Incluyendo: nombre, sexo, edad, lugar de origen, lugar de nacimiento, origen étnico, matrimonio, dirección, unidad de trabajo, ocupación, fecha de admisión, fecha de registro, persona que declaró el historial médico y la fiabilidad, etc. Si la persona que presenta la historia clínica no es la persona misma, se debe anotar su relación con el paciente. Al registrar la edad, se debe completar la edad real y no se puede utilizar "hijo" o "éxito", porque la edad en sí misma tiene un significado de referencia diagnóstica.
(2) Motivo principal
El paciente siente el dolor más importante o los síntomas y signos más evidentes, que es el motivo más importante de tratamiento médico. La queja principal debe ser concisa y directa, resumida en una o dos oraciones e indicar el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el tratamiento.
(3) Historia clínica actual
La parte principal de la historia clínica, incluyendo todo el proceso de aparición, desarrollo y evolución de la enfermedad, es el foco de la consulta. Incluye principalmente los siguientes aspectos:
1. Inicio (prioridad) y tiempo de inicio.
2. Características de los síntomas principales, incluyendo ubicación, área de radiación, naturaleza, frecuencia del ataque, duración, intensidad y factores agravantes o atenuantes.
3. Razones e incentivos.
4. El desarrollo y evolución de la enfermedad (registrados en orden cronológico, incluyendo el desarrollo de los síntomas principales y otros síntomas relacionados).
5. Síntomas acompañantes.
6. Diagnóstico y tratamiento (fármacos, posología, eficacia, etc.).
7. Situación general desde el inicio (estado mental, apetito, cambios de peso, sueño y defecación, etc.).
8.Resumir, resumir y verificar nuevamente.
9. Utilizar lenguaje transicional para hacer preguntas sobre historia pasada.
(4) Historia pasada
También conocido como “tiempo pasado”. Incluyendo:
1. El estado de salud pasado del paciente.
2. Enfermedades pasadas (incluidas diversas enfermedades infecciosas), especialmente aquellas estrechamente relacionadas con la historia clínica actual. Por ejemplo, a los pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica se les debe preguntar si han tenido hipertensión o diabetes en el pasado. La descripción debe tener cuidado de no confundirse con el historial médico actual.
3. Historia de traumatismos, cirugías, accidentes y vacunas.
4. Historia de alergias (a medicamentos, alimentos y factores ambientales).
5. También se deben registrar los antecedentes de enfermedades infecciosas importantes y enfermedades endémicas en la zona donde vive o vive.
6. El orden de los registros generalmente se organiza en orden cronológico.
(5) Historia personal
Experiencias personales relacionadas con la salud y la enfermedad. Incluyendo:
1. La experiencia social incluye lugar de nacimiento, lugar de residencia y tiempo de residencia (especialmente áreas epidémicas y endémicas), nivel educativo, vida económica y pasatiempos.
2. La ocupación y las condiciones de trabajo incluyen el tipo de trabajo, el ambiente de trabajo, la exposición a tóxicos industriales y el tiempo.
3. Hábitos y aficiones, hábitos de vida e higiene, regularidad y calidad de la alimentación, aficiones y consumo de tabaco y alcohol, etc.
4. ¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales impuras, gonorrea, verrugas genitales, chancro, etc.?
(6) Antecedentes familiares
Se refiere al estado de salud de miembros relevantes de la familia del paciente, incluyendo:
1. padres (incluido el abuelo del pediatra) abuela).
2. Edad y estado de salud del cónyuge.
3. Edad y salud de los hermanos.
4. Edad y salud de los niños.
5. ¿Hay alguna enfermedad en la familia que sea igual a la del paciente, o hay enfermedades relacionadas con la genética, como albinismo, hemofilia, esferocitosis congénita, diabetes, hipotiroidismo familiar y enfermedades mentales? ? esperar. Para los familiares directos que han fallecido, pregunte sobre la causa de la muerte y la edad. Los antecedentes familiares de algunas enfermedades genéticas también deben incluir a algunos parientes no inmediatos.