Las enfermedades renales comunes se pueden dividir en dos categorías: enfermedades glomerulares y enfermedades tubulointersticiales. Las características de la enfermedad glomerular son: proteinuria evidente (a menudo > 1,5 g/24 h) y hematuria (hematuria microscópica o macroscópica): si hay una gran cantidad de proteinuria (> 3,5 g/24 h) o hematuria glomerular (glóbulos rojos anormales en orina), definitivamente puede ser una enfermedad glomerular. La enfermedad tubular e intersticial se caracteriza por una proteinuria leve (
Basado en la clasificación anterior, el segundo paso en el diagnóstico clínico debe ser determinar a qué síndrome pertenece. Las enfermedades glomerulares se pueden dividir en los siguientes síndromes:
1. El síndrome de glomerulonefritis aguda tiene un inicio repentino, que incluye hematuria, proteinuria, orina tubular, edema e hipertensión.
2. El síndrome de glomerulonefritis aguda es agudo y se desarrolla rápidamente, y oliguria. pronto aparecerá anuria; puede aparecer hematuria, proteinuria y orina tubular; puede aparecer edema y la hipertensión suele ser leve al principio, pero es similar a la nefritis aguda grave y continúa desarrollándose rápidamente, a menudo acompañada de anemia. y la hipoalbuminemia; la función renal se deteriora rápidamente y la uremia ocurre en semanas o meses.
3. Las manifestaciones clínicas como edema, hipertensión y azotemia son principalmente proteinuria de leve a moderada (a menudo <). /p>
4. Síndrome nefrótico con proteinuria masiva (>3,5g/24h) y Proteinemia baja < 30g/L, (3 g/D 1), puede haber edema importante y elevación del colesterol y otros lípidos en sangre
5. El síndrome de glomerulonefritis crónica a menudo tiene hipertensión a largo plazo, edema y examen de orina anormal, proteinuria, orina tubular y una pequeña cantidad de glóbulos rojos y glóbulos blancos: daño leve a la función renal, que progresa lentamente. sin detenerse, y finalmente atrofia simétrica de ambos riñones, y puede ocurrir insuficiencia renal en la etapa tardía.
Después de determinar a qué síndrome pertenece la enfermedad glomerular, el siguiente paso es pensar qué enfermedad subyacente causó la. Síndrome Debemos descartar la posibilidad de daño glomerular causado por enfermedades sistémicas (enfermedad glomerular secundaria solo se puede diagnosticar si, hepatitis, hipertensión inducida por el embarazo, proteinemia anormal, nefritis hereditaria, etc.
La nefritis intersticial típica se caracteriza por proteinuria leve, albuminuria y albuminuria ocasional. La disfunción tubular renal es más grave y prominente que la disfunción tubular renal y se manifiesta como: disfunción de la concentración renal, pérdida renal de sodio, retención o pérdida de potasio y acidosis hiperclorémica. Las imágenes dinámicas renales con radionúclidos muestran daño renal bilateral. Los riñones pueden tener cicatrices asimétricas y deformación calicial y, en algunos casos, la atrofia renal unilateral es común en la mayoría de los pacientes. Las enfermedades básicas incluyen: pielonefritis crónica, nefropatía por reflujo, necrosis papilar renal, analgésico. nefropatía, intoxicación por metales pesados, nefropatía por ácido úrico, nefropatía hipercalcémica, nefropatía hipopotasémica, etc.
