Artículo 10 La empresa, de acuerdo con el principio de gestión centralizada y unificada de reclamaciones de seguros de automóviles, establecerá una estructura organizativa completa y razonable para las reclamaciones de seguros de automóviles para satisfacer eficazmente las necesidades de desarrollo empresarial y gestión de reclamaciones. y servicio al cliente.
(1) El principio de gestión centralizada y unificada significa que la oficina central formula uniformemente el sistema de gestión de reclamos, estandariza el proceso y los estándares del servicio de reclamos, mejora el mecanismo de supervisión y evaluación y controla los procesos de reclamos, tales como como verificación de pérdidas, verificación de precios, revisión médica y verificación de reclamos. Los enlaces clave y las modificaciones de datos clave se controlan de forma centralizada.
(2) Una estructura organizativa de reclamaciones completa y razonable debe separar la función de gestión de reclamaciones, la función de operación de reclamaciones y la función de servicio al cliente para formar un mecanismo de gestión eficaz para la cooperación y la supervisión mutuas.
Incentivar a la casa matriz a implementar una gestión vertical de personas, finanzas y materiales en la línea de reclamo.
Artículo 11 La empresa debe formular estrictas medidas de control y métodos de control del sistema de TI para fortalecer la gestión, supervisión y control centralizados y unificados de puestos clave y enlaces clave.
Para el personal en puestos clave como verificación de pérdidas, verificación de precios, revisión médica y verificación de compensaciones, la oficina central debe implementar gradualmente una gestión vertical de arriba hacia abajo y ser responsable de la contratación, el despacho, el nombramiento, la evaluación, pago de salarios y cambios de trabajo y el otorgamiento de autoridad de gestión de revisión de reclamaciones.
Artículo 12 Al implementar la gestión de reclamos clasificados autorizados para sucursales, la escala comercial de la empresa, la eficiencia operativa, el nivel de gestión, las condiciones regionales, etc. Se deben considerar plenamente las opciones de "autorización de persona" y "autorización de institución". La autorización de la agencia se limita a la autorización de la casa matriz a las sucursales provinciales.
La "subautorización" debe basarse en las habilidades profesionales del solicitante y revisar los resultados de la calificación, y otorgar derechos de auditoría a casos de diferentes tipos y montos. La "autorización del agente" debe basarse en el nivel de gestión de la sucursal y; capacidades de control de riesgos, eficiencia operativa y necesidades de servicio, y otorgar autoridad de gestión a diferentes enlaces y contenidos de liquidación de reclamos.
Incentivar a las empresas a adoptar el enfoque de "autorización de personas" para fortalecer la gestión profesional.
Artículo 13 La empresa deberá formular un estricto sistema de selección mutua basado en las características de riesgo de las diferentes posiciones siniestrales.
Las posiciones de suscripción no pueden servir simultáneamente como posiciones de verificación de pérdidas, verificación de precios y verificación de compensaciones. En un mismo caso de indemnización, los cargos de investigación, evaluación de daños y verificación de indemnización no podrán desempeñarse simultáneamente. Dentro de un cierto límite de autorización, los cargos de inspección, evaluación de pérdidas y suscripción, ajuste y suscripción pueden desempeñarse simultáneamente, pero se debe desarrollar un mecanismo estricto y eficaz de inspección y supervisión aleatoria.
Artículo 14 La empresa, en función de las necesidades de gestión de reclamaciones, servicio al cliente y desarrollo empresarial, considerará plenamente la escala empresarial, la velocidad de desarrollo y las características regionales, formulará un plan de asignación de recursos para reclamaciones y aclarará la proporción de reclamaciones. recursos y recursos empresariales. Asegúrese de que las ubicaciones de servicio de reclamos, las herramientas de servicio de reclamos, los sistemas de información de reclamos, el personal de reclamos y otros recursos estén adecuadamente equipados.
(1) En áreas con departamento de servicios de marketing o superior.
1. Se debe establecer una ubicación fija de servicio de reclamos o un área de servicio de reclamos relativamente independiente en las instalaciones comerciales para aceptar la evaluación de daños en el sitio y la presentación de materiales de reclamo de los clientes. La cantidad de ubicaciones de servicios de reclamos debe establecerse de manera razonable y científicamente basada en la escala del negocio, la cantidad de casos y el radio de servicio. Los lugares de atención de reclamaciones deben garantizar un transporte conveniente y carteles llamativos. La empresa debe publicar la dirección y el número de teléfono de la ubicación del servicio de reclamaciones.
