El clima frío puede estimular la inflamación respiratoria, provocando la ruptura de múltiples alvéolos y la formación de ampollas. Si la bulla se rompe nuevamente, puede perforar fácilmente un agujero en el pulmón, lo que provoca que el aire se filtre hacia la cavidad torácica y se forme un neumotórax. Los pacientes de edad avanzada con enfermedades respiratorias graves de larga duración deben prestar especial atención en invierno.
Los pacientes con neumotórax recurrente deben someterse a pleurodesis. El neumotórax traumático generalmente puede tratarse según los principios del neumotórax espontáneo, pero se debe poner énfasis en el diagnóstico oportuno, el rescate activo y la prevención de complicaciones y recurrencias. Tratamiento del neumotórax con medicina tradicional china
Hay pocos informes nacionales sobre el tratamiento del neumotórax con medicina tradicional china. El neumotórax es clínicamente secundario a pacientes con enfermedad pulmonar crónica y sus manifestaciones clínicas son principalmente deficiencia de qi pulmonar, deficiencia de yin pulmonar y deficiencia de qi y yin. Basado en el tratamiento de la medicina occidental, complementado con el tratamiento de la medicina tradicional china para mejorar el efecto curativo.
Diferenciación y tratamiento del síndrome
(1) Deficiencia de qi pulmonar
Tratamiento: Reposición de qi pulmonar.
Receta: Decocción de Bufei. En la prescripción, Codonopsis pilosula, Astragalus membranaceus y Atractylodes macrocephala nutren los pulmones y fortalecen la superficie; la corteza de morera y la cáscara de Citrus aurantium calman los pulmones; el aster y el regaliz alivian la tos y reducen la flema;
Si el dolor en el pecho es muy intenso, se puede añadir Xie Bai para aliviar el dolor activando la energía Yang. Cuando la saburra de la lengua es blanca y grasosa, se pueden agregar Poria cocos, Pinellia pinellia y Magnolia officinalis para eliminar la humedad y reducir la flema.
(2) Tratamiento de la deficiencia de yin pulmonar: nutrir el yin pulmonar.
Receta: Decocción de Baihe Gujin. En la prescripción, Ophiopogon japonicus ayuda a los lirios a humedecer los pulmones, Scrophulariaceae ayuda a mantener la salud y Rehmannia glutinosa nutre el yin del riñón para suprimir el fuego deficiente del meridiano pulmonar. Angelica sinensis y peonía blanca nutren la sangre, suavizan el hígado y calman el fuego del hígado, y Fritillaria nutre los pulmones y alivia la tos. Para quienes tienen dificultad para respirar, agregue Schisandra chinensis para calmar los pulmones; para quienes tienen sofocos, agregue Digupi, Bupleurum, Anemarrhena y Turtle Shell; para quienes tienen sudores nocturnos, agregue Flos Wheat para detener la sudoración.
(3) Deficiencia de qi y yin pulmonar
Tratamiento: Reponer qi y nutrir yin
Receta: Decocción de Bufei, Decocción de Lily Guquan. Codonopsis pilosula de Zhong Fang. El astrágalo y los Atractylodes nutren el qi pulmonar y fortalecen la superficie. Lily y Ophiopogon japonicus nutren el yin e hidratan los pulmones. Angelica sinensis, raíz de peonía blanca y escrophulariaceae nutren el yin y la sangre, mientras que la corteza de morera y el Citrus aurantium exfolian los pulmones y reponen el qi. El aster, las vieiras y el regaliz tienen propiedades antitusivas y expectorantes.
Si tu dieta es reducida, puedes añadir lentejas, ñame, nuez moscada, oro interno y bazo y estómago. Elimina los productos grasos de Rehmannia glutinosa, Ophiopogon japonicus y Scrophulariaceae. Para lesiones graves del yin, se pueden agregar digupi, caparazón de tortuga, ciruela negra y trigo flotante para eliminar el calor e inducir la sudoración. Tratamiento médico occidental del neumotórax
(1) Tratamiento
El neumotórax espontáneo es una de las emergencias clínicas comunes. Si no se trata a tiempo, a menudo afectará el trabajo y la vida diaria, especialmente en pacientes con neumotórax persistente o recurrente, que a menudo dañará la función pulmonar e incluso amenazará la vida. Según los informes de la literatura, la tasa de incidencia de neumotórax espontáneo es 546/654,38 millones, la tasa de recurrencia es de 19,6 ~ 561 y la tasa de mortalidad es L ~ 7,3. La tasa de recurrencia después de un ataque es del 50% y después de tres ataques, la tasa de incidencia es de 546/654,38 millones. La tasa de recurrencia es del 80%. Alrededor del 15% de los pacientes desarrollan neumotórax bilateral. Con cada episodio, también aumenta la incidencia de complicaciones como el hemoneumotórax causado por el desgarro de las adherencias envolventes. Neumotórax persistente o recurrente (el neumotórax persistente se refiere a un neumotórax espontáneo que aún pierde líquido después de más de 14 días a través de una incisión intercostal, drenaje con botella con sellado de agua o succión continua con presión negativa; neumotórax recurrente se refiere a neumotórax unilateral más de 2 veces o neumotórax bilateral más de 3 veces. Estos dos tipos de neumotórax (comúnmente conocido como neumotórax refractario) indican lesiones irreversibles en los pulmones. Es muy importante tomar un tratamiento activo para prevenir la recurrencia al determinar los síntomas, signos y radiografías del paciente. Se deben considerar los cambios (grado de compresión pulmonar, si hay desplazamiento mediastínico), presión pleural, si hay derrame pleural, velocidad del neumotórax, estado de la función pulmonar original, primera aparición o recurrencia, etc. Los principios básicos del tratamiento incluyen el lecho general. Reposo, tratamiento de agotamiento, medidas para prevenir la recurrencia, tratamiento quirúrgico y prevención de complicaciones.
1. Generalmente, los pacientes con neumotórax deben permanecer en cama y hablar lo menos posible para reducir la actividad pulmonar y facilitar la absorción de gases. , colapso pulmonar por debajo de 20, sin disnea, el simple reposo en cama puede absorber 1,25 de la cantidad de aire en la cavidad pleural cada día si los pulmones aún no están agrandados después de 1 semana, Chadha et al. La inhalación continua de oxigenoterapia de alta concentración (respiración con mascarilla) a 3 l/min puede aumentar la tasa de absorción de gas de los pacientes con neumotórax en 4,2 y acortar el tiempo de reclutamiento pulmonar completo a un promedio de 5 días (rango de 3 a 7 días). que es significativamente más corto que el reposo general en cama.
Se ha informado que el neumotórax se trata absorbiendo oxígeno puro a través de una mascarilla. El caudal de oxígeno es de 65438 ± 00 l/min, 20 minutos cada vez, 2 veces al día. Como resultado, se acorta el tiempo de absorción del neumotórax. El mecanismo consiste en aumentar la PO2 en la sangre y reducir la presión parcial de nitrógeno (PN), aumentando así la diferencia de PN entre la cavidad pleural y la sangre, promoviendo la transferencia de nitrógeno en la cavidad pleural a la sangre (intercambio nitrógeno-oxígeno). ) y acelerar el reclutamiento pulmonar. Este método debe prestar atención a la aparición de intoxicación por oxígeno y evitar la inhalación continua de altas concentraciones de oxígeno.
2. La terapia de escape es adecuada para pacientes con dificultad evidente para respirar y compresión pulmonar grave, especialmente aquellos con neumotórax a tensión que necesitan escape de emergencia.
(1) Punción y aspiración pleural;
Método: después de desinfectar la piel, perfore directamente la broca de aire en el segundo espacio intercostal anterior o en el cuarto, quinto y cuarto espacios intercostales. en la línea medioclavicular del lado afectado 6 en la cavidad pleural entre las costillas, y luego conecte una jeringa de 50 ml o 100 ml, o use una máquina de neumotórax artificial para bombear aire y medir la presión hasta que se alivie la disnea del paciente. Generalmente, el tiempo de bombeo no debe exceder los 1000 ml o la presión negativa en la cavidad pleural es -0,196 ~ 0,392 kPa (-2 ~ 4 cm H2O), y el tiempo de bombeo debe ser de 1 día o cada dos días. En el caso de neumotórax a tensión, cuando la afección es urgente y no existe otro equipo de bombeo, para salvar la vida del paciente, se puede insertar rápidamente una aguja gruesa en la cavidad pleural para lograr una descompresión temporal.
Indicaciones: Diagnóstico de neumotórax cerrado, rescate in situ y otros tipos de neumotórax.
(3) Ventajas y desventajas de este método: Este método es simple y fácil de realizar y no requiere equipos ni instrumentos especiales. Para el neumotórax abierto y el neumotórax a tensión, solo puede medir la presión, pero no puede resolver el problema del escape y aliviar los síntomas. La punción directa y la succión pueden perforar fácilmente los alvéolos o las ampollas, y la punción repetida agravada puede causar fácilmente infección y la tasa de recurrencia es; alto.
(2) Drenaje torácico cerrado:
① Método: a. Posicionamiento: Los pacientes con neumotórax simple generalmente optan por insertar el tubo de drenaje en el segundo espacio intercostal anterior si hay limitaciones; Para el neumotórax o la adherencia pleural, la intubación debe colocarse mediante fluoroscopia de rayos X; para los pacientes con hidroneumotórax que necesitan drenaje por escape, a menudo se selecciona el drenaje por intubación superior del tórax y, a veces, se requieren tubos de drenaje superiores e inferiores. b Operación: Elija un tubo de silicona suave con baja irritación, diámetro exterior pequeño y diámetro interior grande como tubo de drenaje, inserte el trócar en la cavidad pleural, extraiga el núcleo de la aguja, inserte el tubo de silicona o haga una incisión en la piel después del local; anestesia y uso El clip vascular separa el tejido blando e inserta el tubo de drenaje en el espacio pleural.
②Tipo de drenaje: a. Método de drenaje de presión positiva de botella sellada con agua: conecte el tubo de drenaje al dispositivo de escape continuo de presión positiva sellada con agua de una sola botella al lado de la cama, como se muestra en la Figura 2:
Es decir, coloque un extremo del tubo de vidrio en la botella sellada con agua 1 ~ 2 cm por debajo de la superficie del agua cuando el paciente exhale, siempre que sea 0,098 ~ 0,196 kPa (1 ~ 2 cm de agua). columna) mayor que la presión atmosférica exterior, la presión en la cavidad pleural se agotará. Este método es adecuado para varios tipos de neumotórax, especialmente el neumotórax a tensión. Este método es simple y menos doloroso y puede curar la mayoría de los neumotórax cerrados, pero lleva más tiempo que el método de drenaje continuo con presión negativa para que los pulmones se expandan a la normalidad, y el efecto terapéutico en el neumotórax abierto no es tan bueno como el drenaje continuo con presión negativa. . b. Método de drenaje continuo de presión negativa: conecte una botella reguladora de presión entre el motor y la botella con sello de agua, ajuste la profundidad del agua del tubo regulador de presión para mantener la presión de succión en -0,49 ~ -1,76 kPa (-5 ~ -18 cm H2O). ), como se muestra en la figura 3 mostrada.
O conecte el tubo de drenaje a un dispositivo de drenaje de neumotórax portátil de una sola botella desarrollado por Hase Corporation de Japón que integra sellado de agua y regulación de presión. Las ventajas de este método: puede descargar y drenar continuamente el derrame pleural, promover la rápida expansión de los pulmones, curar la brecha con anticipación, eliminar rápidamente los espacios muertos y reducir la infección. La tasa de curación del neumotórax es superior al 95% y el tiempo promedio de curación es
3. Debido a la alta tasa de recurrencia del neumotórax espontáneo en la cirugía de adherencias pleurales, para prevenir la recurrencia, se utilizan agentes físicos y químicos simples. , activadores inmunológicos y fibra se introducen en la cavidad pleural. Los suplementos proteicos, los adhesivos médicos y los bioestimulantes hacen que las capas visceral y parietal de la pleura se adhieran entre sí, eliminando así el espacio pleural y sin dejar ningún lugar donde se acumule el aire, que es. llamado pleurodesis.
Las desventajas de este método son:
① Es irritante y puede causar fácilmente infección
② Aún existen lesiones pulmonares que dejan consecuencias
③ A; ciertos Los efectos de algunos estimulantes son inciertos; algunas adherencias fuertes harán que la toracotomía futura sea muy difícil.
(1) Instrucciones
①Pacientes con neumotórax espontáneo persistente o recurrente.
②Pacientes con antecedentes de neumotórax bilateral.
③Pacientes con ampollas pulmonares.
④Pacientes con insuficiencia pulmonar que no toleran la toracotomía.
(2)Contraindicaciones:
①La succión continua con presión negativa no es efectiva para el neumotórax a tensión.
②Pacientes con hemoneumotórax o neumotórax bilateral.
③Neumotórax traumático.
(4) La pleura está significativamente engrosada y los pulmones no pueden expandirse completamente después del drenaje torácico.
(3) Tipos de adherencias pleurales:
① Pleuresía irritante: Los irritantes físicos y químicos incluyen azúcar hipertónico, arcilla, aceite de oliva, vitamina C, imipramina, nitrato de plata y yodo. talco, clorhidrato de tetraciclina y sus derivados. Los dos últimos se utilizan actualmente en clínica y el resto se han abandonado. Los bioestimulantes incluyen la vacuna contra la bronquitis, la estreptoquinasa (estreptoquinasa) y la mezcla de enzimas de ADN. Los activadores inmunológicos incluyen BCG, BCG CWS, CP y OK-432. El mecanismo puede ser producir pleuresía aséptica y alérgica mediante química física, estimulación biológica y activación inmune, haciendo que las dos capas de pleura se adhieran entre sí y eviten la fuga de aire.
②Fibrina: sangre autóloga, plasma, pasta de fibrina, etc. Todos son suplementos directos; los suplementos indirectos son fibrinógeno humano liofilizado (fibrinógeno) más trombina; el factor VIII de coagulación es una fibrina estable y el ácido tranexámico (ácido tranexámico) se usa para resistir la fibrinólisis. Su función es aumentar la cobertura de fibrina de la fuga de aire, también conocida como “Pleurodexia de Medicina Interna de Onodera”.
③ Adhesión directa: El pegamento médico de cianoacrilato se adhiere directamente a la fisura pleural.
(4) Método:
① Método de inyección del tubo de drenaje torácico: generalmente se inserta un tubo de silicona o un tubo de goma en la lesión y los pulmones se expanden completamente mediante una succión continua de presión negativa. . Luego, se inyecta un adhesivo a través del tubo de drenaje, como 2-4 g de suspensión de talco, 1 g de solución de clorhidrato de tetraciclina o una mezcla de 1 g de fibrinógeno humano liofilizado (fibrinógeno), 30-50 mg de doxiciclina. y 500 μg de trombina. Después de inyectar el medicamento, se debe sujetar el tubo durante 2 a 6 horas y se debe indicar al paciente que cambie constantemente de posición para que el líquido del medicamento se distribuya uniformemente, especialmente para que el líquido del medicamento fluya hacia el ápice del pulmón, que es propenso a ampollas pulmonares. Finalmente, continúe con la succión y extubación con presión negativa después de confirmar el reclutamiento pulmonar. Si no funciona una vez, puedes repetir la inyección 2 o 3 veces, con la esperanza de que sea eficaz. Las ventajas de este método son: funcionamiento sencillo, seguro e indoloro para el paciente. Desventajas: la inyección de fármacos en la cavidad pleural es ciega, por lo que la distribución del fármaco es desigual y el efecto de adhesión total es deficiente.
②Rociado de polvo a través de intubación transtorácica: primero inserte la intubación pleural en la parte superior delantera del tórax y en la parte inferior de la espalda del paciente, y rocíe polvo de clorhidrato de tetraciclina o polvo de talco yodado en el tórax desde un conjunto de boquillas hasta que el polvo se Emerge de otro conjunto de boquillas. Luego haz 1 repetición en la dirección opuesta. Después de la operación se colocaron dos tubos de drenaje para permitir que los pulmones se recuperaran por completo. Las ventajas y desventajas de este método son las mismas que las anteriores. Sin embargo, en comparación con el método anterior, la dosis se reduce y la distribución del polvo es relativamente uniforme.
③Medicación toracoscópica: se inserta un toracoscopio de puerto único bajo anestesia local. Bajo visión directa, se puede utilizar un láser de dióxido de carbono o un láser Nd-YAG para cauterizar y destruir el área de adhesión y cauterizar la fuga de aire de las burbujas solidificadas. O rocíe aproximadamente 0,5 ml de cianoacrilato directamente sobre el puerto de fuga de aire y luego rocíe el medicamento (como talco, etc.) y aplíquelo uniformemente sobre la pleura bajo control visual. Se dejó un catéter torácico después de la cirugía y se continuó con la presión negativa hasta que los pulmones se expandieron y luego se extubó el tubo. Las ventajas de este método son: diagnóstico preciso, distribución uniforme del fármaco, dosis pequeñas y buen efecto terapéutico. Desventajas: Requiere instrumentos toracoscópicos costosos y operadores capacitados.
(5) Varios tipos de pleurodesis utilizados actualmente y su eficacia y reacciones adversas:
(1) Método del polvo de talco: Es el método de tratamiento tradicional eficaz más temprano. En la actualidad, el mejor efecto es espolvorear talco bajo toracoscopia. Generalmente, rociar de 2 a 4 g sobre la pleura puede reparar la pleura. Las complicaciones son menos comunes, como fiebre y dolor en el pecho, que son causados por el talco que irrita la pleura, y la mayoría desaparecen en 2 a 4 días.
Weisberg roció 2 g de talco mediante toracoscopia para tratar 200 casos de neumotórax, con una tasa de éxito a la primera del 88%. De los 12 pacientes que fracasaron, la reinyección de talco aumentó la tasa de éxito a 97, y sólo 3 pacientes recayeron después del seguimiento. El Hospital Zhongshan, afiliado a la Universidad Médica de Shanghai, utilizó una inyección intrapleural de 3 g de talco para tratar 40 casos de neumotórax persistente o recurrente. Los pulmones se expandieron completamente en 1 a 3 días y la tasa de recurrencia fue de 5 en el período de seguimiento de 2 a 7 años. Viskum et al informaron que 99 casos de neumotórax espontáneo se solucionaron con talco mediante cirugía toracoscópica, y solo 2 casos (2) recurrieron. El tiempo de seguimiento fue de más de 20 años, y las radiografías de tórax de 50 pacientes con datos completos mostraron que 11 casos eran normales y tenían ángulos costofrénicos agudos en ambos lados. Treinta y siete casos tuvieron cambios pleurales leves a moderados, como atresia del seno costofrénico o pequeñas manchas pleurales y calcificación parcial, los otros 2 casos tuvieron engrosamiento y calcificación pleural bilateral significativos. Después de 14 a 40 años de seguimiento, no se encontró ninguna enfermedad maligna inducida por el polvo de talco purificado. Los datos anteriores muestran que la pulverización toracoscópica de talco para el tratamiento del neumotórax tiene una alta tasa de éxito, acorta el tiempo hasta completar el reclutamiento pulmonar, reduce significativamente la tasa de recurrencia, es casi lo mismo que la toracotomía y tiene menos complicaciones y menos reacciones adversas. Este método se considera un método completamente eficaz para tratar el neumotórax y una medida eficaz para prevenir la recurrencia.
② Método del clorhidrato de tetraciclina y sus derivados: Este método es un método muy utilizado para tratar el neumotórax. Por lo general, se mezclan 1 g de clorhidrato de tetraciclina, clorhidrato de doxiciclina, minociclina (minociclina) o minociclina (minociclina) más vitamina C y se rocían en la cavidad pleural a través de un tubo de drenaje torácico o toracoscopio, estimulan las adherencias pleurales. La eficacia a corto plazo es relativamente alta, superior a 80, pero la tasa de recurrencia llega hasta 3 meses después. Todos los pacientes tuvieron fiebre y dolor en el pecho después de la operación.
③Método de pegamento de fibrina: rocíe fibrina y trombina en la pleura del lado afectado a través de un tubo de drenaje torácico o toracoscopio para producir una fijación pleural. Dado que estos preparados son sustancias fisiológicas humanas, las reacciones adversas son leves. Sólo el 17,3% de los pacientes pueden causar daños transitorios a la función hepática y la mayoría de ellos se recuperan en 1 mes. Este método tiene una alta tasa de éxito, con una tasa de recurrencia promedio de 24. Shi et al. inyectaron 1 g de fibrinógeno, 30 a 50 mg de clorhidrato de doxiciclina y 500 μg de trombina [o agregar 10 ml de cloruro de calcio y 10 ml de ácido tranexámico] respectivamente, y la tasa de recurrencia fue de solo 3,7. El dolor torácico postoperatorio representó el 70,4%.
4. Cirugía de cierre de bulla o pulmón Cuando una rotura de bulla pulmonar se diagnostica como enfisema sin otras lesiones del parénquima pulmonar, se puede utilizar láser o adhesivo para cerrar la rotura endoscópicamente sin abrir el tórax.
(1) El broncoscopio de fibra óptica llega a las ampollas pulmonares a través de la cavidad pleural y luego inserta un pequeño catéter en las ampollas pulmonares para inyectar pegamento de fibrina y trombina, o doxiciclina o talco para romper las ampollas pulmonares. Las adherencias orales sanan. Este método es simple pero tiene una alta tasa de recurrencia.
(2) Bajo toracoscopia, rocíe pegamento médico rápido ZT o pegamento de fibrina en las ampollas pulmonares o en los orificios del tejido pulmonar, o use láser Nd-YAG o láser de dióxido de carbono para cauterizar el camino de coagulación a través del toracoscopio.
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Un hospital en China utilizó láser toracoscópico Nd-YAG para cauterizar a 5 pacientes con neumotórax persistente. El diámetro de coagulación es
(3) Método de obstrucción bronquial: Rafinski et al informaron por primera vez de este método en 1965. En los últimos años ha habido novedades. Específicamente, el catéter Forgarty se inserta a través de un broncoscopio de fibra óptica y se envía a los bronquios relevantes del pulmón con fuga, y luego se inyecta gelatina, algodón de celulosa oxidada o pegamento de fibrina para bloquear el pulmón con fuga o el bronquio subpulmonar para que el aire ya no pueda ingresar al cavidad pleural. Generalmente, puede tener éxito en 1 o 2 veces. Este método es sencillo y fácil de realizar, con poco daño, alta tasa de éxito y pocas complicaciones postoperatorias. Se utiliza principalmente en pacientes con neumotórax refractario que no son aptos para toracotomía, como aquellos con mal estado general, insuficiencia pulmonar y ancianos. Debido a que este método no se dirige a la ruptura de la bulla en sí y puede causar fácilmente atelectasia local, no es un método de tratamiento razonable. Nueve casos de neumotórax refractario fueron tratados con algodón de celulosa oxidada en el extranjero, de los cuales 7 casos tuvieron éxito una vez y 2 casos tuvieron éxito dos veces. Quince casos fueron tratados con pegamento de fibrina y la tasa de efectividad fue del 75%.
5. El objetivo del tratamiento quirúrgico es, en primer lugar, controlar la fuga de aire pulmonar, en segundo lugar, tratar las enfermedades pulmonares y, en tercer lugar, hacer que la pleura visceral y parietal se adhieran entre sí para evitar la recurrencia del neumotórax.
En los últimos años, debido al desarrollo de la cirugía torácica, principalmente a la mejora de los métodos e instrumentos quirúrgicos, especialmente el avance de los instrumentos y la tecnología de la toracoscopia videoasistida, el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo se ha convertido en un método seguro y confiable. La cirugía puede eliminar la brecha en el pulmón y tratar fundamentalmente las lesiones primarias, como bullas, fístulas broncopleurales, perforaciones tuberculosas, etc. , o cirugía para asegurar la pleurodesis. Por tanto, es un método eficaz para tratar el neumotórax refractario y la medida más eficaz para prevenir su recurrencia.
(1) Indicaciones de la cirugía:
①Drenaje fallido del neumotórax a tensión;
②Atelectasia causada por neumotórax de larga duración;
③Pacientes con hemoneumotórax;
④Neumotórax bilateral, especialmente neumotórax bilateral;
⑤Atelectasia causada por engrosamiento pleural;
⑥Pacientes enormes con ampollas pulmonares;
⑦ Neumotórax recurrente;
8. Tipos especiales de neumotórax como neumotórax menstrual
⑨ Neumotórax idiopático adolescente (fácil de recaer o causar neumotórax bilateral), etc. Si se observan múltiples ampollas en las imágenes, esto es una indicación de cirugía.
(2) Contraindicaciones de la cirugía:
① Pacientes con insuficiencia cardiopulmonar que no toleran la toracotomía.
② Volumen de sangrado, recuento de plaquetas <4×109/L, tiempo de protrombina inferior a 40
③ Aquellos que están débiles y no pueden tolerar la toracotomía.
(3) Selección de métodos quirúrgicos:
① Sutura de ampollas: adecuada para ampollas del borde del pulmón, diámetro
② Incisión de ampollas: adecuada para ampollas del pulmón en localizaciones más profundas y con un diámetro >5 cm. Primero, haga una incisión en la pared de la bulla, corte los cordones fibrosos de la bulla, reseque parte de la pared de la bulla, suture la base dentro de la bulla, doble la pared de la bulla y suture y ligue con la pleura visceral para realizar una operación intermitente de espesor total. colchón.
③Extracción pleural parietal extensa y cauterización química: adecuada para pacientes cuyas ampollas no son obvias o cuyas ampollas múltiples son difíciles de eliminar, o cuya función pulmonar es demasiado deficiente para someterse a una neumonectomía. Solo se despega la pleura parietal. para lograr que las dos capas de pleura se adhieran entre sí y eliminar el espacio pleural. El cauterio químico de la pleura implica la aplicación de una gasa con 3 yodo en toda la pleura. Solo es adecuado para pacientes cuyas ampollas pulmonares han sido tratadas pero que no tienen enfisema o ampollas evidentes en otros tejidos pulmonares.
④ Neumonectomía: limitada a pacientes cuyo tejido pulmonar ha sido ampliamente destruido y ha perdido su función, pero la función pulmonar contralateral aún es buena. Si es posible, realizar resección pulmonar parcial o lobectomía más pleurodesis, o frotar la pleura con una gasa para que se adhiera.
⑤ Ablación pleural: los pacientes cuya pleura es muy hipertrófica o tiene formación de membrana fibrosa no pueden someterse a expansión pulmonar.
(4) Eficacia y reacciones adversas: Zhao et al. informaron que 70 casos de neumotórax espontáneo fueron tratados quirúrgicamente y todos se curaron sin complicaciones postoperatorias. Después de 65.438±0 años de seguimiento, la tasa de recurrencia fue de 65.438±0,2. Se destaca que esta enfermedad debe tratarse quirúrgicamente a tiempo. La sutura de las ampollas y la sutura de la incisión son los métodos principales, y la neumonectomía total debe evitarse en la medida de lo posible; la extracción de la pleura parietal y la cauterización química son medidas importantes para prevenir la recurrencia; Li et al informaron que 52 casos de neumotórax espontáneo fueron tratados con toracotomía, incluidos 42 casos de neumotórax recurrente y 4 casos de atelectasia causada por presión negativa continua a través del tórax por primera vez. Hubo 8 casos de neumotórax bilateral. Todo el grupo se curó tras la cirugía y el seguimiento fue de 6 meses a 65.438±02 años. 1 caso no tuvo recurrencia.
Dos casos de complicaciones postoperatorias (1 caso de edema pulmonar recurrente y 65.438 casos de neumotórax a tensión causado por ventilación mecánica) se curaron con tratamiento conservador. Se cree que los pacientes con neumotórax deben someterse a un drenaje torácico cerrado antes de la cirugía. Las ampollas se cortan, suturan o ligan principalmente; para pacientes con enfisema, mala elasticidad del tejido pulmonar o ampollas difusas, se debe dar prioridad a la ligadura de las ampollas para evitar que la incisión agrave la fuga de aire subpleural difusa. Los pacientes con ampollas pulmonares con un diámetro <65438 ± 0 cm no lo hacen; necesita tratamiento. Frote la pleura con una gasa seca antes de cerrar el tórax y aplique tintura de 3 yodo para promover la adhesión pleural, lo que puede compensar la falta de ligadura o sutura de las ampollas durante la cirugía y prevenir la recurrencia posoperatoria. La succión de presión negativa en el tubo torácico superior comienza de 6 a 8 horas después de la cirugía para promover el reclutamiento pulmonar. Se ha informado en el extranjero que la resección pulmonar parcial es la primera opción para las lesiones y ampollas pulmonares, seguida de la resección pulmonar parcial más suturas plegables o suturas simples. Para el neumotórax secundario donde las ampollas no son obvias o no se pueden tratar áreas grandes, se recomienda la resección pleural parietal parcial.
La resección pulmonar más fricción pleural o resección pleural parcial pueden reducir la tasa de recurrencia del neumotórax a menos de 2,3 y 2, respectivamente. Weeden et al realizaron 241 resecciones pleurales parietales en 233 pacientes con neumotórax espontáneo. La tasa de complicaciones fue de 3,7 y la tasa de mortalidad operatoria fue de 0,4.
6. Tratamiento de tipos especiales de neumotórax
(1) Neumotórax menstrual:
① Tratamiento hormonal: la función es suprimir la función ovárica y prevenir la ovulación. Proceso y anomalía El tejido endometrial se elimina para lograr el propósito de controlar los síntomas. Los medicamentos de uso común incluyen progesterona, progesterona, andrógenos, etc. Algunos anticonceptivos como el danazol (danazol, alquinil hidroandrosten?azol), noretindrona, noretindrona, etc. La eficacia general de este enfoque es de aproximadamente 63. Entre ellos, se prefiere el danazol. Este método sólo puede controlar los síntomas pero no puede curar la enfermedad debido a sus reacciones adversas, es difícil mantener la medicación a largo plazo. Generalmente sólo es adecuado para pacientes con síntomas leves que no pueden tolerar la cirugía o la recurrencia postoperatoria.
②Toracotomía: Es adecuada para pacientes en los que ha fracasado el tratamiento conservador y presentan síntomas de recurrencia graves. La cirugía incluye reparación de defecto simple del diafragma, resección parcial y sutura del diafragma, resección parcial de pleuroneumonía, etc. La tasa de recurrencia general para este enfoque fue 37. Para mejorar la eficacia y reducir la tasa de recurrencia, se recomienda limpiar la pleura con una gasa seca o espolvorear talco antes de cerrar el tórax.
③Cirugía ginecológica: Es adecuada para aquellas personas que han fracasado en los tratamientos anteriores, no tienen necesidad de otro embarazo y tienen endometriosis pélvica. La cirugía incluye ligadura de las trompas de Falopio, ooforectomía, histerectomía total, apendicectomía bilateral, etc. La histerosalpingectomía se considera actualmente el método más eficaz para tratar el neumotórax menstrual y puede hacer que la mayoría de las pacientes se recuperen.
(2) El neumotórax espontáneo bilateral representa del 2 al 6 de todos los neumotórax espontáneos. Al mismo tiempo, el neumotórax bilateral es extremadamente crítico y puede provocar fácilmente la muerte. Se requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento de emergencia:
① Realice un drenaje torácico cerrado bilateral antes de la cirugía para aliviar la condición crítica del neumotórax a tensión.
② La intubación endotraqueal de doble luz combinada con anestesia intravenosa puede mantener el volumen corriente necesario (10 ml/kg), una presión razonable en las vías respiratorias (1,96 kPa, 20 cm H20) y una buena saturación de oxígeno en sangre (por encima de 90), pecho. el drenaje es suave, asegurando así el éxito de la operación.
③ Cirugía: Se recomienda la cirugía en una sola etapa para pacientes jóvenes sin enfermedades pulmonares subyacentes obvias. La incisión debe realizarse desde el centro del esternón o a través de ambas axilas (esto último es mejor). Las personas mayores o con enfermedades pulmonares preexistentes deben someterse a una cirugía en la segunda etapa. Deben crearse las condiciones para que los pacientes con neumotórax simultáneo bilateral inoperable se sometan al menos a una cirugía radical. La mayoría de los pacientes con lesiones pulmonares evidentes o ampollas eligen la sutura de las ampollas o la resección pulmonar parcial más pleurodesis.
(3) Hemoneumotórax espontáneo: Neumotórax espontáneo 2 ~ 12. Se produce principalmente por el desgarro de las adherencias entre la capa visceral y la pleura parietal durante el neumotórax, lo que provoca la rotura vascular. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas (es decir, hidroneumotórax y hemorragia interna), signos físicos y hallazgos radiológicos de neumotórax y hemotórax.
① Tratamiento conservador: a. El drenaje por succión alivia los síntomas de compresión y mejora la función ventilatoria. Generalmente, la cantidad de líquido a bombear es de aproximadamente 1000 ml y se puede bombear repetidamente si es necesario. b Intubación y drenaje torácico: utilice un tubo de drenaje torácico de gran diámetro para una succión continua de presión negativa con una presión de -0,98 kPa (-10 cmH20) para promover el reclutamiento pulmonar. Para los coágulos de sangre que no se pueden drenar del tórax, se puede utilizar un lavado pleural con heparina y solución salina normal. c. Reponer el volumen de sangre y proporcionar un tratamiento antichoque activo.
②Cirugía toracoscópica: Tiene principalmente las funciones de eliminar coágulos sanguíneos, cauterizar para detener el sangrado y reparar fisuras. y es adecuado para: a. Pacientes con hemorragia torácica persistente y el tratamiento conservador es ineficaz; b. Grandes cantidades de sangre coagulada en la cavidad torácica que no se pueden drenar; La toracoscopia puede identificar fisuras y sitios de sangrado, estimar la cantidad de coágulos de sangre en el tórax y el grado de colapso pulmonar, eliminar los coágulos de sangre de manera oportuna y reducir la incidencia de infecciones torácicas y adherencias pleurales mediante cauterización con láser o electrocauterización o tratamiento médico fuerte; El pegamento ZT se puede realizar bajo toracoscopia. Para coagular o adherirse a grietas con fugas o vasos sanguíneos sangrantes.
③ Tratamiento quirúrgico: Indicaciones: a. El tratamiento conservador es ineficaz o la toracoscopia falla b.
7. Complicaciones y su tratamiento
(1) Neumotórax supurativo: suele complicarse con neumonía infecciosa, especialmente neumonía necrotizante, como Staphylococcus aureus, neumonía neumocócica, neumonía verde, tuberculosis. causada por Pseudomonas, etc., o infección respiratoria por perforación esofágica. El pus debe extraerse y agotarse a tiempo, y se debe realizar activamente un tratamiento antiinfeccioso.
(3) Enfisema mediastínico y enfisema subcutáneo: El enfisema intersticial se forma debido al escape de gas procedente de la rotura alveolar hacia el pulmón intersticial. El gas en los pulmones intersticiales viaja a lo largo de las vainas vasculares hacia el mediastino, provocando el neumomediastino. El aire mediastínico también puede ingresar al tejido subcutáneo del cuello a lo largo de la fascia, e incluso ingresar al tejido subcutáneo del tórax y el abdomen, causando enfisema subcutáneo.
①Manifestaciones clínicas: la mayoría de los pacientes suelen ser asintomáticos, pero el cuello puede engrosarse debido a la acumulación de gas subcutáneo. Cuando el aire se acumula en la cavidad mediastínica, puede comprimir los vasos sanguíneos grandes del mediastino. Los pacientes suelen presentar tos seca, disnea, vómitos y dolor retroesternal que se irradia al hombro o al brazo. El dolor suele empeorar al respirar y tragar. El examen físico puede incluir dificultad para respirar, cianosis, distensión de la vena yugular, pulso rápido y superficial, hipotensión, enfisema subcutáneo del cuello y la pared torácica, estrechamiento o ausencia de los bordes del embotamiento cardíaco, ruidos cardíacos distantes y distintos "clics" sincronizados con el Sonido del corazón apical (signo de Heimann). El examen radiológico muestra una zona transparente en el mediastino o cerca del borde cardíaco (principalmente el borde izquierdo del corazón) y enfisema en el tejido subcutáneo del cuello.
②Tratamiento: La mayoría de los pacientes sólo necesitan tratamiento sintomático y reposo. En algunos pacientes, la inhalación de oxígeno al 95% puede acelerar la absorción del enfisema mediastínico y subcutáneo y del neumotórax. El gas se absorbe en aproximadamente 1 semana, pero observe de cerca. Si se descubre que el gas obviamente está comprimiendo el corazón, se puede hacer una incisión en la piel en la muesca supraesternal del cuello bajo anestesia local para separar el tejido subcutáneo y permitir que el gas escape.
8. Otros tratamientos
(1) Tratamiento con ventilación por chorro de alta frecuencia: 15 casos de neumotórax a tensión fueron tratados con oxígeno con ventilador por chorro de alta frecuencia (HFJV), de los cuales 14 casos. fueron curados, 1 muerte. Método: Inyección de oxígeno por pulsos, frecuencia de suministro de oxígeno 60 ~ 100 veces/min, flujo de gas 3 ~ 4L min, presión de conducción 98,1 ~ 147,1 kPa. Ventajas: este método tiene alta frecuencia, volumen corriente pequeño, no interfiere con la respiración espontánea, no aumenta la presión intrapulmonar ni la presión de las vías respiratorias, favorece el cierre de la rotura alveolar y tiene poco impacto en la función de producción de sangre del corazón; Es útil para corregir los efectos del enfisema mediastínico en el corazón. La presión positiva puede restaurar la función cardíaca y mejorar rápidamente la hipoxia. Actualmente se considera un mejor método de oxigenoterapia para el neumotórax a tensión.
(2) Terapia de ondas ultracortas: el mecanismo de tratamiento del neumotórax puede ser: la onda ultracorta puede aumentar el movimiento térmico de las moléculas de gas, expandir el gas y aumentar la presión de los capilares pulmonares, mejora la circulación sanguínea local y; Facilita el movimiento del gas hacia los vasos sanguíneos. La difusión promueve la absorción del gas. Además, las ondas ultracortas pueden acelerar el metabolismo tisular local, estimular el crecimiento del tejido conectivo y del tejido de granulación y acelerar la cicatrización de heridas. Este método es adecuado para un pequeño número de pacientes con neumotórax espontáneo. Método: La dosis de onda ultracorta es cálida, 65438±0 veces/día, 25 minutos cada vez, 6 veces como un ciclo de tratamiento. Se informó sobre el uso de onda ultracorta para tratar a 6 pacientes con neumotórax espontáneo cuyo volumen de compresión pulmonar era inferior a 25. Los resultados mostraron que el tiempo de alivio de los síntomas y el tiempo de reclutamiento pulmonar se acortaron significativamente, y la tasa de absorción diaria de gas fue de 3,91 ± 1,03, en comparación con 1,46 ± 0,53 de los otros 6 pacientes del grupo de control.
9. Comparación de varios métodos de tratamiento El neumotórax espontáneo es una urgencia frecuente en medicina interna, que puede provocar la muerte si no se trata a tiempo. La enfermedad tiene una alta tasa de recurrencia. Por tanto, a la hora de elegir un método de tratamiento, es necesario analizar casos específicos, emitir juicios correctos y abordarlos de manera oportuna. Este artículo presenta la eficacia, la tasa de recurrencia, las reacciones adversas y el tiempo de finalización del reclutamiento pulmonar de varios métodos de tratamiento como referencia.
(1) La tasa de recurrencia, la tasa de mortalidad y la tasa de complicaciones de diferentes métodos para tratar el neumotórax espontáneo se muestran en la Tabla 1.
La enfermedad es propensa a la recurrencia y la tasa de recurrencia varía según los diferentes métodos de tratamiento. La tasa de recurrencia promedio para diversos tratamientos conservadores es de 5,2 a 38. Hubo una diferencia significativa en las tasas de recurrencia entre el reposo solo, el drenaje con tubo torácico y el tratamiento de las adherencias pleurales. Entre ellos, la pleurodesis con talco tiene la tasa de recurrencia más baja, seguida del pegamento de fibrina, y la terapia de reposo por sí sola es la peor.
La tasa de recurrencia promedio de la toracotomía es de 0,38, la tasa de mortalidad operatoria es de 0,5 y la tasa de incidencia de complicaciones como hemotórax, fuga de aire, infección y cavidad residual es de 0 a 10,5. Sin embargo, no hubo muertes quirúrgicas debido a la adhesión de talco, y sólo se produjo fiebre temporal y dolor en el pecho. Por lo tanto, considerando el efecto del tratamiento, la tasa de recurrencia, la tasa de complicaciones, etc., se recomienda la pleurodesis toracoscópica con aerosol de talco, especialmente para pacientes con neumotórax persistente o recurrente. Las indicaciones de la toracotomía deben controlarse estrictamente y sólo es adecuada en caso de fracaso del tratamiento conservador, atelectasias causadas por engrosamiento pleural o tipos especiales de neumotórax. El tejido pulmonar sano debe preservarse tanto como sea posible durante la cirugía.
(2) El tiempo necesario para que varios métodos de tratamiento promuevan el reclutamiento pulmonar completo: un análisis exhaustivo de 453 casos de neumotórax realizado por el Departamento de Medicina Interna del Instituto de Tuberculosis de Beijing, el número promedio de días para el reclutamiento pulmonar completo : grupo postrado en cama 16,1 ~ 44 días; eliminación de pinchazos El grupo de gas dura de 7 a 38 días; el grupo de drenaje con botella sellada con agua dura de 7 a 10 días; Los días de hospitalización necesarios para diversas terapias se observaron según el grado de atrofia pulmonar en países extranjeros. Como se muestra en la Tabla 2, muestra que el drenaje con botella sellada con agua, especialmente el drenaje continuo con presión negativa, acorta significativamente el tiempo necesario para el reclutamiento pulmonar y. cicatrización.
(3) Selección de métodos de tratamiento para el neumotórax espontáneo: la mayoría de los neumotórax se pueden tratar con succión simple o drenaje cerrado si no tiene éxito. Si los pulmones no se expanden o la fuga de aire continúa, se puede ajustar la posición del drenaje y agregar succión de presión negativa continua. Si aún no es efectivo después de más de 1 semana, se realiza una pleurodesis, como la pulverización de talco, mediante cirugía toracoscópica. Si los tratamientos anteriores fallan, o si los pulmones no están inflados adecuadamente debido a un engrosamiento pleural significativo, se puede considerar la toracotomía. La pleurodesis química o la resección quirúrgica se pueden utilizar en pacientes mayores con enfermedad pulmonar fibrótica o cavitaria preexistente. El neumotórax es extremadamente peligroso durante la ventilación mecánica debido al desarrollo de neumotórax a tensión.
(2) El pronóstico es que si no se realiza un rescate oportuno, la muerte puede ocurrir rápidamente.