La historia pasada se refiere al estado de salud del paciente y las condiciones de la enfermedad antes de la aparición de la enfermedad, especialmente las enfermedades estrechamente relacionadas con la enfermedad actual, que se registran en orden cronológico. La historia personal se refiere a experiencias personales y registros personales.
2. Contenidos diferentes
El contenido de la historia pasada incluye:
(1) Estado de salud general pasado.
(2) Si padece enfermedades infecciosas, endémicas y otras enfermedades, la fecha de aparición y el estado de diagnóstico y tratamiento. Para enfermedades que el paciente haya padecido anteriormente, se puede utilizar el nombre de la enfermedad, pero entre comillas si el diagnóstico es incierto, describir brevemente los síntomas;
(3) Si existen antecedentes de vacunación, traumatismos, cirugías y alergias de contacto a fármacos, alimentos, etc.
La experiencia personal incluye:
(1) Lugar y hora de nacimiento, crecimiento, residencia (especialmente áreas epidémicas y endémicas), nivel educativo, pasatiempos, etc.
(2) Hábitos de vida, hábitos de higiene, patrones dietéticos, hábitos de tabaco y alcohol y su ingesta, si hay antecedentes de ingesta de otras drogas heterófilas y narcóticas, y si hay antecedentes de trastornos mentales importantes. trauma.
(3) Ocupaciones pasadas y presentes, protección laboral y entorno laboral, etc. Concéntrese en comprender si el paciente tiene antecedentes de exposición frecuente a sustancias tóxicas y nocivas, y se debe anotar el tiempo y el alcance de la exposición.
(4) Si hay antecedentes de deambulación, si alguna vez ha sufrido chancro, gonorrea, etc.
(5) Para los pacientes pediátricos, además de comprender el embarazo prenatal y el proceso de parto de la madre (parto natural y distocia), también es necesario comprender la historia de alimentación y la historia de crecimiento y desarrollo.
Datos ampliados:
Otros registros de la historia clínica - historial médico actual:
El historial médico actual es la parte principal de la historia clínica. Centrándose en la queja principal y en el orden de los síntomas, se registra en detalle la aparición, el desarrollo, los cambios, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad desde el inicio hasta el tratamiento.
El contenido incluye principalmente:
(1) Momento de aparición, prioridad, posibles causas e incentivos (incluidas algunas situaciones anteriores al inicio si fuera necesario).
(2) El momento, localización, naturaleza, extensión y evolución de los síntomas (o signos) principales.
(3) Junto con las características y cambios de los síntomas, también se deben describir importantes síntomas (o signos) positivos y negativos con significado diagnóstico diferencial.
(4) Para los pacientes con enfermedades crónicas relacionadas con esta enfermedad o recaídas de enfermedades antiguas, deben centrarse en comprender la situación inicial y los cambios importantes, así como las recurrencias recientes.
(5) Dónde y qué tipo de diagnóstico y tratamiento se ha realizado desde el inicio de la enfermedad (incluida la fecha del diagnóstico y tratamiento, los resultados del examen, el nombre del medicamento y su dosis y uso, método quirúrgico , eficacia, etc.).
(6) Otras lesiones y enfermedades importantes que no están relacionadas con la enfermedad de pregrado y que aún necesitan ser diagnosticadas y tratadas deben describirse en otro artículo.
(7) Condiciones generales desde el inicio de la enfermedad, como cambios de ánimo, apetito, apetito, sueño, defecación, fuerza física y peso.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos