I. Tecnología de Microcirugía
Basado en el especial énfasis en la neurovascularización y la aplicación de la tecnología de microcirugía, los neurocirujanos cuentan con más medios técnicos y pueden realizar múltiples cirugías degenerativas de la columna desde diferentes ángulos. . Usar una única técnica para tratar todas las enfermedades a menudo no es una opción ideal. Por ejemplo, la discectomía anterior, el injerto óseo, la fusión y la fijación interna pueden tratar la mayoría de las espondilosis cervicales, pero en muchos casos, otros métodos también pueden lograr resultados más ideales.
1. Discectomía y descompresión cervical anterior: La compresión anterior de la médula espinal y las raíces nerviosas es causada principalmente por hernia de disco e hiperplasia ósea, por lo que la cirugía anterior es el método quirúrgico más directo para aliviar los síntomas. Algunos datos muestran que, en las mismas condiciones, la descompresión anterior es mejor que la cirugía posterior para restaurar la función de la médula espinal. Cabe señalar que en el tratamiento de las enfermedades degenerativas cervicales, dado que los síntomas son causados por la compresión de la médula espinal y los nervios, la descompresión quirúrgica es la primera prioridad. Si no se puede lograr la descompresión por completo, por muy buena que sea la fijación interna, no podrá resolver el problema del paciente. De hecho, no hay una decisión final sobre qué fijación interna elegir o si elegir un disco intervertebral artificial.
2. Descompresión interforaminal cervical anterior: Entre las diversas enfermedades degenerativas de la columna cervical, los síntomas radiculares (radiculopatía cervical) son uno de los síntomas más comunes. Por lo tanto, una descompresión adecuada de la raíz nerviosa es la clave para una cirugía exitosa. En la cirugía anterior, la descompresión de la raíz nerviosa se puede lograr de dos maneras. Primero, sobre la base de la discectomía intervertebral, parte o la totalidad de la articulación de la apófisis uncinada en la parte posterior de la articulación de la apófisis uncinada se extrae de adentro hacia afuera para descomprimir el agujero intervertebral, además, de afuera hacia adentro, desde el frente; de la articulación de la apófisis uncinada, desde superficial hacia adentro Profundamente, desde el costado hasta la arteria vertebral, se resecan todas las articulaciones uncinadas y se abre completamente el agujero intervertebral. La elección entre los dos abordajes quirúrgicos depende de la ubicación de la compresión de la raíz nerviosa según las imágenes. Independientemente del método quirúrgico que se elija, es muy importante separar y tirar lateralmente del músculo largo del cuello para exponer completamente y juzgar correctamente los puntos de referencia anatómicos para garantizar la seguridad quirúrgica. Si se trata de compresión pura de la raíz nerviosa dentro del agujero intervertebral, el segundo método quirúrgico puede lograr la descompresión de la raíz nerviosa sin necesidad de fijación interna manteniendo la movilidad de la columna cervical. Es una cirugía funcional sin fusión.
3. Descompresión del agujero intervertebral cervical posterior: Para los discos cervicales que simplemente sobresalen hacia un lado, también se puede seleccionar la descompresión del agujero intervertebral posterior. Es similar a la descompresión del disco lumbar posterior, pero debido a que la duramadre cervical y la médula espinal pueden estirarse dentro de un rango pequeño, la selección de las indicaciones quirúrgicas es crucial. Durante la operación, se utiliza un taladro bajo un microscopio para pulir los bordes superior e inferior de la placa vertebral y el lado interno de las articulaciones facetarias de los segmentos correspondientes, de modo que el lado interno del agujero intervertebral se abra, exponiendo el La raíz nerviosa está sostenida por el disco intervertebral que sobresale, y los fragmentos del disco intervertebral se eliminan a lo largo de la periferia de la raíz nerviosa, de modo que las raíces nerviosas se descomprimen por completo. Esta técnica también es una cirugía sin fusión que preserva la función de la columna cervical. También se ha informado que esta técnica logra buenos resultados debido a la compresión de la raíz nerviosa causada por la proliferación de osteofitos.
