La hernia de disco lumbar y sus anomalías neurológicas posteriores son el foco de la investigación clínica multidisciplinaria. En los últimos años, la investigación sobre su patogénesis ha impulsado la mejora del tratamiento clínico. El progreso de la investigación y el estado del tratamiento clínico de la hernia de disco lumbar se revisan a continuación.
1. El mecanismo de la hernia de disco lumbar
1. Degeneración del disco lumbar
La degeneración del disco lumbar es una causa importante de hernia de disco lumbar. La degeneración de la columna en la población es extremadamente desequilibrada. En algunos casos, la degeneración del disco lumbar comienza en la juventud. Estos grupos tienen una alta incidencia de hernia de disco lumbar. En general, se cree que la degeneración del disco intervertebral lumbar es causada por la carga dinámica del disco intervertebral lumbar.
Adams et al. realizaron una prueba de carga de ejercicio en espinas de cadáveres y simularon una caminata lenta y encontraron que la presión estática en el núcleo pulposo disminuyó entre un 13 y un 36%. La capacidad del disco intervertebral para actuar como "amortiguador" hidrostático depende del contenido de agua del núcleo pulposo. El núcleo pulposo es como un sistema hidráulico sellado. Cuando el volumen aumenta, la presión del líquido aumenta y cuando la presión del volumen disminuye, la presión del líquido disminuye. Una presión igual al peso corporal puede drenar del 10 al 15% del agua del disco intervertebral de un cadáver en 4 horas. La resonancia magnética mostró que después de un día de ejercicio, el volumen (contenido de agua) del disco intervertebral lumbar disminuyó en un 20%. Después de que el núcleo pulposo pierde agua, la presión disminuye y la presión sobre el disco intervertebral se transferirá al anillo fibroso. Una presión altamente concentrada puede destruir la estructura del anillo fibroso y provocar la formación de grietas.
Otros estudios biológicos han demostrado que la distribución del coeficiente elástico del disco intervertebral normal es uniforme y simétrica, mientras que el coeficiente elástico de las fibras anulares del disco intervertebral degenerado es clínicamente más bajo en la parte posterior. La hernia de disco lumbar a menudo ocurre en la parte posterior. Esto puede estar relacionado con la patogénesis de la hernia de disco lumbar. La mecánica interna del disco depende del historial de carga y de las cargas aplicadas, que tienen un impacto en la degeneración del disco.
El núcleo pulposo del disco intervertebral lumbar está compuesto principalmente por glicoproteína, y el anillo fibroso está compuesto por colágeno. En el cartílago articular, la metaloproteinasa-3 de la matriz puede descomponer las glicoproteínas y el colágeno, lo que lleva a la destrucción de la matriz. La metaloproteinasa-1 se une específicamente a MMP-3 y la inactiva. Masakani et al. realizaron tinción inmunohistoquímica en discos intervertebrales extirpados quirúrgicamente y encontraron que la mayoría de las muestras eran positivas para MMP-3 y negativas para MMP-1. Se cree que la positividad de MMP-3 y el desequilibrio de metales provocan la descomposición de las glicoproteínas, lo que vacía el contenido de agua en el núcleo pulposo y provoca la degeneración del disco intervertebral. Durante la degeneración del disco, los cambios metabólicos en el tejido del disco son causados por la presión dinámica y la producción de MMP-3. Para dilucidar el mecanismo de degeneración del disco lumbar, es necesario dilucidar el mecanismo exacto de cómo actúan MMP-3 y MMP-1 sobre discos normales o degenerados. Este tipo de investigación puede utilizar algunos medicamentos para tratar y prevenir la degeneración del disco lumbar.