Es bastante común diagnosticar erróneamente una nefritis intersticial crónica como una nefritis crónica. El diagnóstico diferencial en esta zona es muy importante. la nefritis es tratable y la función renal se deteriora más lentamente que la nefritis crónica
Puntos clave del diagnóstico diferencial: ① La glomerulonefritis crónica a menudo tiene antecedentes y síntomas como edema e hipertensión, mientras que la nefritis intersticial crónica a menudo no los tiene; a menudo se diagnostica y trata debido a otras enfermedades o hallazgos inesperados durante exámenes físicos de rutina ② El primero a menudo tiene una gran cantidad de Proteinuria (a menudo> 1,5 g / 24 h), el sedimento de orina a menudo contiene múltiples tipos de cilindros o glóbulos rojos anormales; este último solo tiene proteinuria leve, en su mayoría ~+, la cuantificación de proteínas en orina de 24 horas es frecuente
En segundo lugar, debe saber que la ERC es una enfermedad que dura toda la vida y su tratamiento es diferente al de las enfermedades agudas tradicionales. Esto se refleja en los siguientes aspectos: 1. El objetivo del tratamiento de la ERC no es curar, sino restaurar la vida normal y la recuperación del paciente. 2. El tratamiento farmacológico a menudo no es el núcleo de la prevención y el tratamiento de la ERC, sino el ajuste del tratamiento; el estilo de vida del paciente es la clave para la prevención y el tratamiento de la ERC, por lo que la ERC también se denomina enfermedad del estilo de vida 3. El personal médico no desempeña un papel de liderazgo en el tratamiento de la enfermedad renal crónica.
El personal médico son sólo mentores profesionales para los pacientes. El papel del personal médico no es sólo diagnosticar y recetar medicamentos a los pacientes, sino más importante aún, enseñarles los conocimientos adecuados y guiarlos para que dominen las habilidades correspondientes para cambiar su estilo de vida, como una dieta baja en sal, una ingesta dietética razonable, etc. Los pacientes no aceptan pasivamente el tratamiento del personal médico, sino que participan activamente en diversas decisiones de tratamiento. 4. En muchos casos, la prevención y el tratamiento de la ERC los llevan a cabo los propios pacientes, por lo que el autocuidado del paciente es la clave del éxito; o fracaso de la prevención y el tratamiento de enfermedades. A diferencia de las enfermedades agudas, la eficacia de More depende del tratamiento realizado por el personal médico. El autocuidado del paciente juega un papel crucial en el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Los pacientes y sus familias necesitan tener los conocimientos adecuados y quienes saben no tienen nada que temer. Sin embargo, nuestro sistema sanitario actual no proporciona a los pacientes información suficiente y adecuada y no los involucra activamente en la toma de decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad.
La prevención secundaria se refiere al tratamiento oportuno de los pacientes con ERC, retrasando el deterioro de la función renal y previniendo la uremia.
Las manifestaciones clínicas habituales de los pacientes con enfermedad renal crónica son proteinuria, edema e hipertensión. Con el deterioro progresivo de la función renal, aparecen progresivamente anemia, alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo, desnutrición y acidosis metabólica y síntomas gastrointestinales. como náuseas y vómitos. Los tratamientos médicos para la enfermedad renal crónica también se dirigen a estas manifestaciones. Los fármacos clínicos más utilizados para el tratamiento de las enfermedades renales incluyen:
Inmunosupresores: los glucocorticoides (prednisona) y los fármacos citotóxicos (ciclofosfamida) se utilizan para tratar diversas enfermedades primarias o secundarias. Los fármacos más utilizados para la glomerulonefritis. Los glucocorticoides pueden inhibir las respuestas inmunes e inflamatorias a través de diversas vías, afectan la permeabilidad de la membrana basal glomerular y desempeñan su papel en la eliminación de proteínas urinarias. El principio de la terapia hormonal es que la dosis inicial debe ser suficiente, la dosis debe reducirse lentamente y el tiempo de mantenimiento debe ser prolongado. Para pacientes que no pueden utilizar hormonas, o que resultan ineficaces en el tratamiento con hormonas y fármacos citotóxicos, también se pueden utilizar otros inmunosupresores, como ciclosporina, Konishi, leflunomida, glucósidos de tripterigio, etc. Los inmunosupresores suelen tener efectos secundarios importantes y requieren una estrecha vigilancia bajo la dirección de expertos.
