1 El asegurado es un residente urbano y rural que se encuentra dentro del área administrativa de la ciudad de Luoyang pero no está incluido en el alcance del empleado. seguro médico básico. Incluyendo las siguientes personas:
1. Residentes rurales;
2. Residentes urbanos desempleados;
3. Residentes con permiso de residencia en esta ciudad;
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4. Estudiantes universitarios de tiempo completo, estudiantes de posgrado de tiempo completo y estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas que reciben educación superior general en diversas universidades de tiempo completo y institutos de investigación;
5. El resto del personal que especifique el estado y nuestra provincia.
2. Estándar de pago del seguro El estándar de pago individual para el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales en 2023 (incluidos los estudiantes universitarios de tiempo completo) es de 350 yuanes por persona. El fondo de seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales se asigna a partir del fondo de seguro médico básico y los residentes asegurados no pagan. El estándar de subsidio financiero per cápita en 2023 aumentará moderadamente desde los 610 yuanes en 2022.
3 Período de pago y período de disfrute de beneficios para participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en 2023: 26 de septiembre de 2022 - junio de 2022 65438 31 de febrero de 2022; y residentes rurales en 2023 Hora: 1 de octubre de 2023-1 de febrero de 2023.
4 Métodos de pago de seguros
(1) Método de pago: adopte una combinación de cobro centralizado y pago descentralizado.
1. Cobro y pago centralizados: durante el período de pago centralizado, los residentes urbanos y rurales solicitan el pago en la aldea (comunidad) donde se encuentra el registro de su hogar. Los asuntos específicos estarán sujetos a notificación por parte del local. gobierno;
2. Pago descentralizado: puede utilizar los establecimientos bancarios como el Zhongyuan Bank y el Bank of China, las terminales de autoservicio de la sala de servicios de impuestos de la oficina de impuestos, la aplicación Henan Tax, el Microprograma "Henan Tax" en la cuenta oficial de WeChat de WeChat o "Henan Tax", y microprograma "Henan Tax" en Alipay "Realizar pago".
(2) Procedimientos de procesamiento:
1. Los residentes urbanos y rurales solicitan el pago en la aldea (comunidad) donde se encuentra su registro de hogar.
2. Los renovadores que pagan tarifas dispersas pueden pagar a través de WeChat y otros canales, o pueden llevar el libro de registro del hogar original (tarjeta de identificación de residente) a la sucursal bancaria más cercana, como Zhongyuan Bank y Bank of China. pagar. Al pagar, debe verificar la información del lugar de seguro del asegurado a través de la interfaz de pago de autoservicio o del personal de cobranza, y luego pagar la tarifa si no puede encontrar su información personal o la información del lugar asegurado es incorrecta, diríjase al condado donde; el registro de su hogar o residencia es (distrito), centro u oficina de seguro médico (municipio) o comunidad (aldea) para verificar la información relevante y volver a registrarse en el nuevo lugar asegurado, y pagar de acuerdo con el método anterior.
3. Los asegurados por primera vez que paguen cuotas dispersas deberán llevar el original y copia de su libro de registro de domicilio o cédula de residente (permiso de residencia) a la oficina (municipio) o comunidad (pueblo) donde se encuentren. se encuentra el registro del hogar. Después del registro, el asegurado puede pagar a través de los canales anteriores, como WeChat, o acudir a la oficina de impuestos más cercana para consultar sobre el pago. Por favor verifique la información del lugar asegurado antes de confirmar el pago.
4. La escuela es responsable de cobrar las primas de seguro de forma colectiva para los estudiantes universitarios de tiempo completo.
5 El seguro médico beneficia a los pacientes
(1) Los gastos de hospitalización de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza de hospitalización en instituciones médicas designadas serán pagados por personas que estén por debajo del estándar de pago mínimo; estándar de pago Los pagos anteriores son pagados por el fondo general de forma proporcional, y el límite de pago máximo anual del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales es de 6,54385 millones de yuanes.
El estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso para los residentes asegurados menores de 14 años (incluidos los 14 años) se reducen a la mitad para otros residentes asegurados que están hospitalizados en hospitales del nivel del condado o superior por segundo. vez o más tarde durante el año, el estándar de pago mínimo se reduce a la mitad;
Si es hospitalizado por segunda vez debido a la misma enfermedad dentro de los 30 días, solo se pagará el primer deducible. ser pagado. Para la segunda hospitalización, si el nivel hospitalario es superior al del primer nivel hospitalario, solo se pagará la diferencia del deducible estándar;
Para los residentes asegurados de la ciudad de Luoyang que están hospitalizados en hospitales de medicina tradicional china en o por encima del nivel del condado, se pagará el deducible estándar de reembolso de hospitalización. La tarifa se reduce en 100 RMB según el estándar prescrito por las instituciones médicas del mismo nivel. La tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización de los residentes asegurados que utilizan los servicios de medicina tradicional china aumentará en un 5.