2. Las asociaciones locales de la industria de seguros deben determinar los estándares básicos de eficiencia del servicio para cada enlace de liquidación de reclamos en función de factores como el área local, el entorno natural, las condiciones del tráfico, etc. Cada compañía debe garantizar la asignación del reclamo. personal de liquidación y herramientas de servicio de liquidación de reclamaciones para cada puesto. Cumplir con los requisitos estándar anteriores.
(2) En zonas sin sucursales.
Las empresas deben desarrollar planes prácticos de servicio de reclamaciones, garantizar líneas directas de denuncia sin problemas y proporcionar a los clientes servicios oportunos de investigación, evaluación de daños y rescate a través de métodos convenientes, como confiar a terceros. Al realizar la suscripción, se debe explicar claramente al cliente la situación anterior y se debe informar el proceso de servicio de reclamaciones.
Si no se pueden cumplir los requisitos anteriores, la empresa deberá suspender el desarrollo empresarial y controlar la escala empresarial.
Artículo 15 La empresa deberá establecer sistemas y mecanismos de gestión tales como responsabilidades, calificaciones laborales, capacitación, evaluación, calificación y supervisión de cada puesto de siniestro, establecer expedientes de capacitación técnica y expedientes de quejas de servicios para el personal de siniestros, y registrar con veracidad el nivel de habilidad, evaluación de la capacitación e implementación de estándares de servicio de los ajustadores de reclamos.
Alentar a las asociaciones de la industria de seguros a explorar e implementar gradualmente un sistema de calificación, examen de capacitación, evaluación y calificación de ajustadores de reclamos unificado para la industria, y establecer una base de datos de información de ajustadores de reclamos.
Artículo 16 La empresa deberá realizar capacitación y evaluación previa al empleo, en el empleo y de promoción para los peritos. Desarrollar planes de capacitación y planes de evaluación detallados y factibles para garantizar el tiempo, la calidad y la efectividad de la capacitación básica.
(1) Capacitación previa al empleo: El personal de cada puesto deberá participar en capacitación y evaluación previa al empleo antes de asumir sus cargos. El tiempo de capacitación no deberá ser menor a 60 horas, y solo podrá tomarlas. subir al puesto luego de aprobar la evaluación;
( 2) Capacitación en el trabajo: La empresa brinda capacitación al personal de cada puesto a través de enseñanza presencial centralizada y videoenseñanza. El tiempo de capacitación anual para el personal de verificación de pérdidas, verificación de precios, revisión médica y verificación de reclamos no será inferior a 100 horas, y el tiempo de capacitación anual para el personal en otros puestos no será inferior a 50 horas escolares;
(3) Capacitación en promoción: aquellos que planean participar en verificación de pérdidas, verificación de precios, examen físico y promociones laborales de compensación o verificación sin pérdidas, verificación de precios, examen físico y personal de compensación deben someterse a una capacitación y evaluación unificadas, y ser promovido después de aprobar la evaluación. Artículo 17 La empresa deberá formular un sistema de gestión y especificaciones operativas que abarquen todo el proceso de liquidación de reclamaciones de seguros de automóviles. De acuerdo con el principio de simplicidad y eficiencia, unificamos y estandarizamos la presentación de informes, despacho, investigación, archivo de casos, determinación de pérdidas (evaluación de pérdidas), seguimiento de siniestros personales (investigación), evaluación de precios, evaluación de pérdidas, revisión médica, recopilación de datos, ajuste, evaluación de pérdidas, procesos de trabajo de casos y métodos operativos como cierre de casos, compensación, recuperación y eliminación de materiales dañados, visitas de regreso a clientes, manejo de quejas y manejo de casos especiales.
Para prevenir riesgos y mejorar la calidad y eficiencia del trabajo, los puntos de conexión de cada eslabón en la resolución de reclamos deben estar estrictamente regulados, y se deben formar los mecanismos necesarios de supervisión y restricción mutua entre los eslabones anteriores y posteriores.