Reducir la presión arterial: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II pueden bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Además de reducir la presión arterial, también tienen efectos renoprotectores únicos, reduciendo la proteinuria y retrasando la progresión del daño renal en pacientes con enfermedad renal crónica con presión arterial normal o anormal. Cabe señalar que los pacientes con deshidratación, insuficiencia renal de moderada a grave o estenosis bilateral de la arteria renal no deben elegir estos dos fármacos. Otros fármacos antihipertensivos de uso común, incluidos los bloqueadores de los canales de calcio, los diuréticos, los betabloqueantes y los alfabloqueantes, también se utilizan ampliamente en la enfermedad renal crónica.
Diuréticos: Los diuréticos se utilizan principalmente para diuresis, reducir la hinchazón y tratar la presión arterial alta.
Preparación nutricional: Las tabletas compuestas de alfa-cetoácido, nombre comercial Kaitong, es una preparación compuesta que contiene 4 tipos de aminoácidos cetónicos de calcio, 1 tipo de aminoácido hidroxilo de calcio y 5 tipos de aminoácidos esenciales. Debido a que el nitrógeno se reutiliza en el cuerpo, se inhibe la producción de urea y se mejora el metabolismo de las proteínas. Clínicamente, como dieta baja en proteínas, puede prevenir y tratar los daños causados por los trastornos del metabolismo de las proteínas provocados por la insuficiencia renal crónica y retrasar la progresión de la enfermedad renal.
Mejorar la anemia: Comúnmente se utilizan eritropoyetina y hierro.
Quelante de fosfato: El carbonato de calcio se utiliza para corregir la hipocalcemia y la hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal crónica y trastornos del metabolismo del calcio y fósforo. Otros quelantes de fósforo incluyen acetato de calcio, gel de hidróxido de aluminio, carbonato de lantano, Renalgel, etc. , que tiene funciones similares al carbonato de calcio.
Vitamina D3 activa: El calcitriol es el principal componente activo de la vitamina D. Se produce en los riñones en circunstancias normales y puede favorecer la absorción de calcio en el intestino delgado y túbulos renales, corrigiendo así la hipocalcemia e inhibiendo Hiperparatiroidismo crónico causado por insuficiencia renal.
Medicamentos para eliminar toxinas del tracto gastrointestinal: incluido el carbón activado medicinal y algunos fármacos para favorecer la defecación.
Regulador del equilibrio ácido-base: El bicarbonato de sodio, también conocido como bicarbonato de sodio, se utiliza principalmente para corregir la acidosis metabólica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Vale la pena señalar que las investigaciones muestran que la ERC es una enfermedad del estilo de vida. Por un lado, factores estrechamente relacionados con el estilo de vida desempeñan un papel cada vez más importante en las enfermedades que conducen a la ERC, entre las cuales el daño renal causado por la diabetes y la hipertensión es la principal causa de ERC en muchos países. Se sabe que la aparición y desarrollo de diabetes e hipertensión están estrechamente relacionados con el estilo de vida. El estilo de vida, por otro lado, contribuye de manera importante a la progresión de la enfermedad renal (independientemente de la enfermedad primaria) y es una vía común para muchas enfermedades renales.
Sabemos que los factores que influyen en la progresión de la enfermedad renal crónica se pueden dividir en tres categorías. La primera categoría son los factores inmutables: como la edad, el sexo, la raza y los genes. La segunda categoría son los factores controlables que afectan el pronóstico y el proceso de la ERC, incluida la presión arterial, la proteinuria y los factores metabólicos (hiperglucemia, metabolismo anormal de los lípidos, hiperuricemia, tabaquismo, alcoholismo, etc.), y la mayoría de estos factores están estrechamente relacionados con el estilo de vida. . La tercera categoría es la enfermedad principal que causa la enfermedad renal.
