Descripción general
El asma bronquial (asma para abreviar) es una inflamación crónica de las vías respiratorias que involucra una variedad de células, especialmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En personas susceptibles, esta inflamación puede causar; síntomas recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y/o tos, que a menudo ocurren por la noche o temprano en la mañana, dichos síntomas suelen ir acompañados de una limitación generalizada y variable del flujo espiratorio. Sin embargo, pueden aliviarse parcialmente de forma natural o con ayuda de otros; tratamiento; este síntoma también va acompañado de una mayor capacidad de respuesta de las vías respiratorias a una variedad de factores irritantes.
Epidemiología
Existen grandes diferencias regionales en la prevalencia del asma, con tasas de prevalencia que oscilan entre 1 y 13 en varias regiones. En los últimos años, se han realizado encuestas por muestreo en Shanghai. Como resultado, la prevalencia del asma en Guangzhou, Xi'an y otros lugares de mi país es de aproximadamente 1 a 5. Los datos de las cinco ciudades más grandes del país muestran que la tasa de incidencia de asma entre estudiantes de 13 a 14 años es de 3 a 5, mientras que la prevalencia entre los adultos es de aproximadamente 1. La prevalencia es aproximadamente la misma en hombres y mujeres, y alrededor del 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares. Los países desarrollados son más altos que los países en desarrollo, y las ciudades son más altos que las áreas rurales.
Causa y patogénesis
1. Causa La causa del asma aún no está muy clara. La mayoría de la gente piensa que es una enfermedad alérgica relacionada con la herencia poligénica. en el efecto inicial.
(1) Factores genéticos Muchos datos de encuestas muestran que la tasa de prevalencia de los familiares de pacientes con asma es mayor que la tasa de prevalencia de la población, y cuanto más estrecha es la relación genética, mayor es la tasa de prevalencia y más grave es la enfermedad; La condición del paciente, mayor es la tasa de prevalencia de sus familiares y la tasa de enfermedad también es mayor. En la actualidad, los genes relacionados con el asma no se han aclarado por completo, pero algunos estudios han demostrado que existen múltiples loci de genes relacionados con enfermedades alérgicas. Estos genes juegan un papel importante en la patogénesis del asma.
(2) Factores precipitantes Los factores ambientales también desempeñan un papel precipitante importante en la aparición del asma. Hay muchos factores desencadenantes relacionados, incluidos antígenos inhalados (como ácaros del polvo, polen, hongos, caspa de animales, etc.) y diversos inhalantes no específicos (como dióxido de azufre, pintura, amoníaco, etc.); virus, infecciones del sistema respiratorio causadas por bacterias, micoplasmas o clamidia; antígenos alimentarios (como pescado, camarones, cangrejos, huevos, leche, etc.); medicamentos (como propranolol, aspirina, etc.); embarazo, etc. Todos pueden ser factores desencadenantes del asma.
2. Patogénesis La patogénesis del asma no está del todo clara. La mayoría de la gente cree que factores como las alergias, la inflamación crónica de las vías respiratorias, el aumento de la reactividad de las vías respiratorias y la disfunción de los nervios autónomos interactúan entre sí y están todos implicados en la patogénesis del asma.
(1) Alergia Cuando el alérgeno ingresa al cuerpo con constitución alérgica, a través de la transmisión de macrófagos y linfocitos T, puede estimular a los linfocitos B del cuerpo para que sinteticen IgE específica y se unan a ella. receptor (FcεR1) en la superficie de mastocitos y basófilos. Si el alérgeno ingresa nuevamente al cuerpo, puede entrecruzarse con la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos, lo que desencadena una serie de reacciones intracelulares que hacen que las células sinteticen y liberen una variedad de mediadores activos, lo que resulta en la contracción del músculo liso. y aumento de la secreción de moco, aumento de la permeabilidad vascular y de la infiltración de células inflamatorias, etc. Bajo la acción de los mediadores, las células inflamatorias pueden secretar una variedad de mediadores, que pueden agravar las lesiones de las vías respiratorias, aumentar la infiltración inflamatoria y producir síntomas clínicos de asma.
Según el momento en que se produce el asma tras la inhalación de alérgenos, se puede dividir en reacción asmática inmediata (IAR), reacción asmática retardada (LAR) y reacción asmática bifásica (OAR). El IAR reacciona casi inmediatamente cuando se inhala el alérgeno, alcanza un máximo en 15 a 30 minutos y vuelve gradualmente a la normalidad después de 2 horas. El inicio de LAR dura aproximadamente 6 horas y dura mucho tiempo, hasta varios días. Además, los síntomas clínicos son graves, a menudo se presentan como asma persistente, y el daño a la función pulmonar es grave y duradero. La patogénesis de LAR es compleja y no solo está relacionada con la desgranulación de los mastocitos mediada por IgE, sino que está causada principalmente por la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias. Actualmente se considera que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que implica la interacción de múltiples células inflamatorias y la participación de muchos mediadores y citoquinas. LAR se relaciona principalmente con la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias.
(2) Inflamación de las vías respiratorias La inflamación crónica de las vías respiratorias se considera el cambio patológico básico del asma y el principal mecanismo fisiopatológico de los ataques repetidos.