Artículo 18 La empresa deberá establecer un estricto sistema de gestión de las compensaciones pendientes de pago. Estandarizar el proceso de gestión de reclamaciones pendientes y comprender con precisión el número y el progreso del procesamiento de reclamaciones pendientes; supervisar y promover la mejora de la puntualidad del procesamiento de reclamaciones. Determine el monto de pérdida esperada de acuerdo con las "Reglas de administración para la estimación y ajuste de las reservas para reclamos pendientes" para garantizar que las reservas para reclamos pendientes se acumulen con precisión y reflejen verdaderamente los pasivos y los resultados operativos.
Artículo 19 La empresa deberá formular un sistema de gestión de declaración y revisión de precios. Establecer o adoptar estándares científicos y razonables de precios de autopartes y hacer un buen trabajo en el mantenimiento y localización de la información sobre precios de autopartes.
Las asociaciones industriales deben promover activamente la industria de seguros y las industrias relacionadas en la cadena de la industria automotriz para investigar y establecer un sistema de estandarización científico y razonable para piezas de reparación y coeficientes de horas de trabajo.
Artículo 20 La empresa deberá establecer un sistema de gestión de proyectos. Estandarizar la revisión y el proceso de casos especiales como cancelación de casos, retiro de recuperación, reapertura de casos de compensación, casos de compensación de alojamiento, casos de rechazo de compensación, pago anticipado de compensación, casos de litigio dentro del alcance prescrito, casos de recuperación e compensación, etc. ., y aceptar la autoridad de aprobación de la oficina central.
Artículo 21 La empresa deberá establecer un sistema de gestión antifraude. La oficina central y las sucursales deben establecer un equipo antifraude de tiempo completo con colaboración interna y externa de arriba hacia abajo e intercambio de información. Centrándose en áreas y vínculos clave, se fortalecerá la prevención e investigación antifraude mediante el establecimiento de funciones de detección de casos de fraude y reclamaciones sospechosas en el sistema de información de reclamaciones. Establecer un mecanismo para manejar quejas, informes, cartas y visitas, y un sistema de recompensa por denuncias de fraude, y anunciar al público la línea directa de quejas.
Las regiones donde las condiciones lo permitan deben establecer un mecanismo conjunto de manejo de casos antifraude (o intercambio de información) dentro de la industria de seguros de la región o un mecanismo conjunto de manejo de casos antifraude (o intercambio de información) entre las compañías de seguros. industria y órganos locales de seguridad pública.
Artículo 22 La empresa deberá establecer un sistema de gestión remota de reclamaciones y medidas de evaluación, recompensa y sanción. De conformidad con el principio de "seguro externo, liquidación de reclamaciones in situ", establecer una red y un sistema de gestión de la información, construir una plataforma operativa interprovincial para el estudio, la evaluación de daños y la liquidación de reclamaciones, estandarizar los procedimientos prácticos y las normas operativas, un buen trabajo en la gestión de quejas de clientes interprovinciales y garantizar que los estándares y especificaciones de los servicios nacionales de resolución de reclamos estén unificados. Artículo 23 La empresa establecerá un sistema de gestión de información y procesamiento comercial que respalde todo el proceso de gestión de reclamaciones de seguros de automóviles, control de riesgos y servicio al cliente. Conexión perfecta entre sistemas sin intervención manual, transmisión y procesamiento de datos en tiempo real, evitando fugas de datos, ajustes manuales y retrasos.
Artículo 24 La empresa deberá desarrollar un sistema de gestión de la calidad de los datos. Fortalecer la gestión y supervisión de la estandarización, precisión y puntualidad de las reclamaciones, suscripción y datos financieros, y mantener estándares consistentes de recopilación y estadísticas para datos comerciales y financieros.
Las empresas deben monitorear y evaluar periódicamente la calidad de los datos e informar rápidamente los datos problemáticos.
Artículo 25 La empresa deberá estandarizar la gestión de datos entre todos los aspectos de la resolución de siniestros. Aclare la correlación entre los datos, haga que los datos históricos sean rastreables y calcule los datos diarios diariamente. Se debe determinar el proceso de mantenimiento de datos, la naturaleza del uso y el alcance de las consultas. Se debe establecer un sistema de implementación de estandarización de datos. Establezca elementos básicos de inspección y observación para datos anormales (de riesgo) y ajuste los elementos de inspección y observación de acuerdo con los puntos clave de control y gestión.
La modificación de los datos de la consulta deberá ajustarse a la ley y modificar estrictamente las especificaciones. Los datos sospechosos deben rectificarse de manera oportuna. Durante la rectificación se debe considerar plenamente si el plan de rectificación es razonable y si causará otros problemas de calidad de los datos. Cualquier modificación está estrictamente prohibida.
Artículo 26 Deberán establecerse los mecanismos necesarios de intercambio de información y comunicación entre los distintos departamentos y regiones de la empresa. A través de la gestión de datos de reclamaciones, se logra la comunicación y la retroalimentación de información entre el departamento de reclamaciones y los departamentos de suscripción, finanzas, actuarial, legal, servicio al cliente y otros departamentos relacionados.
En áreas donde se establecen plataformas de información, las empresas deben cargar información de reclamaciones en la plataforma de información de manera oportuna para garantizar que la información cargada sea completa y coherente con la información principal del sistema empresarial. Artículo 27 La empresa debe establecer un sistema de gestión de gastos de liquidación de reclamaciones, seguir estrictamente las disposiciones del sistema contable y estandarizar la gestión de los gastos de liquidación de reclamaciones directas y los gastos de liquidación de reclamaciones indirectas. La asignación de los gastos de reclamaciones debe ser científica y razonable y cumplir con las regulaciones pertinentes.
Las tarifas de liquidación directa de reclamaciones deben pagarse estrictamente de acuerdo con los elementos de cobro y los materiales del comprobante original. El poder de aprobación se concentra en agencias del nivel provincial o superior, y una cierta proporción de la compensación debe controlarse de acuerdo con ello. a la tarifa de liquidación de reclamaciones directas; para las reclamaciones indirectas, se deben formular regulaciones estrictas. Se deben establecer procedimientos estrictos de aprobación para las partidas de gastos de las reclamaciones indirectas. grandes gastos individuales.
La empresa debería incorporar los gastos de liquidación de reclamaciones en las políticas de evaluación para imponer restricciones a las instituciones en todos los niveles.
Artículo 28 La empresa deberá formular un sistema de gestión de las reservas de compensación pendientes. Estime con precisión las reservas de siniestros pendientes en función de los datos de siniestros pendientes, establezca reclamaciones conjuntas y reglas de estimación actuarial, refleje de manera verdadera, precisa y oportuna las operaciones de seguros de automóviles, proporcione de manera efectiva alertas tempranas de los riesgos operativos y garantice operaciones estables.
Artículo 29 La empresa debe fortalecer la gestión de las unidades cooperativas, incluidos los talleres de reparación cooperativos, las instituciones médicas cooperativas, las agencias de evaluación de incapacidades médicas, las agencias de evaluación y otros intermediarios de seguros.
(1) Al seleccionar unidades cooperativas, la empresa debe garantizar los principios de justicia, equidad y apertura, salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los asegurados, las víctimas y los aseguradores, seleccionar de acuerdo con la ley, gestionar estrictamente y Establecer mecanismos de acceso, evaluación, supervisión y salida.
(2) La empresa debe garantizar que los clientes tengan derecho a elegir libremente una unidad de reparación, y no forzará ni forzará de forma encubierta la designación de una unidad de reparación de vehículos.
Cuando una empresa elige un taller de reparación cooperativo, debe firmar un acuerdo de cooperación de mantenimiento con una unidad de mantenimiento de vehículos que haya pasado por los procedimientos prescritos. El contratista debe garantizar que la calidad y el tiempo de la reparación cumplan con los requisitos del cliente, y la compañía de seguros debe ayudar al cliente a realizar un seguimiento de la calidad y el progreso de la reparación.
La Asociación de la Industria de Seguros debe coordinar y organizar activamente a las empresas para comunicarse y coordinar los servicios de reclamaciones de seguros con talleres de reparación de automóviles, instituciones médicas, agencias de evaluación de incapacidades médicas, evaluadores de pérdidas y otras unidades relevantes, y fortalecer la interindustria. cooperación.
(3) Gestionar estrictamente los derechos de reclamación
1. La empresa tiene estrictamente prohibido otorgar derechos de reclamación para puestos clave como verificación de daños, verificación de precios, examen físico y verificación de compensación a diversas organizaciones fuera del sistema de la empresa. O personal, como unidades cooperativas.