2. La hernia de disco lumbar provoca inflamación no bacteriana y respuesta inmune.
La hernia de disco lumbar suele ir acompañada de reacciones inflamatorias no bacterianas. El material herniado del disco lumbar actúa como un irritante bioquímico o inmunológico y puede causar síntomas clínicos en los pacientes. Mccarron inyectó una muestra uniforme del núcleo pulposo en el espacio epidural de los perros y la comparó con solución salina fisiológica. Se encontró una reacción inflamatoria grave bajo el microscopio. Wliiburger encontró niveles elevados de prostaglandinas en fragmentos de muestras cultivadas de disco lumbar, y Saal encontró una alta actividad de la fosfolipasa A2 en extractos de disco lumbar. Esta enzima es la enzima limitante de la producción de prostaglandinas e interleucinas por las células en los sitios de inflamación. Se puede especular que esta enzima, una vez liberada de las limitaciones del disco intervertebral, puede contactar con la raíz nerviosa y causar inflamación mediante la acción de los fosfatos en la membrana de las células nerviosas o mediante los mediadores inflamatorios producidos por la enzima, que actúa en el anillo. fibroso o espacio epidural de los nociceptores produce síntomas clínicos.
Investigaciones adicionales encontraron que los niveles de prostaglandinas en los discos intervertebrales lumbares libres eran más altos que los de los discos intervertebrales lumbares herniados, y los niveles de prostaglandinas en los discos intervertebrales lumbares herniados eran los más bajos. Los niveles de prostaglandinas del disco lumbar en la prueba de elevación de la pierna estirada fueron más altos que aquellos con hernia negativa. Las prostaglandinas son uno de los mediadores inflamatorios naturales más poderosos y son importantes en la regulación de la función celular. Las prostaglandinas median los efectos inflamatorios de la hernia de disco lumbar, particularmente en los síntomas irradiados causados por la elevación de la pierna estirada. Además, un anillo fibroso completo puede proporcionar aislamiento y protección contra la estimulación inflamatoria causada por la hernia de disco lumbar.
Takahashi descubrió que los péptidos de células inflamatorias en el tejido de la hernia del disco lumbar obtenidos durante la cirugía incluyen la interleucina-1α (IL-1α) y el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α).
La IL-1α y el TNF-α hacen que las células de los tejidos produzcan prostaglandinas, que pueden causar dolor o promover la sensibilidad nerviosa a otras sustancias que causan dolor. Estos hallazgos plantean la posibilidad de que las citoquininas inflamatorias, incluidas la IL-α y el TNF-α, se produzcan en el tejido de la hernia discal, lo que hace que las células del tejido que forman el tejido de granulación produzcan prostaglandinas, lo que provoca la ciática. Kang et al. cultivaron discos intervertebrales lumbares herniados obtenidos mediante cirugía durante 72 horas, luego recogieron el medio de cultivo para análisis bioquímico y utilizaron discos intervertebrales lumbares obtenidos mediante cirugía de escoliosis como control. Los resultados mostraron que MMP-3, interleucina-α y óxido nítrico (NO) eran significativamente más altos que los del grupo de control.
Se ha establecido evidencia de crecimiento vascular hacia el interior, granulación y proliferación de tejido fibroso durante la resección quirúrgica de los discos intervertebrales lumbares. Hay datos que indican que el núcleo pulposo sobresale hacia el canal espinal y el proceso de reparación se produce de forma normal. respuesta inflamatoria. Si el contenido del núcleo pulposo se considera "extraño", esto puede provocar una respuesta inflamatoria crónica. La inflamación y la neovascularización causadas por protuberancias pueden provocar fagocitosis y absorción.
En el cultivo celular in vitro y el examen biológico de hernias discales extirpadas quirúrgicamente, Doita encontró que tejido de granulación con angiogénesis endógena aparecía en los bordes de los fragmentos de fibrocartílago. La antiinterleucina-ⅰ, la molécula de adhesión intracelular-ⅰ, el antígeno funcional relacionado con los linfocitos y el factor de crecimiento de fibroblastos básico se expresan en los monocitos y penetran en el disco intervertebral herniado, provocando neovascularización e inflamación. El disco intervertebral lumbar es la unidad avascular más grande en adultos. La aparición de nuevos vasos sanguíneos y células inflamatorias en las hernias de disco intervertebral lumbar indica que la mecanización no es el proceso principal en el desarrollo de la hernia de disco lumbar, sino que ocurre principalmente durante la etapa de curación. Esto puede ser una explicación a la desaparición o reducción natural del disco lumbar que afecta al canal espinal y al alivio de los síntomas sin tratamiento quirúrgico.
