y no hubo otras anomalías. Tras la operación, la respiración del paciente se recuperó satisfactoriamente, pero no estaba completamente consciente. Luego de un período de observación y succión endotraqueal, el paciente desarrolló intolerancia al catéter y básicamente recuperó la conciencia. Fue extubado, pero la resistencia a la extubación era grande y difícil de extubar. Se observó que el aire había sido expulsado de la cápsula exterior del catéter y había una fuerza de retracción con cada extracción. Al considerar que el catéter estaba enredado en el bronquio, se lo retiró a la fuerza, pero el paciente tuvo una fuerte reacción de irritación. Una observación cuidadosa del extremo frontal del catéter reveló rastros de desgarros de sutura a 0,2 cm del borde de la punta del catéter, lo que indica que el catéter fue cosido en la pared traqueal. Para evitar el sangrado intratraqueal después de la extubación, continúe en el quirófano en observación. Su presión arterial y frecuencia cardíaca se mantuvieron básicamente estables en una hora, sin anomalías obvias. Lo acompañaron de regreso a la sala.
Ejemplo 2: Paciente, varón, 50 años, 60kg, grado ASA.
Debido a "bulla en el lóbulo inferior derecho", se realizó cirugía torácica bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Antes de la operación, el paciente tenía menos esputo, la respiración espontánea era estable, el tracto respiratorio no estaba obstruido, no había anomalías obvias en el electrocardiograma y los indicadores de gases en sangre estaban generalmente dentro del rango normal. Después de ingresar al quirófano y antes de la anestesia, la frecuencia cardíaca fue de 68 latidos/min, la presión arterial de 18/11 kPa (135/82,5 mmHg) y la SPO de 297. Se utilizó un acceso intravenoso abierto para inducir rápidamente la anestesia y se insertó con éxito el tubo endotraqueal de doble luz (39F). El dióxido de carbono al final de la espiración (PETCO2) mostró que el tubo endotraqueal de doble luz estaba en la tráquea. El tubo se insertó y auscultó correctamente. Los dos pulmones estaban bien separados y se realizó ventilación mecánica, se mantiene la inhalación intravenosa del anestésico compuesto... En este momento, la frecuencia cardíaca es de 90 latidos/min, la presión arterial es de 21/12. kPa (158/90 mmHg), SpO2 es 100, la presión de las vías respiratorias es 2,0 kPa (15 mmHg), petCO2 es 4,6 kPa (35 mmHg).
Antes de la cirugía, el paciente fue colocado en decúbito lateral izquierdo. Aproximadamente dos minutos después de la colocación, la SpO2_2 cayó a 90, la presión de las vías respiratorias aumentó a 5 kPa (37 mmHg), la frecuencia cardíaca fue de 90 latidos/min, la presión arterial fue de 22/13 kPa (165/97,5 mmHg), petco_2 5,8 kPa (43,5 mmHg). . Se instituyó ventilación artificial inmediatamente, pero la resistencia de las vías respiratorias aumentó significativamente. Teniendo en cuenta el movimiento del tubo de doble luz, la SpO2 ha bajado a 83, la frecuencia cardíaca es de 120 latidos/min, la presión arterial es de 26/16 kPa (195/120 mmHg) y el PECO2 es de 6,0 kPa ( 45 mmHg). SpO2_2 continúa bajando a 60, la frecuencia cardíaca es de 45 latidos/min, la presión arterial es de 10/5 kPa (75/37,5 mmHg) y no se muestra PECO2_2. La cara y las extremidades del paciente estaban marcadamente cianóticas.
Se retiró urgentemente el tubo de doble luz y se reemplazó por un tubo de una sola luz (8.01D) para ventilación artificial, y se redujo la resistencia de las vías respiratorias. Después de dos minutos de respiración presurizada, la SpO2_2 aumentó a 85, la frecuencia cardíaca fue de 55 latidos/min, la presión arterial fue de 12/8 kPa (90/60 mmHg), peco2_2 7,0 kpa (53 mmhg) y la afección era grave.
La resistencia de las vías respiratorias mejoró inmediatamente. En ese momento, la SpO2 aumentó a 99, la frecuencia cardíaca fue de 86 latidos/min, la presión arterial fue de 16/12 kPa (120/90 mmHg) y la pCO2 fue de 4,8 kPa (36 mmHg). en peligro. Se administró nuevamente ventilación mecánica y se completó la resección del lóbulo inferior derecho bajo anestesia general. Una semana después de la cirugía se recuperó y fue dado de alta.
Análisis y Discusión
Paciente 1: Originalmente se consideraba resecado el lóbulo superior izquierdo del pulmón, pero la situación cambió durante la operación y se resecó el pulmón izquierdo. El cirujano retiró por error el catéter al suturar el muñón traqueal. A veces, cuando se opera profundamente en el tórax, al operador le resulta difícil observar condiciones especiales (como que el tubo endotraqueal sea transparente). Aunque la resistencia fue mayor que la de otros tejidos, no pensó en las suturas en la pared del tubo endotraqueal, por lo que no se dio cuenta cuando la aguja de sutura penetró en la pared del tubo. Cuando hubo resistencia a la extubación después de la cirugía, el anestesiólogo nunca consideró este aspecto y recurrió a la fuerza bruta para extubar la trompa. Afortunadamente, sin embargo, no hubo lesión vascular ni hemorragia intratraqueal en el sitio de la sutura traqueal. Una vez que la situación se revierta, inevitablemente se producirán consecuencias adversas. ......
