Si los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios de los empleados asegurados por artículos específicos que cumplen con las regulaciones en el año contable superan los 6,543,8 millones de yuanes en total, el 95% será pagado por el * * * fondo social para grandes gastos médicos. gastos, y el 5% será pagado por el individuo. Para los participantes del seguro médico urbano y rural, si el costo de la diálisis urémica, la radioterapia y quimioterapia de tumores malignos y el tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos dentro del alcance de la póliza es inferior a 654,38 millones de yuanes, el fondo del seguro médico residente pagará 90% del costo.
Los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios (excluidos los gastos médicos específicos para pacientes ambulatorios) que cumplan con las Regulaciones de pago y liquidación del seguro médico de Suzhou se pagarán primero desde su cuenta personal. Una vez agotada la cuenta personal, en cada año de liquidación (desde abril de cada año hasta marzo del año siguiente), el fondo de coordinación del seguro médico complementario local proporcionará a los empleados (incluida la participación laboral flexible) de forma prorrateada dentro del límite de 2.500 yuanes (sin incluir el pago por cuenta propia del personal de seguros y el personal de "coseguro" mencionado anteriormente). Entre ellos, los gastos ambulatorios incurridos mediante el uso de tarjetas de seguro social en estaciones (centros) de servicios de salud comunitarios designados, departamentos (instituciones) para pacientes ambulatorios, centros de salud unitarios y centros de salud municipales en áreas urbanas se pagarán al estándar del 70% para los empleados activos. y 80% para jubilados; los gastos ambulatorios incurridos por otras instituciones médicas designadas de nivel secundario y superior y farmacias minoristas en áreas urbanas se liquidarán al estándar de 60% para empleados activos y 70% para jubilados.
2. Cada vez que un participante del seguro médico de Suzhou es hospitalizado, los gastos médicos dentro del estándar de pago mínimo corren a cargo del individuo y también pueden compensarse con el saldo de la cuenta personal de años anteriores.
(1) El estándar de pago mínimo para la primera hospitalización de los participantes del seguro médico de Suzhou durante el año de liquidación (de abril del año en curso a marzo del año siguiente) lo determinan los hospitales de diferentes niveles, es decir , hospitales por encima del nivel municipal: empleados (incluidos los asegurados de empleo flexible y los "asegurados cooperativos", lo mismo a continuación) 800 yuanes, jubilados 700 yuanes, hospitales a nivel de distrito (condado) y hospitales especializados: 600 yuanes para empleados activos, 500 yuanes; para jubilados, hospitales de base como ciudades y pueblos: los empleados y jubilados comienzan desde 400 yuanes.
(2) El estándar de pago mínimo para la segunda hospitalización en el año en curso es el 50% del estándar de pago inicial; el estándar de pago mínimo para la tercera hospitalización y posteriores es uniformemente 200 yuanes.
(3) Si un paciente permanece hospitalizado continuamente durante más de 180 días, la liquidación de la hospitalización se realizará cada 180 días y la parte que supere los 180 días se tratará como rehospitalización.
(4) Para las personas aseguradas con enfermedades mentales que están hospitalizadas en el Hospital Guangji, el Hospital de Rehabilitación Psiquiátrica, el Hospital Ankang de la Zona de Alta Tecnología y el Hospital Taicang Ankang en esta ciudad, no existe un mínimo mínimo para los gastos de hospitalización. que cumplen con las normas de pago de liquidación del seguro médico. El estándar de pago se liquida directamente según el método de pago segmentado de liquidación de hospitalización.
5] Cuando necesite ser trasladado a la ciudad para hospitalización continua por enfermedad, puede acudir al Centro Municipal de Seguridad Social con el comprobante de liquidación y factura después del alta para calcular el estándar mínimo de pago de un hospital de alto nivel.
Cómo obtener un reembolso por parte del seguro médico de Suzhou
1. Liquidación in situ
Materiales: DNI del asegurado/tarjeta de seguridad social.
(1) Proceso de admisión: El asegurado realiza los trámites de alta en la seguridad social con su tarjeta de seguridad social o cédula de identidad (los niños pueden aportar su libreta de registro de hogar) - → acudir a la sala de hospitalización .
(2) Proceso de alta: El médico organiza el alta - → Traiga su tarjeta de seguro social o tarjeta de identificación (los niños pueden proporcionar el registro del hogar) y la información requerida por el hospital para ir a la oficina de tarifas de hospitalización para completar los procedimientos de liquidación de altas.
2. Reembolso esporádico
Materiales: Los gastos son pagados por adelantado por el individuo, y los materiales relevantes (lista de gastos médicos original, recibo o factura, certificado de diagnóstico original, etc.) dentro de los tres meses siguientes al alta, deberá presentarse el comprobante de reembolso de los gastos médicos de hospitalización ante la institución de seguridad social donde se encuentre el asegurado.
(1) Revisar la información presentada por el asegurado.
(2) Una vez cumplidos los requisitos, el cálculo se realizará de acuerdo con los requisitos del documento y tres estándares de directorio.
(3) La información relevante se ingresa en el sistema de seguro médico y el sistema liquida automáticamente la factura.
(4) Imprime la lista final de gastos del seguro médico básico.
(5) El responsable confirma y firma la recepción.
Base legal:
Reglamento de la República Popular China sobre el seguro médico básico para empleados urbanos
Artículo 28 Las cuentas personales se utilizan para pagar el tratamiento médico más allá el alcance del pago de los gastos generales del fondo, si la cuenta personal no es suficiente para pagar, correrá a cargo de mí.
Artículo 29: Los gastos médicos de hospitalización por enfermedades graves se pagarán de acuerdo con los siguientes métodos:
(1) El estándar de pago mínimo se controlará, en principio, al promedio social Salario de los empleados de la ciudad, condado o condado autónomo en el año anterior 9% -0%.
(2) En principio, el límite máximo de pago se controla entre 3 y 5 veces el salario social promedio de los empleados en ciudades, condados y condados autónomos en el año anterior.
(3) Los gastos médicos por encima de la línea de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo son pagados principalmente por el fondo general, y los individuos soportan una cierta proporción. Se tendrá debidamente en cuenta la proporción de los gastos médicos a cargo de los jubilados.
El alcance de las enfermedades graves y graves, los estándares específicos de estándar de pago deducible y límite máximo de pago, así como la proporción de costo compartido médico por encima del estándar deducible y por debajo del límite máximo de pago, serán determinados por el gobierno popular provincial.
Artículo 30 El fondo global no pagará gastos médicos que sean inferiores al estándar de pago mínimo y superiores al límite de pago máximo.