Las investigaciones muestran que los pacientes con hernia de disco lumbar tienen inmunidad humoral e inmunidad celular anormales. Zhang Qiang et al. utilizaron radioinmunoensayo para medir el líquido cefalorraquídeo y las inmunoglobulinas séricas de pacientes con hernia de disco lumbar y controles normales. Los resultados mostraron que a medida que empeoraba la hernia de disco lumbar, el líquido cefalorraquídeo y las inmunoglobulinas séricas de los pacientes también aumentaban gradualmente. El tipo convexo solo provoca un aumento de la inmunoglobulina del líquido cefalorraquídeo, mientras que el tipo roto y el tipo libre pueden provocar un aumento del líquido cefalorraquídeo y del suero. Los posibles mecanismos son: ① La raíz nerviosa sufre compresión mecánica y cambios inflamatorios autoinmunes debido a la hernia del disco intervertebral, que pueden provocar la destrucción de la barrera hematoencefálica, un aumento de la permeabilidad capilar en la raíz nerviosa y la penetración de proteínas plasmáticas en la raíz nerviosa. líquido cefalorraquídeo; ② I en el tejido del disco intervertebral, colágeno tipo II, la glicoproteína es un autoantígeno potencial que puede estimular al cuerpo para producir una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado, una respuesta inmune celular mediada por linfocitos T y células T citotóxicas, lo que lleva a una degeneración temprana. del disco intervertebral, en los linfocitos T y B. Bajo la acción constante de las células y los antígenos del disco intervertebral, se produce una respuesta inmune, que se manifiesta como un aumento de las inmunoglobulinas en la sangre. ③ Las sustancias desmielinizantes y las sustancias antigénicas del disco intervertebral causadas por el daño de las raíces nerviosas pueden estimular el sistema inmunológico; Células activas del sistema nervioso central para producir inmunoglobulinas. Por lo tanto, se cree que los cambios inmunes e inflamatorios en la raíz nerviosa son una causa importante de la ciática. El tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar no solo puede aliviar la compresión mecánica de la raíz nerviosa, sino también interrumpir la respuesta inmune causada por el disco intervertebral. tejido.
3. Compresión mecánica causada por una hernia de disco lumbar
En 1934, Mixter y Barr señalaron que el tejido del disco lumbar sobresalía hacia el canal espinal y las raíces nerviosas se estimulaban, provocando la ciática. . Este concepto ha sido ampliamente aceptado durante décadas y constituye la base neuroanatómica de la hernia de disco lumbar. Cuando el disco posterolateral se hernia, puede invadir el ganglio de la raíz posterior. Smith descubrió que durante la elevación de la pierna estirada, las raíces de los nervios espinales podían moverse de 2 a 5 mm dentro del agujero intervertebral. Si el nervio está restringido o afectado, este movimiento normal puede verse limitado. La irritación e inflamación de la raíz nerviosa ocurre cuando el nervio intenta estirarse y desviarse de su curso de movimiento. A medida que el nervio se comprime lentamente, se dañan primero las venas, luego los capilares y finalmente las arterias. La compresión mecánica de los nervios espinales provoca cambios sensibles en los potenciales evocados somáticos y el tiempo de compresión se relaciona significativamente con una amplitud reducida y una latencia prolongada.
Cohen et al. descubrieron que se estudió la anatomía de la cola de caballo humana y se utilizó resonancia magnética nuclear para confirmar que las raíces nerviosas de la cola de caballo están dispuestas en una capa muy ordenada y simétrica. El último componente nervioso en el saco dural de la cola de caballo al nivel de L5S1 es la raíz nerviosa S5, seguida de S4, S3, S2 y S1. Después de que los componentes de L4-5 se empujan más, la raíz nerviosa de L5 ingresa al lado anterior. En cualquier caso, el componente de fibra motora está en la parte delantera y el componente de plenitud más grande está en la parte trasera.