Paciente 2: Después de insertar el tubo derecho de doble luz, los dos pulmones se separaron satisfactoriamente y no hubo resistencia a la ventilación. Sin embargo, después de que el paciente cambia de la posición supina a la posición lateral, la resistencia de las vías respiratorias aumenta y aumenta gradualmente. Primero considere que el tubo de doble luz está torcido o desplazado dentro de la tráquea. Si el tubo de doble luz se mueve demasiado hacia el bronquio derecho, la abertura bronquial izquierda y la abertura del lóbulo superior del bronquio derecho del tubo de doble luz se pegarán inevitablemente a la pared bronquial derecha, lo que provocará que no haya ventilación para el bronquio izquierdo. El pulmón y el lóbulo superior del pulmón derecho, y solo el lóbulo medio e inferior del pulmón derecho. La ventilación del lóbulo (las tres aberturas del catéter están todas en el bronquio derecho) inevitablemente aumentará la resistencia de las vías respiratorias. Pero cuando aumenta la presión en las vías respiratorias, la mayoría de los anestesiólogos cambiarán sus métodos de control de la ventilación y la respiración para descubrir por qué. A menudo, los alvéolos se comprimen de forma intermitente (hiperventilación del pulmón derecho), lo que fácilmente puede provocar una presión intrapulmonar excesiva y su rotura, lo que provoca neumotórax a tensión, que a su vez provoca atelectasia pulmonar bilateral e incapacidad para lograr una ventilación eficaz. Por lo tanto, cuando el paciente se vuelve hipóxico gradualmente, la frecuencia cardíaca aumenta, la presión arterial aumenta, la SpO2 disminuye ligeramente y el PetCO2 aumenta ligeramente. Cuando un paciente está gravemente hipóxico, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la SpO2_2 caen rápidamente, lo que provoca hipoxemia e hipercapnia, cianosis de la cara y las extremidades del paciente y una crisis anestésica. Gracias a un juicio preciso, retirar el tubo de doble luz y reemplazarlo por un tubo de una sola luz para ventilar el pulmón izquierdo puede aliviar la hipoxia del cuerpo y, debido a que el tratamiento es eficaz y oportuno, el paciente está fuera de peligro.
Prevención y lecciones
Para implementar la intubación endotraqueal de doble luz, no solo debemos prestar atención a determinar la posición exacta, sino también dominar los problemas de la ventilación unipulmonar y la doble Manejo del tubo luminal.
En los pacientes que tienen dificultades para extubar tras la cirugía, se deben analizar exhaustivamente los motivos, incluidos los factores quirúrgicos. Si se desconoce la causa, no se debe extubar la sonda a la fuerza.
La intubación endotraqueal de doble luz es diferente de la intubación endotraqueal de una sola luz. Se inserta un tubo endotraqueal de doble luz en un bronquio y un tubo endotraqueal de una sola luz de uso común se inserta en una tráquea común. Por lo tanto, cuando se utiliza un tubo bronquial de doble luz para neumonectomía, se debe evitar la inserción en el bronquio resecado y el tubo de doble luz debe insertarse en el lado contralateral, excepto en circunstancias especiales.
Si se inserta un tubo de doble luz en el lado afectado, especialmente cuando se requiere una neumonectomía, y una vez que la extubación es difícil, es razonable considerar si el tubo y la tráquea se suturan juntos. , también se debe hacer un juicio integral, que incluya:
Preguntar al operador si hay un aumento en la resistencia al suturar el extremo roto de la tráquea.
Además de la anestesia, durante la operación se deben observar atentamente las condiciones quirúrgicas. Al suturar el extremo roto de la tráquea, el anestesiólogo debe sacar el tubo de doble luz entre 2 y 3 cm para determinar si el tubo está bloqueado en la tráquea.
Si se bloquea la extubación tras la cirugía y se sospecha que el tubo y la tráquea están suturados, se prohíbe la extubación forzada. El operador debe volver a abrir el tórax y comprobar si hay sutura entre el tubo y la tráquea para evitar crisis y consecuencias adversas tras una extubación incorrecta.
En el caso 2, la enfermedad del paciente está en el pulmón derecho. Es razonable elegir la intubación izquierda de doble luz porque el bronquio izquierdo es largo, la velocidad de inserción es alta y su margen de maniobra es alto. más abundante que el lado derecho. Por lo tanto, la crisis de anestesia en la situación 2 generalmente se puede evitar.
Los casos anteriores provienen de:
El libro "Anesthesia Accidents" se publicó en 2001 (los medicamentos anestésicos se actualizan rápidamente... solo como referencia)
Editor jefe Wang Shiquan, Wang Shiduan.