4. Descompresión microquirúrgica de la estenosis de la columna lumbar: aunque la aparición de diversas técnicas percutáneas y endoscópicas ha desencadenado una moda por el tratamiento mínimamente invasivo de la hernia de disco lumbar, la microcirugía sigue siendo el tratamiento de referencia para la ciática causada. por hernia discal lumbar simple. Además, todavía hay mucho margen para el desarrollo de la tecnología de microdescompresión en el tratamiento quirúrgico de la estenosis espinal lumbar. La estenosis espinal lumbar causa principalmente síntomas como claudicación intermitente y dolor lumbar y en las piernas. Algunos datos muestran que en términos de alivio de estos síntomas, el abordaje unilateral y la descompresión bilateral en el tratamiento de la estenosis espinal lumbar pueden lograr los mismos resultados que la cirugía abierta. Dado que el trauma y los riesgos de la cirugía se reducen considerablemente, el tiempo de recuperación postoperatoria se reduce significativamente. Incluso algunos pacientes de edad avanzada que no son aptos para la cirugía abierta pueden mejorar su calidad de vida mediante esta cirugía. Para pacientes asintomáticos con espondilolistesis lumbar leve de primer grado, el uso de esta técnica no aumenta el riesgo de inestabilidad espinal.
La cirugía solo requiere la separación de los músculos junto a la apófisis espinosa de un lado, y no es necesario separar los ligamentos supraespinal e interespinoso. Después de exponer una lámina, se abre una ventana ósea entre las láminas superior e inferior, se reseca el ligamento amarillo ipsilateral y se descomprimen el saco dural y la raíz nerviosa. Si es necesario, se puede extraer al mismo tiempo el disco intervertebral. Después de la descompresión en el lado ipsilateral, retire el hueso en la base de la apófisis espinosa, ajuste la dirección del microscopio y use un taladro para pulir la superficie interna de la lámina contralateral a lo largo de la base de la apófisis espinosa hasta que llegue a la contralateral. receso, de modo que el saco dural contralateral y las raíces nerviosas queden completamente expuestos. Reducción completa del estrés. Al descomprimir el lado opuesto, se puede tirar suavemente del saco dural para facilitar la operación.
En segundo lugar, identificación del segmento de lesión responsable
Debido a las características de la degeneración, en muchos casos, ya sea en la columna cervical o lumbar, las manifestaciones imagenológicas son cambios multisegmentarios. , pero para ser claros, el segmento que causa los síntomas generalmente es uno o dos segmentos. En este momento, es muy importante determinar con precisión el segmento de lesión responsable en función de los síntomas y signos y determinar el tratamiento quirúrgico. Para uno o dos segmentos simples, la cirugía de microdescompresión es menos invasiva y puede aliviar los síntomas a un costo menor; sin embargo, para lesiones de múltiples segmentos, especialmente cuando se requiere fijación interna, el trauma quirúrgico aumenta y las complicaciones perioperatorias aumentan en consecuencia; Esto es esencialmente diferente para los pacientes de edad avanzada, especialmente para la enfermedad degenerativa lumbar combinada con escoliosis. Es necesario considerar cuidadosamente si se debe realizar una descompresión sola o una cirugía ortopédica al mismo tiempo.
3. Testimonio de fijación interna
Después de la discectomía cervical anterior de un solo nivel, se pueden lograr buenos resultados incluso sin injerto óseo ni fijación interna. Sin embargo, para prevenir un posible colapso del espacio intervertebral, cifosis cervical y una posible inestabilidad cervical, actualmente se utilizan injertos óseos intervertebrales y fijación interna tanto en la discectomía cervical de un solo nivel como en la de varios niveles. En cuanto al disco intervertebral artificial cervical, bajo la condición de controlar estrictamente las indicaciones quirúrgicas, los resultados de la literatura actual son satisfactorios y no se han reportado complicaciones graves. Sin embargo, todavía no hay resultados de investigación convincentes sobre si puede mantener su función durante mucho tiempo y prevenir la degeneración de los segmentos adyacentes.
