Muestra de redacción de historia clínica
Historia clínica de hospitalización
Nombre: *** Sexo: Masculino Edad: ** años Nacionalidad: * Lugar de nacimiento: ** *
Estado civil: Soltero Ocupación: / Unidad: / Código postal: ******
Dirección de residencia: ************* ***** ********
Hora de ingreso: ** mes ** día ** hora, 20** año Hora de recolección de antecedentes médicos: ** mes ** día ** tiempo 20** año
p>Presentador de historial médico: ****** Fiabilidad: básicamente confiable
Queja principal: ascitis hepática
Historial médico actual : ****** Historia médica pasada: Historia de hepatitis, ascitis hepática, hígado: subcostal no palpable
Historia personal:. . .
Historia de alergia: Historia autoinformada de alergia a ***, negando historia de alergia a otros alimentos y fármacos.
Historia de menstruación, matrimonio y maternidad:
Historia familiar: Los padres están sanos. Se niegan antecedentes familiares de enfermedad hereditaria.
Examen físico
T 37℃ P 92 veces/min R 20 veces/min pb
Condición general:
Hígado: Costilla No palpable debajo
Ascitis hepática***
Severidad de la cirrosis hepática***