Ambos siempre están adyacentes y colocados en un ligero ángulo. Esta ubicación ocurre estrictamente en el ganglio de la raíz dorsal. En el caso de una raíz nerviosa o cola de caballo, aparece de manera desigual en el ganglio de la raíz dorsal. La compresión desigual de una raíz nerviosa o cola de caballo puede provocar una compresión asimétrica de los componentes sensoriales o motores de uno o más componentes de la raíz nerviosa adyacentes. Esto aumenta la complejidad de los síntomas clínicos y puede dar lugar a diferencias en la presentación clínica entre pacientes y cambios en los síntomas clínicos a lo largo del tiempo en el mismo paciente. En resumen, se cree que la compresión mecánica del disco lumbar protruido y la estimulación química del material del disco lumbar protruido son las causas de la ciática.
2. Tratamiento de la hernia de disco lumbar
No importa en el pasado o ahora, sólo alrededor del 10% de los pacientes con hernia de disco lumbar requieren cirugía. Generalmente el tratamiento conservador no supera los tres meses. Si falla se considerará la cirugía. Por tanto, el tratamiento no quirúrgico es el método de tratamiento básico para esta enfermedad. Los tratamientos no quirúrgicos para la hernia de disco lumbar incluyen reposo en cama, tracción, masajes, acupuntura, terapia con inyecciones, liberación química del núcleo pulposo y discectomía percutánea. Los tratamientos no quirúrgicos comúnmente utilizados en la práctica clínica incluyen la inyección epidural, la quimiolisis del núcleo pulposo y la discectomía percutánea.
1. Terapia de inyección epidural
La inyección epidural es un importante método de tratamiento no quirúrgico para la hernia de disco lumbar y tiene una historia de casi cien años. Viner disolvió 20 ml de procaína al 1% en 50-100 ml de solución de Ringer y la inyectó en el espacio epidural a través del canal sacro para tratar la ciática. En 1953, Lievre inyectó hidrocortisona en el espacio epidural para tratar el dolor lumbar e inició el tratamiento con inyección epidural de glucocorticoides.
Coomes comparó la eficacia de la inyección epidural de fármacos locales en el tratamiento de la radiculopatía lumbosacra en 20 pacientes encamados y 20 pacientes. Los resultados mostraron que 12 pacientes en el grupo de inyección epidural habían mejorado los signos neurológicos (elevación de la pierna estirada, movilidad de la columna, fuerza muscular y reflejos), mientras que sólo 5 pacientes en el grupo encamado mejoraron. El tiempo promedio de recuperación del grupo de inyección epidural fue de 11 días, significativamente más corto que el del grupo encamado (31 días). Otros estudios han demostrado que los glucocorticoides más anestésicos locales son superiores a las inyecciones de anestésicos locales solos. La mayoría de los pacientes (96%) mejoraron los síntomas clínicos dentro de los 6 días posteriores a la inyección epidural de glucocorticoides, la anestesia local fue efectiva 11 días después de la inyección epidural y los síntomas del reposo en cama tardaron de 1 a 4 semanas en resolverse. La inyección epidural de glucocorticoides se utiliza para tratar el dolor radicular y la mayoría de los informes muestran que el 60% de los pacientes obtienen buenos resultados.
En la última década, ha habido una tendencia hacia el tratamiento no quirúrgico de la hernia de disco lumbar. Se descubrió que los fragmentos de la hernia de disco lumbar pueden absorberse por sí solos sin cirugía y la hernia de disco lumbar existe sin síntomas clínicos. El dolor lumbar discogénico y el dolor radicular también pueden ocurrir sin una hernia de disco. Estos hallazgos sugieren que las respuestas inflamatorias son la causa subyacente de estas manifestaciones. Esto proporciona una base teórica para la inyección epidural de fármacos y hace que este método de tratamiento se utilice ampliamente.