Una gran cantidad de evidencia demuestra que la progresión de la ERC está relacionada con la hipertensión sistémica, y a medida que aumenta la presión arterial, se acelera el deterioro de la función renal. El control de la presión arterial puede ralentizar eficazmente el deterioro de la función renal, especialmente en pacientes con ERC y proteinuria. Por lo tanto, clínicamente, para pacientes con proteinuria inferior a 1 g por día, se recomienda controlar la presión arterial objetivo en 130/80 mmHg, y para pacientes con proteinuria superior a 1 g por día, se recomienda controlar la presión arterial objetivo en 125/75 mmHg. La presión arterial alta está relacionada principalmente con el estilo de vida. El consumo excesivo de sal, la falta de ejercicio, el estrés mental y el exceso de trabajo pueden provocar un aumento de la presión arterial. La práctica ha demostrado que simplemente controlar la ingesta de sal, aumentar el ejercicio, dejar de fumar y otros cambios en el estilo de vida puede reducir eficazmente la presión arterial. Se recomienda que los pacientes con ERC no consuman más de 6 gramos de sal al día. Vale la pena señalar que la sal a menudo se encuentra oculta en varios alimentos. Los alimentos frescos comunes contienen alrededor de 3 gramos de sal, incluso si no se agrega sal. Por ello, recomendamos que los pacientes no añadan más de 3 gramos de sal, incluyendo sal, salsa de soja, esencia de pollo, etc.
No es difícil entender que la ERC está estrechamente relacionada con nuestro estilo de vida. El control eficaz de la ERC no es un simple control de fármacos. Hay que decir que los fármacos sólo juegan un papel auxiliar en la mayoría de tratamientos de la ERC. Lo que es más importante es cambiar nuestro estilo de vida y hacer un buen trabajo en el autocontrol de la enfermedad. Para cualquier paciente con ERC, una vez diagnosticado, recomendamos aprender los siguientes cursos, que incluyen ① Conocimientos básicos de la enfermedad renal crónica ② ¿Cómo prevenir eficazmente el deterioro de la función renal? ③ Estilo de vida y enfermedad renal crónica ④ Complicaciones y tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica ⑤ Medicamentos de uso común, exámenes y seguimiento ambulatorio ⑤ Autocontrol y rehabilitación ⑤ Dieta razonable para pacientes con enfermedad renal crónica. 8 opciones de terapia de reemplazo renal. Los pacientes pueden aprender sobre conocimientos y prevención relacionados con enfermedades a través de diversos canales, como sitios web (Red China de Enfermedad Renal Crónica), periódicos y revistas, y conferencias sobre educación sanitaria.
La prevención terciaria se refiere a la adopción de medidas de tratamiento tempranas en pacientes con función renal reducida o incluso diálisis para prevenir algunas complicaciones graves de la uremia, como insuficiencia cardíaca izquierda aguda, hiperpotasemia, encefalopatía urémica, infecciones graves, hemorragias, etc. . , porque estas complicaciones a menudo amenazan la vida de los pacientes y suelen ser la principal causa de muerte. Entre ellos, la prevención y el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares es particularmente importante y es la principal causa de muerte de los pacientes.
¿Cómo afrontar los cambios en la función renal?
En la práctica clínica, a menudo nos encontramos con algunos pacientes que sienten que han prestado gran atención a proteger su función renal, pero después de un nuevo examen, descubren que su creatinina en sangre y nitrógeno ureico continúan aumentando, incluso hasta el punto de requerir diálisis. ¿Qué debo hacer en este momento? Además de la derivación oportuna a un nefrólogo, hay varias cuestiones que vale la pena señalar:
1. Hay errores en el examen de creatinina en sangre y nitrógeno ureico, especialmente en diferentes laboratorios o incluso en el mismo hospital. algunas variaciones, por lo que si el cambio no es grande (por ejemplo, de 170 umol/L a 180 umol/L), no se asuste. A veces puede tratarse de un error de detección. También existe un gran error en el aclaramiento de creatinina de 24 horas y estos valores son sólo para referencia clínica.