2. En principio, las unidades cooperativas no pueden informar casos en nombre de los clientes, realizar evaluaciones de daños en nombre de las compañías de seguros (excepto las agencias profesionales de evaluación de pérdidas) ni cobrar compensaciones en nombre de los clientes.
Artículo 30 La compañía deberá formular un sistema de prevención de desastres y prevención de pérdidas, incluido el control de los riesgos del objeto asegurado, resistir desastres y responder a emergencias, reducir la frecuencia de los accidentes del seguro y el alcance de las pérdidas por accidentes. y mejorar la capacidad de servir a los clientes.
Artículo 31 La empresa deberá establecer un sistema de gestión de reclamaciones de clientes. Estandarizar la gestión de los canales de quejas de los clientes, información de quejas, aceptadores de quejas, soluciones sugeridas, retroalimentación de resultados de quejas, archivo de resultados de quejas, supervisión y evaluación del manejo de quejas, etc.
Artículo 32 La empresa debe establecer un sistema de visitas de regreso del cliente para monitorear el número de visitas de regreso, el tipo de visitas de regreso, el contenido de las visitas de regreso, el proceso de manejo de problemas, la tasa de resolución de problemas, el análisis estadístico y la retroalimentación de las visitas de regreso. visitas, archivo de los resultados de las revisitas y supervisión de la calidad de las revisitas. Estandarizar la gestión con métodos de evaluación, etc.
Artículo 33 La empresa deberá establecer un mecanismo de evaluación del desempeño. Diseñar científicamente un sistema de indicadores de calidad de reclamaciones y formular métodos de gestión de evaluación del desempeño.
El sistema de indicadores de calidad de la resolución de reclamos debe incluir indicadores de servicio al cliente, como la satisfacción del servicio al cliente, la tasa de quejas y la satisfacción en el manejo de quejas, indicadores de eficiencia de la resolución de reclamos, como el tiempo promedio de resolución de casos, la tasa de resolución de casos y la desviación de la estimación de pérdidas. tasa, tasa límite de presentación, casos pendientes, etc. Desarrollar indicadores de gestión de reclamos, como tasa de desviación, calidad del servicio y calidad de los datos, e indicadores de costos de reclamos, como tasa de compensación, monto promedio de compensación de casos y gastos de liquidación de reclamos. Las empresas deben fortalecer la evaluación y supervisión general de la calidad de las reclamaciones, y no simplemente evaluar la tasa de compensación, reducir injustificadamente el monto de la compensación, dañar los derechos e intereses de los consumidores y afectar la calidad de los servicios de reclamaciones.
Artículo 34 La empresa debe llevar a cabo regularmente o irregularmente inspecciones especiales, in situ o fuera del sitio, sobre la calidad de las reclamaciones, incluidas inspecciones de los servicios de reclamaciones, medidas clave de reclamaciones, calidad de las reclamaciones, manejo de casos especiales, costos de reclamaciones y otras cuestiones. Inspección o evaluación especial. En la gestión diaria de siniestros, la oficina central debe fortalecer las inspecciones diarias y la supervisión remota de la calidad de los siniestros de las sucursales, y realizar inspecciones especiales de la eficiencia de los siniestros cuando sea necesario.
Artículo 35 La empresa deberá observar estrictamente las diversas leyes y reglamentos y cumplir fielmente con sus obligaciones contractuales de seguro. Sea honesto y digno de confianza, opere legalmente y prohíba los siguientes comportamientos:
(1) Los ajustadores de reclamos "comen, toman, se quedan atascados y piden", dificultan deliberadamente las cosas a los clientes o usan el poder para beneficio personal;
(2) Aprovechar los casos de Compensación obliga al asegurado a renovar la póliza por adelantado;
(3) Se realizan reclamaciones falsas en nombre del asegurado;
(4) Los casos de compensación se cancelan sin razones justificables.
(5) Compensación incorrecta, compensación retrasada, compensación retrasada y compensación excesiva.
(6) Los ajustadores de reclamos se confabulan interna y externamente para obtener compensaciones de manera fraudulenta mediante la expansión artificial de pérdidas y otros medios ilegales, perjudicando los intereses de la empresa;
(7) Otros actos de deshonestidad o violación de leyes y regulaciones que infrinjan la derechos e intereses legítimos de los clientes.