Para los discos lumbares que simplemente sobresalen hacia un lado, no se requiere fijación interna siempre y cuando no exista inestabilidad intervertebral antes de la cirugía. Sin embargo, para la hernia de disco central y/o la estenosis espinal, no hay evidencia convincente sobre si es necesario extirpar tanto la lámina como el disco al mismo tiempo, especialmente para lesiones de múltiples niveles. Para la inestabilidad intervertebral existente, la descompresión quirúrgica destruye aún más los huesos, ligamentos y tejido del disco intervertebral, por lo que aumenta la posibilidad de inestabilidad intervertebral posoperatoria, lo que es una indicación para la fijación interna.
Cuatro. Examen de posición dinámica por imágenes
La columna no solo soporta peso, sino que también aumenta la flexibilidad del cuerpo humano a través del movimiento. Muchas enfermedades degenerativas de la columna también están estrechamente relacionadas con una movilidad excesiva entre las vértebras. Por lo tanto, la inestabilidad intervertebral neutra normal se puede encontrar mediante un examen radiológico de varias posiciones dinámicas de la columna cervical y lumbar. Además del desplazamiento horizontal, el aumento excesivo del ángulo intervertebral del cuerpo también es un signo de inestabilidad. Las radiografías de flexión y extensión lateral de la columna cervical y lumbar pueden determinar la inestabilidad anteroposterior entre los cuerpos vertebrales. Para los pacientes con escoliosis, también se requiere un examen radiológico de la flexión lateral bilateral para determinar la inestabilidad lateral entre los cuerpos vertebrales. Cuando sea necesario, el examen dinámico de resonancia magnética y la mielografía lumbar dinámica son de gran ayuda para determinar con precisión la ubicación y la naturaleza de la lesión.
Verbo (abreviatura de verbo) Situación actual de la neurocirugía de columna en China
Resumen y análisis del Hospital Xuanwu de Beijing, Primer Hospital de la Universidad Médica de Harbin, Primer Hospital de la Universidad Médica de China, Universidad Médica de Tianjin Hospital General Hospital, Universidad de Shandong Hospital Qilu, Primer Hospital de la Universidad Médica de Fujian, Hospital Guangzhou Nanfang, Hospital Shanghai Renji, Cuarta Universidad Médica Militar Hospital Tangdu, Décimo Hospital de Shanghai, Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Guangdong, Segundo Hospital Changsha Xiangya, Universidad Médica de Chongqing First Hospital realizó operaciones en 13 hospitales entre 2011 y 2016. Entre el total de 28.412 operaciones (incluida la intervención endovascular), esta es una brecha enorme en comparación con el 40% al 80% del número total de operaciones de neurocirugía extranjeras. Según el desarrollo del Departamento de Neurocirugía del Hospital Xuanwu, solo hubo 50 casos de cirugía de columna en 2004, todos los cuales fueron enfermedades tumorales de la columna, enfermedades vasculares, deformidades congénitas de la columna, etc. , que es básicamente consistente con la situación actual de la mayoría de los hospitales en China. En 2011, el número de operativos fue de casi 600 (incluida la sala del Segundo Hospital de la Policía Armada). En cuanto a la clasificación de enfermedades, las enfermedades degenerativas de la columna han ocupado el primer lugar. Según el análisis de los datos anteriores, todavía hay mucho espacio para el desarrollo de la neurocirugía de la columna en mi país, y las enfermedades degenerativas tienen el mayor potencial.
En el tratamiento de enfermedades degenerativas de la columna, la tecnología neuroquirúrgica tiene ventajas únicas y un papel insustituible. Si comprende correctamente las indicaciones de la cirugía y realiza la cirugía con precisión, será el paciente quien se beneficiará.
De hecho, los departamentos del dolor, ortopedia y neurocirugía están separados desde el punto de vista del médico. Desde el punto de vista del paciente, no importa qué departamento sea, solo necesita aliviar el dolor en la mayor medida al mínimo costo. Por eso, como médicos y administradores de hospitales, debemos dejar de lado nuestras propias opiniones y servir mejor a nuestros pacientes. Desde la perspectiva de los neurocirujanos, sólo ejerciendo activamente su iniciativa subjetiva pueden dominar y desarrollar mejor las técnicas de neurocirugía espinal.
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