2. El valor de urea en sangre se ve muy afectado por la ingesta de proteínas en la dieta. La ingesta excesiva de proteínas de urea en sangre puede aumentar, y viceversa, lo que no representa la calidad de la función renal. Asimismo, muchos medicamentos que eliminan toxinas del intestino (el ruibarbo suele ser uno de los ingredientes principales) pueden reducir la creatinina sérica y el nitrógeno ureico durante un corto período de tiempo, lo que no necesariamente significa una mejora en la función renal, sino más bien un aumento de la ingesta. Excreción de los intestinos. Con el tiempo, debemos estar alerta ante la posibilidad de desnutrición y disminución de la función renal.
3. Los efectos de los fármacos IECA o BRA, especialmente los IECA, pueden aumentar la creatinina sérica, que a menudo puede restablecerse después de la abstinencia del fármaco. Ahora, el entendimiento general es que si bien los inhibidores de la ECA pueden aumentar la creatinina sérica a corto plazo, aún pueden proteger la función renal a largo plazo, pero generalmente no asumimos ese riesgo. Suspendemos estos medicamentos cuando la creatinina sérica aumenta después de tomarlos.
4. La ingesta de sal cambia demasiado en un corto período de tiempo, porque controlar la sal puede reducir efectivamente la presión arterial.
Cuando la presión arterial baja, el uso de medicamentos antihipertensivos debe reducirse a tiempo; de lo contrario, se producirá fácilmente hipotensión y se agravará el daño renal. El clima también influirá. Los cambios en la función renal en este caso pueden restablecerse si se detectan a tiempo y la presión arterial se normaliza.
5. También existen complicaciones, como resfriados e inflamación gastrointestinal. Por un lado, la aparición de complicaciones favorece el metabolismo del organismo, produce reacciones inflamatorias y daña la función renal. Por otro lado, se relaciona con el daño renal provocado por complicaciones del tratamiento farmacológico. Además, las complicaciones pueden afectar la dieta del paciente, provocando una disminución del volumen y la presión arterial, lo que resulta en un flujo sanguíneo insuficiente a los riñones.
6. Muchos factores pueden agravar la condición de ERC y estos factores predisponentes deben eliminarse. (1) La deshidratación y la hipotensión provocan un flujo sanguíneo insuficiente y una reducción de la perfusión renal, lo que provoca isquemia e hipoxia renal; (2) Uso de fármacos nefrotóxicos, como antibióticos nefrotóxicos, agentes de contraste e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas; (3) Renal interno y externo; Obstrucción, como cristales de urato en el riñón, cálculos en el tracto urinario, hiperplasia y agrandamiento de la próstata, edema causado por la compresión de los túbulos renales por síndrome nefrótico severo, necrosis papilar renal diabética, etc. (4) Infección, las toxinas de la infección bacteriana pueden dañar directamente; túbulos renales, el desequilibrio de agua y electrolitos o la insuficiencia circulatoria causada por una infección pueden agravar el daño a los riñones (5) La hipertensión grave causa espasmos de las arteriolas renales, especialmente espasmos de las arteriolas aferentes, reducción del flujo sanguíneo renal o hipertensión causa insuficiencia cardíaca y renal; flujo sanguíneo reducido o caída rápida de la presión arterial durante el tratamiento de la hipertensión causa isquemia renal (6) trastornos del agua y electrolitos (7) dieta alta en proteínas y proteinuria masiva (8) hiperparatiroidismo severo y calcificación metastásica (9); ) Alto estado de descomposición en el cuerpo; (10) Insuficiencia cardíaca, etc. Si los factores anteriores pueden detectarse y controlarse a tiempo, la función renal a menudo puede revertirse y se debe prestar atención clínica.