Evidencia de investigación clínica sobre los beneficios hipoglucemiantes y cardiovasculares
En el artículo de Holman et al., una revisión sistemática incluyó UGDP, UKPDS, Degami, Accord, ADVANCE, ensayos clínicos que incluyen VADT, HEART 2D, BARRY 2D, PROactive, RECORD, TIDE, ORIGIN, EXAMINE, SAVOR-TIMI53, add y LOOK-AHEAD***16, involucran fármacos hipoglucemiantes, incluidas las sulfonilureas. En resumen, ningún fármaco antidiabético ha demostrado ser eficaz para mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2.
Aunque el seguimiento ampliado de 10 años del estudio UKPDS mostró que el riesgo de infarto de miocardio en el grupo de control intensivo de glucosa se redujo estadísticamente, la evidencia es claramente insuficiente porque este resultado puede verse afectado por múltiples factores. Muchos estudios clínicos aún están en curso, como TECOS, CANVAS, EXSCEL, LEADER, CAROLINA, etc. Los fármacos utilizados incluyen principalmente inhibidores de DPP-4, inhibidores de GLP-1 y SGLT-2. La publicación de los resultados de este estudio ayudará a dilucidar aún más el impacto del tratamiento antidiabético en los criterios de valoración cardiovasculares en pacientes con diabetes.
Implicaciones de la investigación existente
Con base en la investigación existente, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos para comprender los beneficios hipoglucemiantes y cardiovasculares: 1. La relación entre la diabetes y las enfermedades cardiovasculares aún no está clara, y es necesario demostrar si existe una relación causal inevitable entre ambas;
2. Aunque algunas investigaciones básicas o estudios de criterios de valoración sustitutos han encontrado que muchos medicamentos antidiabéticos. tienen un efecto adverso sobre las enfermedades cardiovasculares. El sistema tiene efectos beneficiosos potenciales, como proteger la función endotelial vascular, resistir el estrés oxidativo, inhibir las respuestas inflamatorias, tener efectos beneficiosos sobre los parámetros de lípidos en sangre o la presión arterial y perder peso. , todavía no hay evidencia concluyente que respalde que estos mecanismos puedan traducirse en beneficios clínicos, por lo que no debe tomarse como evidencia de protección cardiovascular;
Evitar dos interpretaciones extremas. Algunos estudiosos niegan fundamentalmente la necesidad del tratamiento antidiabético y este concepto debería abandonarse. La hipoglucemia razonable puede reducir significativamente la muerte y la discapacidad causadas por la hiperglucemia aguda y las complicaciones microvasculares. Por lo tanto, la hipoglucemia no solo es importante sino también necesaria. Las ventajas de la hipoglucemia no se pueden negar debido a la falta de evidencia de beneficios macrovasculares. extremo, es decir, debe evitarse Exagerar el efecto protector cardiovascular del tratamiento hipoglucemiante y la mejora del pronóstico macrovascular;
4. El objetivo actual de control del azúcar en sangre (HbA1C) recomendado por guías nacionales y extranjeras. sobre eventos microvasculares, niveles de azúcar en sangre y complicaciones macrovasculares. La relación dosis-efecto no está clara. Sin embargo, la HbA1C 7 se utiliza actualmente como objetivo para reducir el azúcar en sangre, lo que puede tener en cuenta tanto los beneficios microvasculares como la seguridad macrovascular.
La intervención integral de los factores de riesgo cardiovascular es una medida eficaz.
Basándonos en los fármacos antidiabéticos existentes y el modelo de tratamiento actual, puede resultar difícil mejorar eficazmente el pronóstico macrovascular de los pacientes con diabetes tipo 2 basándose únicamente en fármacos antidiabéticos. necesario fortalecer aún más el análisis de otros factores de riesgo cardiovascular.
1. Tratamiento antihipertensivo: Para los pacientes con diabetes e hipertensión, bajar la presión arterial tiene un claro efecto protector sobre el sistema cardiovascular.
Aunque las recomendaciones de las guías nacionales y extranjeras anteriores
las directrices japonesas sobre hipertensión recientemente actualizadas creen que debido a la alta incidencia de accidentes cerebrovasculares en la población japonesa, un control estricto de la presión arterial puede ayudar a prevenir mejor los accidentes cerebrovasculares, por lo que aún se siguen.
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2. Manejo de los lípidos en sangre: las pautas de tratamiento para reducir el colesterol de la ACC/AHA de 2013 presentan nuevas recomendaciones para el tratamiento para reducir el colesterol en pacientes diabéticos. Se recomienda que todos los pacientes diabéticos mayores de 40 años. -75 años con LDL-C 1,8-4,9 mmol/L reciben terapia con estatinas de intensidad moderada a alta sin objetivo de reducción del colesterol.
Esta propuesta ha causado una gran controversia en el país y en el extranjero. El Comité de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de China (CCEP) organizó recientemente a expertos para que formularan las "Recomendaciones de expertos del Programa de Educación sobre el Colesterol de China 2014 para la prevención y el tratamiento de la dislipidemia" basadas en la evidencia de investigación existente en el país y en el extranjero, así como en la experiencia de mi país. condiciones específicas.
Esta propuesta realiza las siguientes recomendaciones para el tratamiento hipocolesterolemiante en pacientes con diabetes tipo 2: 1. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, que incluye enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad arterial periférica), las estatinas se utilizan para reducir el LDL-C a
Aplicación de fármacos antiplaquetarios: Para pacientes con diabetes. combinado con enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y otras enfermedades vasculares, si no hay contraindicaciones, se debe tomar aspirina como prevención secundaria. Sigue siendo controvertido si la aspirina debe usarse para la prevención primaria en pacientes con diabetes sin complicaciones cardiovasculares. Las directrices europeas niegan en gran medida el papel de la aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, mientras que las directrices estadounidenses tienden a ser positivas.
Las actuales directrices sobre diabetes de China señalan que la mayoría >: hombres mayores de 50 años >; mujeres mayores de 60 años 1 factor de riesgo (es decir, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o proteinuria) riesgo cardiovascular 10 años >: 10, se debe tomar aspirina en dosis bajas (75 ~ 150 mg/d) como prevención primaria en pacientes jóvenes y de mediana edad con riesgo cardiovascular moderado [1 o más factores de riesgo (hombres de 60 años), o 10; años de pacientes cardiovasculares con riesgo 5 a 10]: La aspirina en dosis bajas (75 a 150 mg/d) puede considerarse como prevención primaria de este tipo de diabetes.
Además, para los pacientes con diabetes, una intervención activa y eficaz en el estilo de vida es de gran valor para reducir el riesgo cardiovascular y mejorar el pronóstico cardiovascular a largo plazo, y debe ser una parte esencial de su estrategia de tratamiento.
Examen físico de Li Rui de la Universidad Médica de Beijing:/