No importa qué tipo de asma o etapa del asma, se manifiesta por la infiltración y acumulación de una variedad de células inflamatorias, principalmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T, en las vías respiratorias. Estas interacciones celulares pueden secretar decenas de mediadores inflamatorios y citocinas. Estos mediadores, citoquinas y células inflamatorias interactúan para formar una red compleja, interactuando e influyéndose entre sí para persistir la inflamación de las vías respiratorias. Cuando el cuerpo encuentra factores desencadenantes, estas células inflamatorias pueden liberar una variedad de mediadores inflamatorios y citocinas, lo que provoca contracción del músculo liso de las vías respiratorias, aumento de la secreción de moco, exudación de plasma y edema de la mucosa. Se sabe que una variedad de células, incluidos mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, células epiteliales, macrófagos y células endoteliales, producen mediadores inflamatorios. Los principales mediadores son: histamina, prostaglandinas (PG), leucotrienos (LT), factor activador de plaquetas (PAF), factor quimiotáctico de eosinófilos (ECF-A), factor quimiotáctico de neutrófilos (NCF-A), proteína básica mayor (MBP), eosinófilos. proteína catiónica (ECP), endotelina-1 (ET-1), factores de adhesión (moléculas de abhesión, AM), etc. En resumen, en la inflamación crónica de las vías respiratorias en el asma participan una variedad de células inflamatorias, mediadores inflamatorios y citoquinas, que interactúan para formar un círculo vicioso, permitiendo que la inflamación de las vías respiratorias persista. Sus interrelaciones son muy complejas y requieren más estudios.
(3) La hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR) se manifiesta como una respuesta de contracción excesiva o prematura de las vías respiratorias a diversos factores irritantes. Es otro factor importante en el desarrollo de los pacientes con asma. En general, se cree que la inflamación de las vías respiratorias es uno de los mecanismos importantes que conducen a la hiperreactividad de las vías respiratorias. Factores como el daño epitelial de las vías respiratorias y la regulación de los nervios intraepiteliales también están implicados en la patogénesis de la AHR. Cuando las vías respiratorias son estimuladas por alérgenos u otros estímulos, varias células inflamatorias liberan mediadores inflamatorios y citocinas, los reflejos neuroaxonales aumentan la excitabilidad del nervio parasimpático y la liberación de neuropéptidos está relacionada con la patogénesis de la AHR. La AHR es la característica fisiopatológica común de los pacientes con asma bronquial. Sin embargo, no todos los pacientes con AHR también pueden tener asma bronquial, exposición al ozono, infección viral del tracto respiratorio superior, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). ocurrir. Desde una perspectiva clínica, la AHR muy leve debe diagnosticarse en función de las manifestaciones clínicas. Pero la AHR por encima de moderada es casi con certeza asma.
(4) Mecanismo nervioso Los factores nerviosos también se consideran un vínculo importante en la patogénesis del asma. Los bronquios están inervados por nervios autónomos complejos. Además de los nervios colinérgicos y adrenérgicos, también existe el sistema nervioso no adrenérgico no colinérgico (NANC). El asma bronquial se asocia con hipofunción del receptor beta-adrenérgico e hipertonía vagal, y puede haber un aumento de la reactividad del nervio alfa-adrenérgico. NANC puede liberar neuromediadores que relajan el músculo liso bronquial, como la enteroquinina vascular (VIP), el óxido nítrico (NO), y mediadores que contraen el músculo liso bronquial, como la sustancia P, la neuroquinina, etc. Un desequilibrio entre ambos puede provocar la contracción del músculo liso bronquial.
Patología
En la etapa temprana de la enfermedad, debido a la reversibilidad de la patología, se observan pocos cambios orgánicos en la anatomía a simple vista. A medida que avanza la enfermedad, los cambios patológicos se vuelven evidentes gradualmente. La hiperinflación pulmonar y el enfisema se pueden observar a simple vista. Los pulmones están blandos y sueltos y pueden combinarse con ampollas. Los bronquios y bronquiolos contienen esputo espeso y tapones mucosos. La pared bronquial está engrosada, la membrana mucosa está hinchada y congestionada para formar arrugas y se pueden encontrar atelectasias en áreas locales de embolia mucosa. Los cambios bajo el microscopio son más evidentes. Incluso en pacientes con asma leve, se puede observar infiltración de mastocitos, macrófagos alveolares, eosinófilos, linfocitos y neutrófilos debajo del epitelio de las vías respiratorias. Durante un ataque de asma, el tejido submucoso de las vías respiratorias está edematoso, aumenta la permeabilidad microvascular, se retienen las secreciones intrabronquiales, se producen espasmos del músculo liso bronquial, se desprende el epitelio ciliado, se expone la membrana basal, aumentan la proliferación de células caliciformes y las secreciones bronquiales, y otros cambios patológicos. Si el asma ocurre repetidamente durante un largo período de tiempo, se manifestará como hipertrofia de la capa de músculo liso bronquial, fibrosis debajo de las células epiteliales de las vías respiratorias, etc., lo que provocará la remodelación de las vías respiratorias y la pérdida de la función de soporte del tejido pulmonar circundante. en las vías respiratorias.
Manifestaciones clínicas
1. Síntomas Los síntomas relacionados con el asma incluyen tos, sibilancias, disnea, opresión en el pecho, producción de esputo, etc. La presentación típica es disnea espiratoria paroxística con sibilancias. Los casos graves pueden verse obligados a sentarse o respirar en posición erguida, provocando tos seca o tos con una gran cantidad de esputo espumoso blanco, o incluso cianosis. Los síntomas del asma pueden ocurrir en cuestión de minutos y resolverse en horas o días con broncodilatadores o por sí solos. La mayoría de los pacientes con síntomas tempranos o leves presentan tos paroxística y opresión en el pecho como síntomas principales. Estas manifestaciones no son características. Las características patogénicas del asma son ① paroxística: empeoramiento paroxístico cuando se encuentran factores desencadenantes. ② Ritmicidad horaria: a menudo ataca o empeora por la noche y temprano en la mañana. ③Estacionalidad: A menudo ocurre o empeora en otoño e invierno. ④Reversibilidad: los medicamentos antiasmáticos generalmente pueden aliviar los síntomas y pueden tener un período de alivio obvio. Comprender estas características es útil para el diagnóstico y la identificación del asma.
2. Examen físico Puede que no haya signos anormales durante el período de remisión. Durante el ataque, el tórax está abultado y la percusión es hipersónica. La mayoría de ellos tienen sibilancias extensas principalmente en la fase espiratoria y la espiración es prolongada. Los ataques de asma graves suelen tener signos físicos como dificultad para respirar, sudoración profusa, cianosis, movimientos anormales del pecho y del abdomen, aumento de la frecuencia cardíaca y pulso anormal.
3. Exámenes de laboratorio y de otro tipo
(1) Los exámenes de sangre de rutina pueden mostrar un aumento de eosinófilos durante un ataque, pero la mayoría de ellos no son obvios si hay una infección concurrente. el número de glóbulos blancos puede aumentar, una mayor proporción de neutrófilos clasificados.
(2) El frotis de examen de esputo muestra más eosinófilos bajo el microscopio, cristales afilados (cristales de Charcort-Leyden) formados por la degeneración de los eosinófilos y tapones mucosos (espirales de Curschmann) y perlas transparentes para el asma (cuentas de Laennec). . Si se combina con una infección bacteriana respiratoria, la tinción de Gram del frotis de esputo, el cultivo celular y la prueba de sensibilidad a los medicamentos pueden ayudar a diagnosticar el patógeno y guiar el tratamiento.
(3) Prueba de función pulmonar: la mayoría de las funciones de ventilación pulmonar durante el período de remisión se encuentran dentro del rango normal. Durante un ataque de asma, debido a la limitación del flujo espiratorio, se manifiesta como volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), frecuencia en un segundo (FEV1/FVC), índice máximo de flujo espiratorio medio (MMER) y al exhalar 50% y 75 capacidad vital Se redujeron el flujo espiratorio máximo (MEF50 y MEF75) y el flujo espiratorio máximo (PEFR). Se puede reducir la capacidad vital efectiva, aumentar la capacidad residual, aumentar la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total y aumentar el porcentaje de capacidad residual en la capacidad pulmonar total. Puede recuperarse gradualmente después del tratamiento.
(4) Análisis de gases en sangre: durante un ataque de asma grave, puede haber hipoxia y la PaO2 y la SaO2 pueden disminuir. Debido a la hiperventilación, la PaCO2 puede disminuir y el valor del pH puede aumentar, lo que indica alcalosis respiratoria. Por ejemplo, si el asma grave se desarrolla aún más y la obstrucción de las vías respiratorias es grave, pueden producirse hipoxia y retención de CO2, la PaCO2 puede aumentar y puede producirse acidosis respiratoria. Si la hipoxia es evidente, puede combinarse con acidosis metabólica.
(5) Examen de rayos X de tórax: en la etapa inicial de un ataque de asma, la transparencia de ambos pulmones puede aumentar, mostrando un estado de hiperinflación en el período de remisión, generalmente no hay signos evidentes; anormalidades. Si se complica con una infección respiratoria, se pueden observar marcas pulmonares aumentadas y sombras de infiltración inflamatoria. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a la presencia de complicaciones como atelectasia, neumotórax o enfisema mediastínico.
(6) La detección de alérgenos específicos. La prueba de adsorción de alérgenos radiactivos (RAST) se puede utilizar para medir la IgE específica. La IgE sérica de pacientes con asma alérgica puede ser de 2 a 6 veces mayor que la de personas normales. . Durante el período de remisión, se puede realizar una prueba de alergia cutánea para determinar los alérgenos relevantes, pero se deben prevenir las reacciones alérgicas.
Diagnóstico
1. Bases del diagnóstico clínico:
1. Las sibilancias recurrentes, la disnea, la opresión en el pecho o la tos suelen estar relacionadas con la exposición a alérgenos o al resfriado. aire, estimulación física, química, infección viral del tracto respiratorio superior, ejercicio, etc.
2.Durante el ataque se pueden escuchar sibilancias dispersas y difusas en ambos pulmones, principalmente en la fase espiratoria, y la fase espiratoria se prolonga.
3. Los fármacos antiasmáticos pueden aliviar significativamente los síntomas. O los síntomas anteriores pueden resolverse por sí solos.
4 Excluir sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos causadas por otras enfermedades.
5 Aquellos con manifestaciones clínicas atípicas (como ausencia de sibilancias o signos evidentes) deben tener al menos uno de los tres siguientes: 1. Prueba de provocación bronquial o prueba de esfuerzo positiva 2. Prueba de broncodilatación positiva 3. Diurna; Variación del PEF La tasa es mayor o igual a 20
Quienes cumplen 1-4 o 4 5 criterios pueden ser diagnosticados con asma bronquial. El diagnóstico puede confirmarse observando que la respuesta después del tratamiento de seguimiento es consistente con el patrón del asma.
2. Exámenes para ayudar en el diagnóstico del asma:
Aquellos con síntomas atípicos (como ausencia de sibilancias y signos físicos evidentes) deben elegir los siguientes exámenes según la situación específica. y al menos tres de los siguientes resultados positivos, combinados con un tratamiento antiasmático, pueden aliviar significativamente los síntomas y mejorar la función pulmonar, y se puede confirmar el diagnóstico.
1. Prueba de provocación bronquial positiva o prueba de ejercicio: la prueba de provocación bronquial a menudo utiliza el método de inhalación de histamina o metacolina. Cuando la dosis acumulada de histamina inhalada es de 7,8 µmol o la concentración de metacolina está dentro de los 8 mg/ml, la función ventilatoria pulmonar (FEV1) disminuye en aproximadamente un 20 %, lo cual es un signo de hiperreactividad de las vías respiratorias. Esta es una fuerte evidencia que respalda la bronquios. asma y generalmente es aplicable a la función ventilatoria pacientes con 70% o más de los valores normales previstos.
2. Prueba de broncodilatación positiva: 15 minutos después de la inhalación del agonista ?2, o 1-2 semanas después del tratamiento antiasmático intensivo (incluido el uso de hormonas, por eso también se le llama prueba hormonal), el EFV1 aumenta en un 15% Por encima, y el valor absoluto aumenta en gt;=200ml, se considera positivo, y es adecuado para aquellos en el período de ataque, y el valor normal previsto de EFV1lt;60;
3. Tasa de variación intradiaria del PEFR o tasa de fluctuación diurna ≥ 20%.
3. Etapas y clasificación de gravedad del asma bronquial:
Según las manifestaciones clínicas, el asma bronquial se puede dividir en etapa de ataque agudo y etapa de remisión. Una exacerbación del asma se refiere a la aparición de síntomas de asma dentro de las 4 semanas. El período de remisión se refiere a la desaparición de los síntomas y signos después del tratamiento o sin tratamiento, y la recuperación de la función pulmonar al nivel anterior al ataque agudo, y la mantiene durante más de 4 semanas.
Evaluación del cuadro de asma bronquial: La evaluación del cuadro de los pacientes con asma debe dividirse en dos partes:
1. Evaluación global del cuadro en el ataque no agudo. Período: Muchos pacientes con asma no presentan síntomas incluso cuando buscan tratamiento médico, pero los síntomas (sibilancias, tos, opresión en el pecho) siempre aparecen con frecuencia variable y/o grados variables durante un largo período de tiempo. necesario depender de la frecuencia, gravedad y necesidad de medicación y las condiciones de la función pulmonar proporcionan una evaluación general de su condición (ver Tabla 1).
2. Evaluación de la gravedad de un ataque de asma agudo: Un ataque de asma agudo se refiere a la aparición repentina o al empeoramiento de síntomas como dificultad para respirar, tos y opresión en el pecho, a menudo con disnea y sibilancias. acompañado de reducción del flujo espiratorio. Una evaluación correcta de la gravedad de la enfermedad es la base para un tratamiento oportuno y eficaz. La concienciación sobre el asma grave es la clave para evitar muertes causadas por el asma. Los métodos para evaluar la gravedad de las exacerbaciones agudas del asma se muestran en la Tabla 2.
Diagnóstico diferencial
Dado que las manifestaciones clínicas del asma no son específicas del asma, es necesario excluir las sibilancias, la opresión en el pecho y la tos causadas por otras enfermedades al establecer el diagnóstico.
1. Asma cardiogénica El asma cardiogénica es común en la insuficiencia cardíaca izquierda. Los síntomas durante un ataque son similares a los del asma. Sin embargo, el asma cardiogénica a menudo implica hipertensión y enfermedad cardíaca aterosclerótica. enfermedad y estenosis de la válvula mitral y otros antecedentes y signos médicos. Hay ataques de tos y a menudo se tose esputo espumoso rosado. Se pueden escuchar sonidos vesiculares extensos y sibilancias en ambos pulmones. El límite izquierdo del corazón se agranda, la frecuencia cardíaca aumenta y se puede escuchar un ritmo galopante en el ápice. del corazón. Durante el examen de rayos X de tórax, se pueden observar signos de agrandamiento del corazón y congestión pulmonar. La ecografía cardíaca B y las pruebas de función cardíaca son útiles para la identificación. Si es difícil de identificar por un tiempo, puede inhalar un agonista β2 selectivo o inyectar una pequeña dosis de aminofilina para aliviar los síntomas y luego realizar un examen más detallado. No use epinefrina ni morfina para evitar peligros.
2. La bronquitis crónica de tipo sibilancia es en realidad una bronquitis crónica combinada con asma. Es más común en personas de mediana edad y de edad avanzada con antecedentes de tos crónica que ha estado presente durante muchos años. de exacerbación. Hay signos de enfisema y se pueden escuchar ruidos vesiculares en ambos pulmones.
3. Cáncer de pulmón bronquial: cuando el cáncer de pulmón central causa estenosis bronquial o se acompaña de infección o síndrome carcinoide, puede producirse estridor o disnea similar al asma y se pueden escuchar sibilancias en los pulmones.
Sin embargo, los síntomas de disnea y sibilancias del cáncer de pulmón empeoran progresivamente, a menudo sin desencadenantes. La tos puede producir esputo con sangre y, a menudo, se pueden encontrar células cancerosas en el esputo. Las radiografías de tórax, los exámenes por tomografía computarizada o resonancia magnética o la broncoscopia con fibra óptica. diagnóstico.
4. Lesiones endotraqueales Cuando los tumores traqueales, la tuberculosis endotraqueal, los cuerpos extraños y otras lesiones causan obstrucción traqueal, pueden causar síntomas y signos similares al asma. Al crear conciencia y realizar curvas de flujo-volumen pulmonar, radiografías transversales traqueales o broncoscopia con fibra óptica de manera oportuna, el diagnóstico generalmente se puede hacer con claridad.
5. Los infiltrados pulmonares alérgicos se observan en eosinofilia tropical, infiltrados eosinofílicos pulmonares, alveolitis alérgica poligénica, etc. Las causas de la enfermedad son parásitos, protozoos, polen, productos químicos, polvo ocupacional, etc. La mayoría de ellos tienen antecedentes de exposición y los síntomas son leves. Pueden tener síntomas sistémicos como fiebre. El examen de radiografía de tórax muestra múltiples. , una tras otra, finas sombras de infiltración en parches, pueden desaparecer o reaparecer por sí solas. La biopsia de tejido pulmonar también puede ayudar con la identificación.
Complicaciones
Un ataque puede complicarse con neumotórax, neumomediastino y atelectasias; los ataques repetidos a largo plazo y las infecciones pueden complicarse con bronquitis crónica, enfisema, bronquiectasias, neumonía intersticial, pulmonar. fibrosis y cardiopatía pulmonar.
Tratamiento
Aunque la causa y patogénesis del asma no se han dilucidado completamente, los métodos de tratamiento actuales, siempre que puedan tratarse de forma estandarizada y a largo plazo, pueden aliviar Los síntomas del asma en la gran mayoría de los pacientes. Un control ideal, reduciendo las recurrencias o incluso previniendo los ataques, y viviendo, trabajando y estudiando como personas normales. Para estandarizar el diagnóstico y tratamiento del asma, en 1994, con el esfuerzo conjunto del Instituto del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud, se formó un grupo de más de 301 expertos de 17 países. un grupo de expertos en la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del asma (GINA). La Rama Respiratoria de la Asociación Médica China también acordó y revisó las directrices de prevención y tratamiento del asma de China en 1993 y 1997, promoviendo la mejora de los niveles de prevención y tratamiento.
1. Los objetivos de un tratamiento exitoso del asma:
1. Controlar los síntomas tanto como sea posible, incluidos los síntomas nocturnos.
2. Mejorar la movilidad y la calidad de vida.
3. Hacer que la función pulmonar se acerque al estado óptimo.
4. Prevenir ataques y exacerbaciones.
5. Mejorar el autoconocimiento y la capacidad para afrontar las exacerbaciones agudas, y reducir las visitas a urgencias o las hospitalizaciones.
6. Evitar afectar otros problemas médicos.
7. Evitar los efectos secundarios de las drogas.
8. Prevenir las muertes causadas por el asma.
La importancia de los objetivos del tratamiento mencionados anteriormente es enfatizar: ① Se debe llevar a cabo un tratamiento activo para esforzarse por lograr un control completo de los síntomas. ② Proteger y mantener la función pulmonar lo más normal posible. ③ Evitar o reducir las reacciones adversas a los medicamentos. Para lograr los objetivos anteriores, la clave es tener un plan de tratamiento razonable y cumplir con el tratamiento a largo plazo. La terapia por inhalación es una medida importante para lograr una mayor eficacia y reducir las reacciones adversas.
2. Tratamiento farmacológico Los medicamentos para el asma a menudo se denominan medicamentos antiasmáticos porque todos tienen efectos antiasmáticos. Clínicamente, se dividen en:
(1) La función principal de los broncodilatadores. Estos medicamentos tienen como objetivo relajar los bronquios y controlar los síntomas agudos del asma.
1. Agonista β2: el agonista β2 activa principalmente la adenilil ciclasa estimulando el receptor β2 del músculo liso de las vías respiratorias, aumentando así el contenido intracelular de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y disminuyendo, relajando así el músculo liso bronquial. . Es el fármaco de elección para controlar los síntomas de los ataques agudos de asma. También puede estimular los receptores β2 en las membranas de los mastocitos e inhibir la liberación de mediadores. Sin embargo, el uso prolongado puede causar una regulación negativa de la función del receptor β2 y una mayor capacidad de respuesta de las vías respiratorias. Por lo tanto, quienes necesitan usar agonistas β2 con frecuencia (~2 veces/semana) deben cooperar con el uso regular a largo plazo de corticosteroides inhalados. Existen docenas de variedades de estos medicamentos, que se pueden dividir en tres generaciones. ① Primera generación: los agonistas β2 no selectivos, como la epinefrina, la efedrina y el isoproterenol, han sido reemplazados por agonistas β2 altamente selectivos debido a sus numerosos efectos secundarios cardiovasculares.
②Segunda generación: agonistas β2 selectivos de acción corta, como salbutamol, terbutalina y fenoterol, etc., con un tiempo de acción de 4 a 6 horas y efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular significativamente reducidos. ③Tercera generación: una nueva generación de agonistas β2 selectivos de acción prolongada, como salmeterol, formoterol, procaterol, etc. El tiempo de acción es >12 horas, especialmente indicado en asma nocturna. Sin embargo, algunos fármacos (como el salmeterol) tienen un inicio de acción más lento. En general, los agonistas beta2 son los fármacos de primera línea para aliviar los síntomas de los ataques agudos, siendo los fármacos de segunda generación los más utilizados. Los fármacos de tercera generación se utilizan principalmente en combinación con hormonas inhaladas para estabilizar las vías respiratorias y reducir los ataques.
Los agonistas beta2 se pueden administrar por inhalación, administración oral o inyección intravenosa. Se prefiere el método de inhalación porque actúa rápidamente, tiene una dosis alta en las vías respiratorias y tiene pocos efectos secundarios sistémicos. Los métodos de inhalación incluyen aerosol de dosis medida (MDI), inhalación de polvo seco e inhalación continua de aerosol. MDI es el más utilizado. Sin embargo, el uso de MDI requiere una pulverización simultánea mientras se inhala, y el personal médico necesita orientación cuidadosa e inspección periódica del método de uso para garantizar la eficacia. Para los niños, los ancianos o los pacientes en estado crítico, se puede agregar un espaciador al MDI. El aerosol del medicamento rociado permanece en el frasco, por lo que el paciente puede inhalarlo con calma y puede reducir la irritación causada por la deposición de gotas de niebla. la orofaringe.
2. Teofilina Además de inhibir la fosfodiesterasa y aumentar la concentración de AMPc en las células del músculo liso, la teofilina también tiene un efecto antagonista sobre los receptores de adenosina y puede promover la secreción de epinefrina en el cuerpo; Función y efecto antiinflamatorio. Es uno de los medicamentos más utilizados para tratar el asma. Los tipos de fármacos que se utilizan actualmente en la práctica clínica incluyen aminofilina, teofilina, hidroxipropil teofilina, dihidroxipropil teofilina, enfilina, etc. Se puede tomar por vía oral e intravenosa. Los medicamentos orales están disponibles en formas de dosificación regular y en formas de liberación prolongada (acción prolongada). La teofilina de liberación sostenida tiene una concentración sanguínea estable, lo que es beneficioso para mejorar la eficacia y reducir las reacciones adversas, pero tarda mucho en surtir efecto.
La dosis general de aminofilina oral es de 5 a 8 mg/kg al día, y la de teofilina de liberación sostenida es de 8 a 12 mg/kg al día. La administración intravenosa se utiliza principalmente para el asma grave. La dosis de inyección inicial es de 4 a 6 mg/kg y debe inyectarse lentamente. El tiempo de inyección debe ser superior a 15 minutos. La dosis de mantenimiento por goteo intravenoso es de 0,8 a 1,0 mg/kg por hora. La dosis diaria generalmente no supera los 750. mg a 1000 mg.
Las principales reacciones adversas de la teofilina son síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos), síntomas cardiovasculares (taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial; en ocasiones puede excitar el centro respiratorio, y en casos graves puede provocar). convulsiones e incluso la muerte. Es mejor controlar la concentración plasmática de aminofilina durante la medicación, y la concentración segura es de 10 a 20 μg/ml. Las personas con fiebre, embarazo, niños o ancianos, así como aquellas con disfunción hepática, cardíaca, renal e hipertiroidismo deben utilizarlo con precaución. El uso combinado de cimetidina, quinolonas, macrólidos, etc. puede afectar el metabolismo de la teofilina y ralentizar su excreción, por lo que se debe reducir la dosis.
3. Los fármacos anticolinérgicos inhalados, como el bromuro de ipratropina, pueden bloquear la vía posganglionar del nervio vago, reducir la excitabilidad del nervio vago, dilatar los bronquios y bloquear la broncoconstricción refleja. La terapia de inhalación combinada con agonistas β2 puede mejorar y mantener el efecto de broncodilatación. Se utiliza principalmente en pacientes con asma cuyos síntomas no pueden controlarse solo con agonistas β2. Es especialmente adecuado para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se puede utilizar MDI o inhalación de atomización continua, de 3 a 4 veces al día, de 75 a 250 μg cada vez. Hace efecto en unos 15 minutos y tiene una duración de 6 a 8 horas. Hay pocas reacciones adversas y algunos pacientes experimentan amargor o sequedad en la boca.
(2) Medicamentos antiinflamatorios o que controlan la afección. Dado que la base patológica del asma es una inflamación crónica no específica, el control de la inflamación crónica de las vías respiratorias es el tratamiento básico para el asma y desempeña un papel importante en el control ideal del asma a largo plazo. Los fármacos más utilizados son los corticosteroides inhalados y las cromonas. Algunos fármacos nuevos, como los moduladores de leucotrienos, los agonistas β2 de acción prolongada y la teofilina de liberación controlada, también tienen ciertos efectos antiinflamatorios.