Los glucocorticoides tienen propiedades antiinflamatorias y de estabilización de membranas al inhibir la síntesis de prostaglandinas, además de inhibir la síntesis de neuropéptidos y bloquear la actividad de la fosfolipasa A2. La inyección de anestésico local interrumpe la actividad nerviosa en curso que produce dolor, relaja los espasmos musculares y elimina la distrofia simpática refleja que la acompaña.
La inyección epidural para el tratamiento de la hernia discal lumbar incluye administración única, administración continua con catéter epidural y PCA. Las vías de administración incluyen inyección epidural transsacra y punción en la línea media posterior. La punción epidural posmenstrual en la línea media que ingresa accidentalmente al espacio subaracnoideo puede causar aracnoiditis e incluso parálisis permanente. La tasa de incidencia general de penetración de la duramadre es del 0,27 al 0,6%, por lo que la tasa de incidencia de la anestesia espinal total es del 0,2%. Estas complicaciones limitan el uso generalizado de este método de punción.
Hasta la fecha, existen pocos estudios bien controlados sobre las inyecciones epidurales para el tratamiento de la hernia de disco lumbar. No existe consenso sobre cuál es una inyección epidural de corticosteroides apropiada. La literatura existente no explica y no existen estándares unificados sobre la vía de administración más eficaz, el tipo y dosis de glucocorticoides, la concentración y dosis del anestésico local, el número de inyecciones, el tiempo de inyección y la evaluación de los resultados.
El autor encontró en el estudio que bajo guía de rayos X, a través de una punción vertical cerca de la columna lumbar, el agente de contraste se inyectaba cerca del agujero intervertebral, y el agente de contraste podía difundirse y desarrollarse en la epidural. espacio. Por lo tanto, la inyección epidural se puede dividir en tres métodos: inyección epidural transsacra, inyección epidural posmediana e inyección epidural foraminal transparavertebral.
En un estudio controlado realizado por el autor, la inyección epidural transforaminal fue más eficaz en el tratamiento de la hernia de disco lumbar que la inyección epidural posmediana, porque el líquido inyectado en la primera puede actuar tanto sobre las raíces nerviosas como sobre las raíces nerviosas llegando directamente alrededor de las lesiones inflamatorias causadas por. el agujero intervertebral puede eliminar eficazmente la inflamación y evitar las complicaciones causadas por la punción epidural media posmenstrual.
Después de una única inyección epidural de 25 mg de prednisolona, el cortisol en sangre fue significativamente mayor que el del grupo de control el segundo día después de la administración, pero rápidamente volvió a la normalidad al cuarto y sexto día después de la administración. Por tanto, inyectar 25 mg de prednisolona una vez a la semana puede evitar las complicaciones provocadas por los glucocorticoides y eliminar eficazmente la inflamación. El autor utilizó Mailuoning (un preparado de medicina tradicional china) en lugar de prednisolona para tratar la hernia de disco lumbar y logró resultados satisfactorios, proporcionando un fármaco más razonable para pacientes con diabetes, tuberculosis, etc., que no son adecuados para los glucocorticoides. La inyección epidural para tratar la hernia de disco lumbar puede eliminar eficazmente la reacción inflamatoria causada por la hernia de disco lumbar y aliviar los síntomas clínicos. Sin embargo, se necesitan estudios controlados bien diseñados para estandarizar este tratamiento.
2. Discectomía lumbar percutánea
La discectomía lumbar percutánea es una nueva tecnología desarrollada en las últimas décadas, con una tasa de éxito del 70 al 94%. En comparación con los métodos quirúrgicos tradicionales, tiene las ventajas de menos traumatismo, recuperación más rápida, sin interferencia con la estructura del canal espinal, sin impacto en la estabilidad de la columna, menos complicaciones, operación simple, etc., y el efecto curativo es satisfactorio. En general, se cree que la discectomía lumbar percutánea puede reducir significativamente la presión intradiscal, reducir significativamente el daño a las raíces nerviosas y eliminar la liberación de sustancias químicas inflamatorias después de perforar las fibras y extraer una cierta cantidad de núcleo pulposo para reducir el contenido del disco intervertebral herniado.