Los artículos de servicios de medicina tradicional china se refieren a piezas de medicina china, medicamentos patentados chinos, preparaciones de medicina china y artículos de diagnóstico y tratamiento de medicina china incluidos en el alcance de reembolso del seguro médico básico.
(2) Los gastos médicos incurridos por residentes con seguro médico ambulatorio ordinario en clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas de base se reembolsarán a una tasa de 50, con un límite de reembolso anual de 260 yuanes por persona.
Si el saldo original de la cuenta personal (familiar) no se liquida, se puede seguir utilizando en instituciones médicas primarias, como centros de salud municipales (centros de servicios de salud comunitarios) o clínicas de aldea (estaciones de servicios de salud comunitarios). .
Los residentes asegurados que hayan sido diagnosticados con hipertensión o diabetes por instituciones médicas designadas y necesiten medicamentos pero no cumplan con los estándares de protección de la Clínica de Enfermedades Especiales de la ciudad de Luoyang y la Clínica de Enfermedades Mayores de la provincia de Henan pueden incluirse en el alcance de política de reembolso general para pacientes ambulatorios. Los gastos de medicamentos dentro del alcance se reembolsan a 50 RMB y el límite máximo de reembolso anual es de 240 RMB por persona.
(3) Atención médica ambulatoria para enfermedades crónicas especiales La ciudad de Luoyang incluirá algunas enfermedades (o elementos de tratamiento) que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida y tienen altos costos médicos en el alcance de la atención médica ambulatoria para enfermedades especiales. No existe un estándar de pago mínimo para las clínicas ambulatorias de enfermedades especiales. La tasa de reembolso dentro del alcance de la póliza es del 80% y se implementan tratamientos designados y gestión de cuotas. Actualmente existen 38 tipos de enfermedades. Las enfermedades específicas son:
1. Insuficiencia renal crónica (tratamiento sin diálisis);
2. p>
3. Tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de órganos;
4. Esquizofrenia;
5. Psicosis afectiva (depresión moderada a grave);
6 .Trastorno obsesivo-compulsivo refractario severo;
7. Complicaciones diabéticas;
Insuficiencia cardíaca superior a 8,8 grados. 2;
9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
10. Miastenia gravis;
11. Lupus eritematoso sistémico;
12. Espondilitis anquilosante;
13. Esclerosis sistémica;
14. Dermatomiositis múltiple;
15. Síndrome de Sjögren;
17. Tratamiento con láser de enfermedades del fondo de ojo;
18. Resistencia tras implantación de stent arterial Terapia anticoagulante:
19. o cirugía de bypass:
20. Estadio descompensado de la cirrosis;
21. Hepatitis autoinmune;
22. Facoemulsificación de cataratas e implantación de lentes intraoculares;
23. Tumor pituitario;
24. Hipotiroidismo;
25. Síndrome nefrótico;
26. Glomerulonefritis crónica;
27. Tratamiento con interferón de la hepatitis C activa:
28. Hipertensión en etapa tres;
29. Tratamiento de rehabilitación ambulatoria; >
31. Enfermedad de manos, pies y boca infantil;
32. Rescate ambulatorio y muerte;
33. Trastorno bipolar;
34. trastorno afectivo;
35. Trastorno mental paranoico;
36. Trastorno mental causado por epilepsia;
37. Retraso mental acompañado de trastorno mental;
>38. Hiperplasia de la médula ósea Enfermedad anormal. Una vez identificados, los residentes asegurados pueden disfrutar de tratamiento médico ambulatorio para enfermedades especiales de acuerdo con la normativa.
Según las diferentes enfermedades, los ambulatorios de enfermedades especiales se identifican de dos formas: identificación centralizada e identificación no centralizada. La identificación centralizada de las clínicas ambulatorias para enfermedades especiales la organiza la agencia de seguros médicos y la determinan periódicamente las instituciones médicas designadas. Los pacientes que no estén identificados centralmente pueden solicitar una tarjeta de identificación en cualquier momento en el hospital designado.
(4) Tratamiento médico para enfermedades graves y graves Los residentes urbanos y rurales que padecen los siguientes 38 tipos de enfermedades graves y graves pueden disfrutar del tratamiento médico para enfermedades graves y graves para los residentes urbanos y rurales de nuestra provincia. según las regulaciones, es decir, hospitalizados en instituciones médicas designadas, de acuerdo con el límite de precio Reembolso estándar, sin deducible, entre ellos, los índices de reembolso de los gastos médicos dentro del alcance de la política de hospitalización de las instituciones médicas a nivel de condado, instituciones médicas municipales; y las instituciones médicas provinciales son 80, 70 y 65 respectivamente.
Las enfermedades específicas son las siguientes:
1. Enfermedades de seguros para pacientes hospitalizados
2. Las enfermedades de seguros para pacientes ambulatorios están sujetas a ajustes de póliza en la provincia de Henan. Para obtener más detalles, consulte con el Departamento de Servicio de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales y con las oficinas de seguro médico de los principales hospitales para conocer las políticas de seguridad, procedimientos de identificación, métodos de liquidación médica, etc. Y también hay consultas siguiendo la cuenta oficial de WeChat "Luoyang Medical Insurance".
(5) Tratamiento médico de fertilidad Para las mujeres embarazadas que participan en el seguro médico de residentes urbanos y rurales y que dan a luz en el hospital, los gastos médicos de hospitalización se pagarán dentro de un límite. Los estándares límite son: 600 yuanes para parto normal, 800 yuanes para parto difícil y 1.600 yuanes para cesárea.
(6) Trato preferencial del seguro para recién nacidos En el año del nacimiento de un recién nacido, los padres que participan en un seguro médico básico (incluidas las tropas estacionadas en Luozhou) califican automáticamente para participar en el seguro y disfrutar del seguro médico. Beneficios de seguro para residentes urbanos y rurales. La madre o el padre de un recién nacido que participa en el seguro médico para residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad puede disfrutar de los beneficios del seguro médico para residentes urbanos y rurales en el año de nacimiento basándose en el certificado de identidad y el certificado médico de nacimiento de la madre o el padre. Si los padres no han participado en el seguro médico de residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad, deberán acudir a la agencia de seguros médicos para realizar los trámites de inscripción al seguro de acuerdo con la normativa.
6 Tratamiento médico del seguro de enfermedades críticas Los fondos del seguro de enfermedades críticas de la ciudad de Luoyang se asignan del fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales, y los residentes asegurados individuales ya no pagan.
Según los estándares unificados de la provincia, la parte de los gastos médicos personales de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza que exceda los 1,1000 yuanes se reembolsará según la siguiente proporción: 1,1000 yuanes ~ 1,000 yuanes (incluido 1.000 yuanes), 60 se reembolsarán parcialmente;
70 se reembolsarán parcialmente si supera los 654,38 millones de yuanes, el reembolso máximo puede ser de 400.000 yuanes al año.
Durante el período de transición entre el alivio de la pobreza y la revitalización rural, se implementarán pólizas preferenciales de seguro de enfermedades graves para los beneficiarios de subsidios de subsistencia, las personas en extrema pobreza y las personas que han regresado a la pobreza. La línea de pago mínimo se redujo de 1.1000 yuanes a 5.500 yuanes y la tasa de reembolso se incrementó en 5 puntos porcentuales. No hay límite de reembolso para el seguro de enfermedades críticas durante el año.
7. Los residentes asegurados pueden solicitar viajar al extranjero para recibir tratamiento médico y vivir en otros lugares. Si los residentes asegurados necesitan ser remitidos para tratamiento médico fuera de la ciudad asegurada, deberán seguir los procedimientos de derivación y traslado hospitalario y disfrutar de los beneficios del seguro médico de conformidad con la normativa, excepto en caso de emergencia y enfermedad mental, si los procedimientos de traslado y traslado hospitalario son; no completado de acuerdo con la normativa, la institución médica correspondiente. El ratio de reembolso del nivel se reduce en 20 puntos porcentuales.
La gestión de derivaciones y traslados hospitalarios en nuestra ciudad se implementa de acuerdo con el "Aviso del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Henan sobre la emisión de medidas provisionales para la gestión de derivaciones, traslados y salidas". tratamiento médico en el lugar bajo seguro médico básico en la provincia de Henan". Los residentes de larga duración en otros lugares pueden realizar los trámites de registro médico en la agencia de seguro médico local y disfrutar de servicios de liquidación directa de gastos médicos en su lugar de residencia.
8 Línea directa del servicio de impuestos telefónico: 12366 China Life Luoyang Branch Health Insurance Department: 63341259.
Objetividad jurídica:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y artículos de tratamiento e instalaciones de servicios médicos Los gastos médicos estándar y de emergencia son pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico será ser pagado por la agencia de seguro social, médico Acuerdo directo entre instituciones y unidades de negocio farmacéuticas. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.