Texto | Cheng Ruilin (Cirugía de Pie y Tobillo, Segundo Hospital de la Universidad de Shandong)
Fuente (cuenta pública de WeChat) Yunzhong Ruilin (ID: ruilinfly)
El proceso de curación de una fractura se puede dividir en curación primaria (curación directa) y curación secundaria (curación indirecta, curación natural) 2 .
La curación primaria significa que después de la reducción de la fractura y una fuerte fijación interna, los extremos rotos de la fractura se pueden conectar directamente mediante la reconstrucción con el sistema Haval. No hay formación de callo externo evidente en las radiografías simples. y la línea de fractura desaparece gradualmente. Se caracteriza porque no hay absorción de la zona del hueso cortical durante el proceso de cicatrización. El hueso necrótico es absorbido y sustituido por hueso laminar nuevo, consiguiendo una cicatrización directa entre los huesos corticales.
Robert Danis (Bélgica, 1940) utilizó por primera vez la fijación por compresión y descubrió que no aparecían callos durante la curación de la fractura. Llamó a este método de curación período de curación. Sólo cuando se logra la estabilidad absoluta puede ocurrir la curación primaria. La curación primaria es un proceso de curación bajo la interferencia humana.
La cicatrización secundaria es una combinación de hueso intramembranoso y hueso condrificado, con formación de callo. Clínicamente, el proceso de curación de la fractura es principalmente una curación secundaria.
El suministro de sangre en el extremo de la fractura tiene el mayor impacto en la curación. Sin circulación sanguínea no hay curación. El periostio debe protegerse al máximo durante la operación. En condiciones fisiológicas, el suministro de sangre al periostio es el más importante. Pero no es seguro después de una fractura. La mayoría de las veces, la lesión por avulsión del periostio es grave. En este caso, el suministro de sangre a la fractura proviene del punto de unión del músculo. El punto de unión del músculo al hueso proporciona suministro de sangre al hueso a partir del suministro de sangre del músculo. Por lo tanto, debemos minimizar el daño muscular durante la cirugía para proteger el suministro de sangre al extremo de la fractura.
No importa qué tipo de método de fijación, sólo existen dos mecanismos: efecto de plegado y efecto de presión 3 .
Ruilin Desde la perspectiva de la corrección de la deformidad, la función de férula puede limitar la deformidad angular y la deformidad por desplazamiento, y la función de compresión puede limitar la deformidad por rotación, la deformidad de longitud, la deformidad por desplazamiento y la deformidad angular.
Entablillar se refiere al uso de un objeto relativamente fuerte para conectar los dos extremos de la fractura, como el uso de yeso, placas de acero y fijadores externos. Siempre que los extremos de la fractura estén conectados entre sí, esta función se denomina férula.
Cuanto más larga sea la férula, mejor será la fijación; cuanto más cerca del hueso, mejor será la fijación, y cuanto más lejos esté, peor será el efecto.
El uso de fijación con yeso requiere una fijación de yeso larga porque está lejos del hueso, mientras que el uso de fijación con placa de acero no requiere una longitud de fijación larga porque está cerca de la superficie del hueso;
La precarga significa que después de aplicar presión, los dos extremos rotos de la fractura se juntan firmemente cuando se cargan con una fuerza externa, no se mueven. Hay una gran fricción cuando se mueven pasivamente, lo que resiste la rotación; .
Durante el proceso de curación de la fractura de Ruilin, si la tensión en el extremo de la fractura es mayor que la capacidad de carga de un determinado tejido, el tejido no se producirá en el espacio entre los extremos de la fractura.
El entorno mecánico determina cómo y si una fractura sana. Si es absolutamente estable, sanará en la primera etapa; si hay un ligero movimiento, sanará en la segunda etapa; si es relativamente estable, no sanará;
A medida que la fractura cicatriza gradualmente, el material de fijación interna soporta cada vez menos tensión. El material de fijación interna es metálico y no vivo. ¿Cuál es la diferencia entre objetos inanimados y objetos vivos? Está muerto y lo vivo está vivo. Mecánicamente hablando, puede soportar grandes tensiones instantáneas, pero no puede soportar tensiones de fatiga. Los huesos humanos están vivos y su característica es que pueden resistir el estrés por fatiga a largo plazo porque tienen metabolismo, pero no pueden soportar un estrés instantáneo enorme.
Una vez sometida a tensión la placa de acero, se daña gradualmente y se vuelve fácil de romper con el tiempo. Cuando está a punto de romperse, los huesos han crecido y la placa de acero ya no está tensa, por lo que no se puede romper.
Si la tensión es demasiado grande o la fractura nunca sana, la fuerza sobre la placa de acero es demasiado larga y excede su tolerancia a la deformación. En este momento, la placa de acero se romperá.
La principal causa de fractura de fijación interna es la fractura por fatiga de la fijación interna provocada por la falta de curación de las fracturas.
Existen tres principios fundamentales en el tratamiento de las fracturas: reducción, fijación y rehabilitación 2 .
1. Reducción
Consiste en restaurar el segmento de fractura desplazado a su relación anatómica normal o casi normal y reconstruir la función de andamiaje del hueso.
Los estándares de reducción de fracturas incluyen la reducción anatómica y la reducción funcional.
Reducción anatómica: Cuando se reducen los extremos de la fractura y se restablece la relación anatómica normal, y se logra la alineación (la superficie de contacto de los dos extremos de la fractura) y la alineación (la relación entre los dos segmentos de la fractura en la superficie de la fractura). eje longitudinal) son completamente buenos, se llama reducción anatómica.