La complicación es la discitis, con una tasa de incidencia de 65438±0%, que puede curarse mediante tratamiento no quirúrgico. Las lesiones de las raíces nerviosas son principalmente contusiones, que se recuperan gradualmente después de más de 1 a 2 meses. El hematoma del músculo psoas rara vez ocurre, pero puede sanar espontáneamente después de 1 a 3 meses.
Debido a las limitaciones de la tecnología y las condiciones de nuestro país, este método de tratamiento está lejos de ser popular y requiere más investigación y desarrollo.
3. Terapia de lisis química del núcleo medular
Desde que Simith informó por primera vez sobre el uso de quimopapaína para tratar la hernia de disco lumbar en 1964, la lisis química del núcleo pulposo se ha convertido en un tratamiento importante. para la hernia de disco lumbar Método importante de hernia de disco y de rápido desarrollo. Los informes de complicaciones neurológicas tempranas y reacciones alérgicas fueron un duro golpe para la terapia quimionucleolítica. En 1974, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. ya no permitió la quimopapaína como tratamiento. Pero pronto quedó claro que las complicaciones neurológicas eran el resultado de errores quirúrgicos y que las reacciones alérgicas podían evitarse con una historia cuidadosa y pruebas de alergia. De hecho, las reacciones alérgicas han bajado del 0,5% al 0,25%. En 1982, después de años de debate e investigación, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó el uso del medicamento. Según los resultados del estudio doble ciego, se cree que la terapia nucleolítica química con quimopapaína es segura y eficaz. Desde 1987 no se han reportado muertes ni complicaciones graves. El tratamiento de la hernia del núcleo pulposo con quimopapaína ha resistido la prueba del tiempo y ha demostrado ser exitoso a lo largo de 30 años de práctica clínica. El mecanismo terapéutico es que las enzimas escinden los mucopolisacáridos de los proteoglicanos, liberando agua en el núcleo pulposo y provocando que el núcleo pulposo que sobresale se deshidrate y se encoja.
Javid estudió prospectivamente a 100 pacientes sometidos a nucleólisis química y a 100 pacientes sometidos a laminectomía. Después de seis semanas, los resultados clínicos mostraron éxito en el 92% de los pacientes con laminectomía y en el 82% de los pacientes con nucleólisis química. Después de seis meses, el 88% de los pacientes sometidos a disección química y el 85% de los pacientes sometidos a laminectomía tuvieron éxito. Después de 1 año, el 87% de los pacientes con nucleólisis química y el 82% de los pacientes con laminectomía tuvieron éxito. En este esfuerzo participaron más pacientes sometidos a nucleólisis química.
En China, debido a medicamentos inmaduros y condiciones técnicas, esta tecnología está lejos de ser popular y requiere exploración y desarrollo a largo plazo.
En resumen, la compresión mecánica provocada por la hernia discal lumbar y la respuesta inflamatoria provocada por la liberación de sustancias químicas son las causas clínicas de la lumbalgia y la radiculopatía. La inyección epidural de una solución anestésica local con glucocorticoides puede eliminar eficazmente la reacción inflamatoria causada por la hernia de disco lumbar y tratar eficazmente la hernia de disco lumbar. Sin embargo, se necesitan más estudios para dilucidar la patogénesis de la hernia de disco lumbar y desarrollar un enfoque estandarizado para la inyección epidural para el tratamiento de la hernia de disco lumbar.
En mi país, la discectomía lumbar percutánea y la nucleólisis química no se han utilizado ampliamente para tratar la hernia de disco lumbar, y la inyección epidural sigue siendo un método importante para el tratamiento no quirúrgico de la hernia de disco lumbar.