Registros médicos ambulatorios (emergencia)
Los registros médicos ambulatorios (emergencia) se refieren a los registros médicos formados por los pacientes durante procedimientos ambulatorios o de emergencia, e incluyen principalmente las siguientes partes: 1. Página de inicio de la historia clínica O la portada contiene la información general del paciente: nombre, sexo, edad, dirección, lugar de trabajo, historial de alergias a medicamentos, etc. El segundo son los registros médicos, que se dividen en registros médicos de primer diagnóstico y registros médicos de seguimiento. Contiene la información médica del paciente, incluyendo hora de consulta, departamento, queja principal, historia actual, historia pasada, signos físicos, exámenes y resultados, diagnóstico, opiniones de tratamiento, firma del médico, etc. Los registros médicos de los pacientes ambulatorios deben ser concisos y centrados. Los registros médicos de emergencia prestan especial atención a la expresión del tiempo (que debe registrarse al minuto), el proceso de rescate y las consecuencias.
Registros médicos de pacientes hospitalizados
Los registros médicos de pacientes hospitalizados se refieren a registros completos escritos por médicos, enfermeras y otro personal médico durante la hospitalización del paciente. Incluye principalmente los siguientes aspectos: Primero, la página de inicio de la historia clínica, que incluye información general del paciente y resumen de información de hospitalización. El segundo son los registros de hospitalización y los registros de admisión. Los registros de hospitalización incluyen condiciones generales, quejas principales, historia actual, historia pasada, historia personal, historia de matrimonio y maternidad, historia familiar, historia menstrual, examen físico, información del especialista, exámenes auxiliares, diagnóstico preliminar, diagnóstico y plan de tratamiento y firma del médico; registro de admisión es una abreviatura de registro de hospitalización.
Registros médicos de medicina tradicional china
Los registros médicos de medicina tradicional china actuales son básicamente los mismos que los registros médicos de "medicina occidental" mencionados anteriormente, con los mismos requisitos de redacción, contenido, formato y orden de vinculación. Sin embargo, los registros médicos de la MTC aún conservan sus características de información, principalmente El desempeño es: 1. Examen físico: se conservan el método de examen físico característico y los registros de información del examen de "mirar a Dios, mirar el color y mirar los ojos". 2. Diagnóstico: Los registros médicos incluyen tanto el diagnóstico de la medicina occidental como el diagnóstico de la MTC y también incluyen el diagnóstico de la enfermedad de la MTC y el diagnóstico de los síntomas. El diagnóstico de la medicina occidental debe completarse de acuerdo con el código de clasificación de enfermedades ICD-10, y el diagnóstico de la medicina tradicional china debe completarse de acuerdo con la Clasificación y codificación de enfermedades de la medicina tradicional china (GB/T 15657-1995). En resumen, cuando analicemos el diseño de registros médicos electrónicos en la siguiente sección, los registros médicos en China serán un desafío. En primer lugar, no tendríamos experiencia extranjera de la que sacar provecho. Además, la forma de pensar y el sistema teórico de diferenciación y tratamiento del síndrome de la MTC son diferentes de los de la medicina occidental. Todavía quedan muchos problemas por resolver en términos de expresión del conocimiento, razonamiento del conocimiento y establecimiento de sistemas expertos.
Problemas con los registros médicos en papel Los registros médicos en papel tienen los siguientes problemas esenciales en el almacenamiento y utilización de información médica: 1. Exclusividad de la información, vulnerabilidad de la información, incertidumbre de la información y uso pasivo de la información. Sexualidad. Barreras para la reutilización de la información.