Reducción funcional: después de la reducción, aunque los dos extremos de la fractura no han vuelto a la relación anatómica normal, pero no hay un impacto obvio en la función de la extremidad después de que la fractura sana, se llama reducción funcional. Los estándares para la reducción funcional son: ① El desplazamiento rotacional y el desplazamiento de separación del sitio de la fractura deben corregirse por completo. ② El desplazamiento angular debe restablecerse por completo. De lo contrario, se desequilibrará la carga de peso dentro y fuera de la articulación, lo que fácilmente puede causar artritis traumática. Las fracturas de la diáfisis humeral están ligeramente deformadas y tienen poco impacto en la función. ③Para las fracturas transversales de la diáfisis de huesos largos, el extremo de la fractura debe estar alineado al menos 1/3 y la fractura metafisaria debe estar al menos 3/4.
2. Fijación
Es decir mantener la fractura después de la reducción La clave para la curación de una fractura es lograr una curación firme con una buena alineación.
3. Ejercicio funcional y rehabilitación
Consiste en restablecer las actividades de contracción y relajación de los músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares y otros tejidos blandos del miembro enfermo tan pronto como posible sin afectar la fijación. El ejercicio funcional temprano y el tratamiento de rehabilitación pueden promover la circulación sanguínea de la extremidad enferma y eliminar la hinchazón; reducir la atrofia muscular y mantener la fuerza muscular, prevenir la osteoporosis, la rigidez de las articulaciones y promover la curación de las fracturas, lo cual es una garantía importante para restaurar la función del paciente; miembro.
La estabilidad absoluta tiene buena estabilidad mecánica, requiere reducción anatómica y logra una buena estabilidad mecánica. Sin embargo, debido a que la reducción anatómica requiere incisión, el tejido blando se daña, los músculos se dañan y el suministro de sangre se ve afectado. dañado, fácilmente provocará que la fractura no cicatrice. La intensidad de la curación primaria es más débil que la de la curación secundaria.
Existen dos condiciones para una estabilidad absoluta. La primera es que el final de la fractura sea simple, y la segunda es que el riego sanguíneo debe ser bueno. Si el suministro de sangre no es bueno y la calidad de los huesos no es buena, entonces no puede ser absolutamente estable, debería ser relativamente estable.
Es absolutamente estable si se rellenan todos los clavos, la tensión estará muy concentrada y la placa de acero se romperá con facilidad.
La definición de estabilidad relativa es que hay un ligero movimiento del extremo de la fractura. La reducción no requiere reducción anatómica, sino reducción funcional. El método de curación es la curación del callo.
La reducción funcional significa que la columna vertebral no se puede acortar, angular ni rotar.
La estabilidad relativa consiste en dispersar la tensión y permitir cierto movimiento del extremo de la fractura. Una vez dispersada la tensión, también protege el implante.
Micromovimiento y curación de fracturas
Placa puente: relación de extensión de la placa y densidad del tornillo de la placa [3]
En fracturas conminutas, la longitud de la placa debe ser de 2 a 3 veces mayor que la longitud total de la fractura. En fracturas simples, esta relación debe elevarse a un valor de 8 a 10. Además, la densidad de los tornillos de la placa debe mantenerse por debajo de un valor de 0,5, lo que indica que menos de la mitad de los orificios de la placa están ocupados. tornillos.
Para la curación de fracturas, no solo se deben considerar factores mecánicos sino también factores biológicos.
Para lograr una estabilidad absoluta se debe lograr una reducción anatómica, cuyo precio es una disección relativamente grande de los tejidos blandos y la destrucción del suministro de sangre.
Ganz (1990) propuso el concepto de fijación biológica para proteger los tejidos blandos y el riego sanguíneo.
1997 mini incisiones (MIPO, osteosíntesis con placa mínimamente invasiva). En 1997, los médicos alemanes pensaron que mi placa de acero podía insertarse percutáneamente sin incisión, es decir, el método de inserción percutánea de placa de acero MIPO.
De esta forma se protege el suministro de sangre. La colocación percutánea de placas de acero no puede ser absolutamente estable, pero debe ser relativamente estable. Por ello se propuso el concepto de colocación de placas de acero mínimamente invasivas.
Requisitos
Métodos de reducción indirecta: tracción, almohada, Joystick (balancín), fijador externo, reducción por palanca, reducción con pinzas (pinzas de reducción puntual, pinzas colineales), distractor AO, Ex Fix (fijador externo). Una vez completada la reducción, insertaremos agujas de bloqueo intramedulares o placas de acero. MIPO también puede insertar placas de acero.
Otra forma es utilizar una placa ósea anatómica para la reducción: primero introduzca la placa ósea de forma percutánea y atornille los tornillos mientras la placa ósea se ajusta a la superficie del hueso. Los clavos intramedulares también se pueden utilizar para la reducción. Primero introduzca el clavo intramedular desde el extremo proximal, luego utilice el extremo proximal para encontrar el extremo distal, alinearlo y pasarlo.
La reducción requerida para una estabilidad relativa no es una reducción anatómica, sino una reducción indirecta, que requiere una reducción funcional. El extremo de la fractura puede tener una cierta cantidad de micromovimiento que puede promover la curación de la fractura. Además, protege el suministro de sangre. Se puede obtener una tasa de curación de fracturas relativamente alta.
1. Wei Jie (Departamento de Traumatología y Ortopedia, Hospital Jishuitan de Beijing), "Principios de biomecánica, tecnología y curación de fracturas de fijación relativamente estable", (cuenta pública de WeChat) Trauma Network Academy, 20180928 (Fuente original del vídeo: Curso de formación de la Fundación CIFO (estación Baotou)
2. "Cirugía" editado por Chen Xiaoping, Wang Jianping y Zhao Jizong, novena edición, People's Medical Publishing House, 2018
3. Emanuel Gautier, Revestimiento de puentes, fundación AO https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf