La Oficina Provincial de Seguro Médico de Liaoning establecerá conjuntamente
14 departamentos de seguro médico urbano y hospitales designados.
* * *Con el desarrollo del
Aviso sobre la estandarización del sistema de seguridad de enfermedades especiales y ambulatorias de enfermedades crónicas de la provincia
(Seguro Médico Liao [2022] No. 17, Documento No. 17 (en adelante, Documento No. 17)
El Documento No. 17 estandariza el seguro médico de los empleados de la provincia y los sistemas de seguridad para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas y enfermedades especiales de los residentes urbanos y rurales desde cinco aspectos , establece un catálogo de enfermedades para toda la provincia y unifica los estándares de identificación de enfermedades de la provincia, aclara el alcance de la protección de costos, determina razonablemente el nivel de beneficios y optimiza los servicios de manejo.
Las prestaciones de los asegurados de la provincia han mejorado en general, especialmente las de los pacientes con enfermedades graves como diálisis, tumores malignos y trastornos mentales graves. En el contexto de la normalización de la prevención y el control de epidemias, los servicios de seguro médico se han vuelto más convenientes. La nueva política se implementará en toda la provincia a partir de enero de 2023.
165438+18 de octubre de 2022
Oficina Provincial de Seguro Médico de Liaoning
Presentación de Fu Hailong, Director Adjunto del Departamento de Tratamiento y Protección
No. 17 Cinco aspectos destacados del documento:
Primero, favorece la prevención y el control de enfermedades infecciosas
Tomemos el SIDA como ejemplo. Nueva enfermedad en el ámbito patológico de la provincia. El departamento de seguro médico local proporcionará un buen tratamiento médico ambulatorio a los pacientes con SIDA.
A partir del 5 de junio de 2023 hasta octubre de 2023, el seguro médico para empleados urbanos de la provincia y el seguro médico para residentes urbanos y rurales proporcionarán tratamiento ambulatorio de al menos 2.000 yuanes y 18.000 yuanes para pacientes con SIDA cada trimestre, y los individuos coordinar el anual regional. El monto total del pago puede alcanzar los 10.000 yuanes.
No existe deducible personal para el tratamiento ambulatorio. La proporción de pago es no menor al 85% para los empleados y no menor al 80% para los residentes, en algunas áreas coordinadas puede llegar a más del 90%.
El segundo es ayudar a resolver el problema de la pobreza causada por las enfermedades.
Tomemos la diálisis como ejemplo:
En primer lugar, el límite de pago mínimo para la diálisis ambulatoria se ha incrementado significativamente. El seguro médico para residentes no debe ser inferior a 6.000 yuanes al mes, es decir, el doble. el estándar actual en algunas ciudades (un aumento de casi el 50%), lo que favorece la promoción de la diálisis peritoneal.
El segundo es promover que los hospitales mejoren la eficacia del tratamiento de diálisis ambulatoria. Una vez aumentado el límite de pago, el número de sesiones de diálisis ambulatoria se puede aumentar de las 12 a 13 sesiones por mes actuales a 14 a 15 sesiones. Los hospitales designados deben proporcionar hemodiafiltración para pacientes ambulatorios al menos una vez al mes y se recomienda la diálisis de paso alto, por lo que el efecto general de la diálisis para pacientes ambulatorios mejorará significativamente.
El tercero es ampliar el alcance de la protección. Incorporar medicamentos auxiliares, exámenes de rutina y artículos de laboratorio, y consumibles médicos necesarios para el tratamiento de diálisis en el alcance del pago ambulatorio del seguro médico, reduciendo en gran medida la carga de costos integral del individuo y evitando la pobreza debido a la enfermedad.
En tercer lugar, es beneficioso para el tratamiento razonable de tumores malignos.
En primer lugar, los tumores malignos se subdividen en cuatro categorías, que incluyen radioterapia y quimioterapia ambulatorias, tratamiento analgésico, terapia endocrina y tratamiento adyuvante, y se establecen diferentes límites de pago.
En segundo lugar, el límite de pago del seguro médico para la quimioterapia ambulatoria para tumores malignos es generalmente de alrededor de 654,38 millones de yuanes. En algunas áreas coordinadas, la proporción de reembolso para la quimioterapia ambulatoria es mayor que la de la hospitalización, lo que guía a los pacientes asegurados a utilizarla. más tratamiento ambulatorio y reducción de hospitalizaciones innecesarias.
En tercer lugar, se ha incrementado el tratamiento analgésico ambulatorio para pacientes con cáncer. Si el importe del reembolso anual del seguro médico supera los 20.000 yuanes, no se requiere hospitalización para analgesia.
En cuarto lugar, es beneficioso para el tratamiento de enfermedades graves.
Tomemos como ejemplo los trastornos mentales graves. Nuestra provincia 17 es una medida específica adoptada por el departamento de seguro médico para implementar el "Reglamento Provincial de Salud Mental de Liaoning".
Las enfermedades se han expandido desde la esquizofrenia hasta los seis trastornos mentales graves. La tasa de pago de los residentes urbanos y rurales no es inferior al 80%, y el importe del reembolso del seguro médico no es inferior a 1.200 yuanes por trimestre, con un total de casi 5.000 yuanes durante todo el año, y los gastos médicos correspondientes son de casi 7.000 yuanes. .
Según cálculos del departamento de salud, el coste anual de los medicamentos de uso común para los pacientes se concentra entre 5.000 y 6.000 yuanes. Una vez que el seguro médico pague, la carga financiera que la enfermedad supone para las personas y las familias se reducirá considerablemente.
5. Favorece el tratamiento médico normal de los asegurados bajo prevención y control de epidemias y el reconocimiento y reembolso del seguro médico de residentes de larga duración en otros lugares.
En el Por un lado, se han ampliado las áreas designadas al ámbito del hospital. Se elimina el requisito actual de que los pacientes asegurados sólo puedan acudir a un hospital al año, permitiendo a los pacientes elegir voluntariamente hospitales públicos o privados.
Por otro lado, cada región coordinadora está obligada a realizar tareas de identificación de enfermedades mensualmente.
Dado que los residentes de larga duración en la provincia deben identificarse en otros lugares, las zonas aseguradas admitieron que esto reducirá en gran medida la carga de identificación de los residentes que viven en otros lugares.
Diálogo: Oficina de Seguros Médicos de Liaoning
Fu Hailong, Director Adjunto del Departamento de Tratamiento y Protección
P:
Reportero: Documento El número 17 es el provincial. Por primera vez en China, se estandarizaron los servicios ambulatorios para enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Actualmente se han detectado 41 enfermedades en la provincia, lo que preocupa mucho a los empleados y residentes urbanos y rurales de todo el país. ¿Cómo se establece el catálogo provincial de enfermedades? ¿Cómo afrontar enfermedades que no están incluidas en el catálogo?
Respuesta:
Fu Hailong: Actualmente, el Documento No. 17 ha identificado 41 tipos de enfermedades y los tipos de enfermedades individuales se han perfeccionado aún más. El establecimiento del catálogo de enfermedades de la provincia se determina de acuerdo con estrictos requisitos de procedimiento y después de una completa consideración y demostración.
En primer lugar, determinamos los principios básicos de la selección de enfermedades. La diálisis, los tumores malignos (radioterapia y quimioterapia), los trastornos mentales graves, el tratamiento de rehabilitación (menores), la diabetes (complicaciones), el ictus, el infarto de miocardio, etc. tienen ciclos de tratamiento largos, grandes daños para la salud, elevados costes y son adecuados para tratamiento ambulatorio. Las enfermedades están incluidas en el directorio unificado provincial de consultas externas de enfermedades crónicas y enfermedades especiales. En segundo lugar, el catálogo se basa en casi 150 tipos de enfermedades en la provincia y utiliza el método de puntuación de identificación nacional de enfermedades para calificar y clasificar de manera integral las enfermedades del seguro médico existentes para los empleados y residentes en Liaoning, y seleccionar las enfermedades con las puntuaciones más altas.
En tercer lugar, de acuerdo con la distribución de los departamentos clínicos de enfermedades, ajustar y optimizar la estructura (tipo) de la enfermedad y realizar argumentaciones de expertos para eliminar enfermedades con bajos costos ambulatorios. Para las 41 categorías de enfermedades específicas determinadas por la oficina provincial, cada ciudad puede determinar el alcance de la enfermedad en su región en función del número de pacientes locales y otras condiciones reales. Al mismo tiempo, la oficina provincial alienta y apoya a los gobiernos locales para que exploren formas de pasar de la protección contra enfermedades a la protección de costos, con el seguro médico provincial tomando la iniciativa en esta exploración.
Pregunta:
Periodista: Después de que la identificación de enfermedades se ha llevado a cabo en varios lugares, la identificación de enfermedades se ha convertido en el vínculo principal para que los asegurados disfruten de tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Anteriormente, los estándares de reconocimiento variaban ampliamente entre regiones. Debido al fuerte profesionalismo, ¿cómo unifica la oficina provincial los estándares de certificación en toda la provincia?
Respuesta:
Fu Hailong: Los estándares de identificación de nuestra provincia se basan en el aprendizaje de los estándares de identificación de otras provincias y en un resumen de la experiencia práctica de identificación de enfermedades en varios lugares. Son desarrollados por China. Universidad de Medicina y Universidad de Medicina de Dalian, Universidad de Medicina Tradicional China de Liaoning, el Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina de Jinzhou y algunos hospitales centrales en algunas ciudades, más de 150 expertos clínicos estudiaron y demostraron uno por uno.
Los expertos clínicos han perfeccionado las condiciones de acceso a las enfermedades y han controlado estrictamente el acceso a las enfermedades de acuerdo con el principio de "adaptar las medidas a las condiciones locales y la aplicación científica".
En comparación con los estándares de identificación actuales de varias regiones coordinadoras, los estándares de identificación de enfermedades en la provincia son amplios y estrictos, como incluir la gangrena acral diabética en el alcance de la identificación, como la cuantificación de la hipertensión; , nervio periférico diabético El grado de estenosis vascular causada por la enfermedad puede evitar el desperdicio de fondos causado por estándares de inclusión demasiado bajos.
Después de que se redactaron los estándares de certificación de la provincia, se solicitaron repetidamente opiniones de varios lugares. Más de 100 médicos de toda la provincia dieron opiniones positivas y nuestra oficina adoptó las opiniones de algunos médicos sobre los ajustes detallados en los estándares de identificación de enfermedades individuales.
El primer estándar de certificación unificado de la provincia servirá como versión de prueba para varias regiones. Después de un período de prueba, se organizarán expertos clínicos para ajustar y mejorar el sistema de acuerdo con las condiciones locales para garantizar que los estándares de certificación sean científicos y razonables.
En vista del problema de que algunos titulares de certificados en varios lugares no han incurrido en gastos médicos durante mucho tiempo (24 meses), todas las ciudades están obligadas a limpiar las licencias para solucionar el problema de poder entrar pero no salir.
Pregunta:
Periodista: El Documento No. 17 estandariza los niveles de tratamiento proponiendo pautas mínimas de tratamiento. ¿Puedo preguntar qué factores se tomaron en consideración al formular las pautas estándar de tratamiento en nuestra provincia y qué contenidos específicos se incluyen?
Respuesta:
Fu Hailong: De acuerdo con los principios de garantías básicas, igualdad de derechos y responsabilidades y equilibrio de fondos, después de un análisis exhaustivo de las políticas actuales, encuestas in situ, costos cálculos y evaluaciones de la carga general de fondos de la ciudad Después de alcanzar la capacidad, se determinaron respectivamente el índice de pago de la provincia y las pautas de límite de pago para el seguro médico de los empleados y el seguro médico de los residentes, es decir, cada localidad no debe ser inferior a este estándar de tratamiento, y se puede elevar adecuadamente. Las ventajas específicas de seguridad incluyen tres aspectos:
Salvo enfermedades especiales como el SIDA y los trastornos mentales graves12, no existe deducible en la provincia, y otros los determina cada ciudad.
Ratio de pago. Consideramos plenamente el nivel de pago real actual y ampliamos la brecha razonable y la asequibilidad del fondo. Por un lado, con base en el nivel de reembolso real en la provincia, se determina que el ratio de pago mínimo no es inferior al 60% y el principio básico de aumentar adecuadamente las enfermedades especiales.
Por otro lado, el ratio de pago mantiene una brecha razonable, lo que se refleja en las tres dimensiones de enfermedad, seguro y hospitalización * * *.
Límite de pago. Ésta es la dificultad de una estandarización unificada en toda la provincia. No sólo debe reflejar la brecha de tratamiento causada por la diferencia en el financiamiento entre empleados y residentes, sino también considerar la asequibilidad del fondo para evitar su desperdicio. A través de cálculos repetidos por parte de los departamentos clínicos e investigaciones y demostraciones in situ, nuestra oficina determinó el período de beneficios (año, trimestre, mes) en función del diagnóstico clínico y tratamiento real de cada enfermedad y, sobre esta base, determinó los tipos de enfermedades para seguro médico de empleado y seguro médico de residente respectivamente. Límite de pago (límite inferior).
A juzgar por el efecto de protección real, los estándares de tratamiento de enfermedades han mejorado en la mayoría de las áreas de nuestra provincia, especialmente para los residentes urbanos y rurales. En algunas ciudades, el número de enfermedades ha aumentado de más de 20 a más de. 40, incluidas 4 enfermedades más para menores; en términos de tipos de enfermedades, tumores malignos, diálisis (el mínimo de seguro médico mensual para los empleados es de 6.600 yuanes y los residentes son 6.000 yuanes), trastornos mentales graves (los empleados no cuestan menos de 65.438 yuanes +). 0,600 yuanes/trimestre, los residentes no menos de 65.438 yuanes + 0,200 yuanes/trimestre) Trimestral), el nivel de tratamiento real de los pacientes propensos a la pobreza debido a enfermedades ha mejorado significativamente.
Cada región coordinadora hará todo lo posible para recaudar fondos para garantizar que se implemente el tratamiento. Las regiones calificadas aumentarán adecuadamente los estándares de tratamiento sobre la base de las directrices de la provincia, pero para las enfermedades que suponen un desperdicio de fondos debido a un tratamiento individual excesivo en algunas regiones coordinadoras, el límite de pago (índice de pago) también se reducirá adecuadamente.