1. Glucocorticoides Los glucocorticoides (hormonas para abreviar) son actualmente los fármacos más eficaces para prevenir y tratar el asma. El principal mecanismo de acción es inhibir la migración y activación de las células inflamatorias; inhibir la producción de citocinas; inhibir la liberación de mediadores inflamatorios y mejorar la capacidad de respuesta de los receptores β2 en las células del músculo liso. Se puede dividir en medicamentos inhalados, orales e intravenosos.
Los corticosteroides inhalados son el tratamiento más básico para el control estable y a largo plazo del asma y son el tratamiento farmacológico de primera línea para el asma. Las hormonas inhaladas añaden un grupo éster a su estructura molecular, lo que aumenta significativamente la potencia antiinflamatoria local y actúa localmente en el tracto respiratorio. La dosis utilizada es menor. Una vez que el fármaco ingresa a la circulación sanguínea, se inactiva rápidamente en el hígado. y hay pocas reacciones adversas sistémicas. Las principales reacciones adversas son molestias orofaríngeas, orofaringitis, ronquera o infección por cándida orofaríngea. Enjuagar la boca con agua después de la pulverización puede reducir las reacciones locales. Existen ciertas diferencias en la incidencia de orofaringitis cuando se usan diferentes formas de dosificación o medicamentos inhalados. La orofaringitis generalmente se recupera naturalmente después de 4 a 7 días de suspender su uso. Las hormonas inhaladas de uso común incluyen dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida y acetónido de triamcinolona. En los últimos años se han desarrollado algunas nuevas hormonas inhaladas más activas, como la fluticasona. Su efecto se potencia 2 veces con menos efectos secundarios. Inhale mediante MDI, polvo seco o aerosol continuo. Tiene un inicio de acción lento y requiere una inhalación regular a largo plazo durante más de una semana antes de que sea efectivo. El mejor efecto requiere una aplicación continua durante más de 3 meses para lograr el mejor efecto. La dosis inhalada es generalmente de 200 a 1200 μg/d dependiendo del estado del asma.
Los corticosteroides orales o intravenosos son tratamientos importantes para los ataques de asma de moderados a graves. Elija la dosis y el curso de tratamiento adecuados según las necesidades de la afección (consulte la Tabla 1. Una vez que se alivien los síntomas, reduzca gradualmente la dosis y deje de usarlo, y aplique corticosteroides inhalados de forma secuencial).
2. El cromanilato disódico es un fármaco antiinflamatorio no corticoide. El mecanismo de acción aún no se ha dilucidado completamente. Puede estabilizar las membranas de los mastocitos, inhibir la liberación de mediadores y también tiene un cierto efecto inhibidor sobre la liberación de mediadores de otras células inflamatorias. Puede prevenir reacciones inmediatas y retardadas causadas por alérgenos, así como la constricción de las vías respiratorias causada por el ejercicio y la hiperventilación. Inhale de 5 a 20 mg atomizados o 20 mg como polvo seco, de 3 a 4 veces al día. Este producto no tiene efecto de acumulación en el cuerpo. En algunos casos, las mujeres embarazadas deben usarlo con precaución.
3. Otros fármacos Los moduladores de leucotrienos incluyen antagonistas de los receptores de leucotrienos e inhibidores de la síntesis (inhibidores de la 5-lipoxigenasa). Actualmente, los antagonistas del receptor de cisteinil leucotrienos que se pueden utilizar clínicamente con éxito incluyen zafirlukast (20 mg dos veces al día) y montelukast (10 mg una vez al día). No solo pueden aliviar los síntomas del asma, sino que también pueden reducir la inflamación de las vías respiratorias y tienen ciertos síntomas clínicos. eficacia Puede usarse en pacientes que no pueden usar hormonas o usarse en combinación con medicamentos. Las principales reacciones adversas son síntomas gastrointestinales, que suelen ser leves. Algunos tienen erupción cutánea, angioedema y elevación de las transaminasas, que pueden volver a la normalidad después de suspender el medicamento. Los agonistas β2 de acción prolongada o los fármacos de teofilina de liberación controlada no tienen un efecto antiinflamatorio obvio cuando se usan solos, pero cuando se usan en combinación con corticosteroides inhalados, pueden aumentar significativamente el efecto antiinflamatorio de los corticosteroides inhalados.
3. Tratamiento del ataque agudo El objetivo del tratamiento del ataque agudo es aliviar la obstrucción de las vías respiratorias lo antes posible, corregir la hipoxemia, restaurar la función pulmonar, prevenir un mayor deterioro o recurrencia y prevenir complicaciones. El tratamiento integral generalmente se realiza según la gravedad de la enfermedad.
1. Deshágase de los factores desencadenantes. Cuando se trate de ataques de asma agudos, preste atención a buscar factores desencadenantes. La mayoría de ellos están relacionados con factores como la exposición a alérgenos, resfriados, infecciones respiratorias, cambio climático, consumo de medicamentos inadecuados (como antipiréticos y analgésicos, antagonistas de los receptores β, etc.), ejercicio extenuante o tratamiento insuficiente. Identificar y controlar los factores predisponentes ayudará a controlar la afección y evitará su recurrencia.
2. Plan de medicación El plan de medicación se muestra en la Tabla 1. Comprender y tratar correctamente el asma grave es un paso importante para evitar muertes por asma. Los ataques de asma graves deben tratarse bajo estrecha observación.
Las medidas de tratamiento incluyen ① inhalación de oxígeno para corregir la hipoxemia; ② alivio rápido del espasmo de las vías respiratorias: la inhalación atomizada de agonistas del receptor ?2 es la primera opción y su eficacia es significativamente mejor que la de los aerosoles. También se puede agregar bromuro de ipratropio (0,25 mg cada vez) al mismo tiempo para inhalación atomizada. Si es necesario, se puede repetir 2-3 veces en 1 hora y, después de mejorar, se puede cambiar a una vez cada 4-6 horas. Si la respiración se vuelve más lenta o se detiene, se pueden agregar 0,2 mg de albuterol o 0,25 mg de butirósido a 20 ml de solución salina normal para inyección intravenosa lenta. El uso intravenoso de aminofilina puede ayudar a aliviar el espasmo de las vías respiratorias, pero se debe prestar atención a solicitar antecedentes detallados de medicación y alergias para evitar la intoxicación por teofilina causada por el uso repetido. La aplicación de hormonas debe ser suficiente y oportuna. El succinato de hidrocortisona (300-1000 mg/día), la metilprednisolona (100-300 mg/día) o la dexametasona (10-30 mg/día) se utilizan habitualmente para infusión o inyección intravenosa. Sin embargo, normalmente se necesitan de 3 a 6 horas para que las hormonas tengan efectos antiasmáticos evidentes. ③ Si el paciente no se siente aliviado después del tratamiento anterior, si hay un aumento significativo en la PaCO2 (?50 mmHg), PaO2?60 mmHg bajo inhalación de oxígeno, fatiga extrema, somnolencia, confusión o incluso respiración lenta, se debe realizar ventilación artificial en tiempo; preste atención a las complicaciones Prevención y tratamiento: incluyendo: prevención y control de infecciones; reposición de líquidos suficientes para evitar el esputo pegajoso; corregir la acidosis grave y ajustar el equilibrio de agua y electrolitos cuando el valor del pH es <7,20. acidosis, se deben tomar suplementos adecuados; prevención y tratamiento del neumotórax espontáneo, etc.
4. Tratamiento del asma en la fase no aguda Generalmente, los síntomas del asma se controlan después del tratamiento en la fase aguda, pero los cambios fisiopatológicos inflamatorios crónicos del asma aún existen. Se debe desarrollar un plan para el asma. El objetivo principal es prevenir otro ataque agudo de asma. Elija las opciones de tratamiento adecuadas según la evaluación de la afección de asma en la etapa de ataque no agudo y la diferente gravedad de la afección (consulte la Tabla 2).
5. Principios del tratamiento clínico para mejorar la eficacia del asma Para mejorar la eficacia del asma es necesario prestar atención al plan de medicación clínica. Para lograr la estabilidad a largo plazo, se requiere un tratamiento activo para controlar completamente los síntomas y restaurar la función pulmonar al mejor estado, y luego reducir gradualmente la medicación y utilizar la inhalación a largo plazo de medicamentos antiinflamatorios. Los pacientes con asma de moderada a grave requieren una terapia combinada a largo plazo (ver Tabla 3). Para aquellos cuyos síntomas aún no son satisfactorios después del tratamiento sistémico, se deben considerar varios factores. 1. Diagnóstico: Es necesario demostrar si el diagnóstico es correcto. 2. Tratamiento: Se debe comprobar la conformidad del fármaco y el método de uso correcto. Entre los pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas, más del 30% no toman la medicación según las instrucciones del médico. El uso incorrecto de medicamentos inhalados es un problema común. En nuestra encuesta encontramos que más del 50% de los pacientes ambulatorios inhalaban incorrectamente. Las instrucciones detalladas y los controles repetidos son clave para garantizar el uso correcto de la terapia de inhalación. 3. Los planes de tratamiento razonables y la medicación combinada son medidas importantes para mejorar la eficacia y reducir las reacciones adversas. Para lograr resultados ideales del tratamiento, se debe prestar atención a: ⑴ Durante el período de ataque agudo o al iniciar el tratamiento, debe haber una etapa de tratamiento intensivo para restaurar la función pulmonar a un estado óptimo y los síntomas del asma deben estar completamente controlados antes de entrar en un plan de tratamiento a largo plazo. ⑵ Para pacientes de moderados a graves, además de aumentar la dosis de fármacos antiinflamatorios inhalados, es aconsejable combinar agonistas del receptor ?2 de acción prolongada, teofilina en dosis bajas, bloqueadores del receptor M inhalados y otros fármacos. El uso combinado de fármacos puede mejorar significativamente la eficacia y reducir la dosis de un solo fármaco, reduciendo así las reacciones adversas. Los resultados de la investigación clínica de los últimos años han demostrado que el uso combinado de agonistas del receptor β2 de acción prolongada o teofilina en dosis bajas puede mejorar el efecto antiinflamatorio de las hormonas inhaladas, pero el mecanismo de interacción exacto aún no está claro.
6. Educación y tratamiento del asma La educación y el tratamiento de los pacientes con asma son medidas importantes para mejorar la eficacia, reducir la recurrencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Según diferentes objetos y situaciones específicas, utilizamos métodos apropiados, flexibles y diversos que sean aceptables para los pacientes y sus familias para educarlos sistemáticamente y mejorar su desempeño.