Vertebroplastia percutánea
La vertebroplastia se ha utilizado durante décadas como una cirugía abierta para aumentar los tornillos pediculares y rellenar los defectos que quedan después de la resección del tumor. Esta cirugía consiste en inyectar tejido óseo o cemento óseo en el cuerpo vertebral para fortalecer mecánicamente su estructura. En algunos casos, los riesgos de la cirugía abierta son demasiado grandes tanto para los médicos como para los pacientes, por lo que ha surgido la vertebroplastia percutánea (PVP). La vertebroplastia percutánea hereda las ventajas de la vertebroplastia sin las complicaciones asociadas con la cirugía abierta. Esta cirugía fue realizada por primera vez por Galibert y Deramond en el Departamento de Radiología Médica de la Universidad de Amiens en Francia en 1984. La inyección percutánea de cemento óseo metacrilato de metilo (polimetilmetacrilato PMMA) trató con éxito a un paciente con hemangioma vertebral cervical, creando una práctica pionera. El primero de la vertebroplastia percutánea. Los neurorradiólogos y neurocirujanos del Hospital Universitario de Lyon, Francia, utilizaron una técnica ligeramente modificada (18G) para inyectar cemento óseo en las vértebras de 7 pacientes, 2 de los cuales tenían hemangiomas vertebrales (VH) y 1 paciente tenía tumores metastásicos espinales. y 4 pacientes tenían fracturas por compresión vertebral osteoporóticas. Resultados: El alivio del dolor en 7 pacientes fue bueno en 1 caso y excelente en 6 casos. En 1989, Kaemmerlen et al. informaron el uso de esta tecnología para tratar metástasis vertebrales. Entre 20 pacientes con metástasis vertebrales, 16 lograron resultados significativos, 2 fueron ineficaces y 2 tuvieron complicaciones. Los tumores osteolíticos vertebrales dolorosos sin metástasis peripediculares. La invasión son una de las mejores indicaciones quirúrgicas para la vertebroplastia percutánea.
En 1994, la Universidad de Virginia introdujo por primera vez la PVP (aplicando el método de Deramond) en los Estados Unidos. Desde entonces, la PVP se ha convertido en un método común para tratar la dolorosa enfermedad vertebral. La aplicación de la vertebroplastia percutánea se populariza gradualmente. Además de los hemangiomas espinales, el mieloma y las metástasis osteolíticas, se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión acompañadas de dolor intratable. A medida que los pacientes con tumores metastásicos viven más, también lo hacen sus demandas de calidad de vida y movilidad durante las etapas finales de su enfermedad. En pacientes con metástasis espinales, se ha informado que la PVP alivia el dolor y fortalece estructuralmente los cuerpos vertebrales destruidos por la osteólisis, lo que permite a los pacientes aliviar el dolor y poder continuar con las actividades diarias de soporte de peso. La experiencia europea se ha centrado principalmente en el tratamiento del dolor asociado con tumores (tanto benignos como malignos), mientras que la experiencia estadounidense se ha centrado principalmente en el tratamiento del dolor asociado con fracturas por compresión osteoporóticas.
Cioplastia percutánea
La cifoplastia percutánea (PKP) es una mejora y desarrollo de la cifoplastia percutánea, 1999 Mark Reiley, un cirujano ortopédico de Berkeley en Estados Unidos, ha desarrollado un balón inflable de expansión ósea (KyphXTM, Inflable Bone Tamp). Esta tecnología utiliza punción percutánea y expansión con globo de aire en el cuerpo vertebral para restablecer el cuerpo vertebral y crear un espacio dentro del cuerpo vertebral. Esto puede reducir el empuje requerido al inyectar cemento óseo. no fluirá fácilmente cuando se coloque dentro de él. En comparación con los métodos convencionales, este método no tiene diferencias en las propiedades biomecánicas. La aplicación clínica muestra que no solo puede aliviar o aliviar los síntomas del dolor, sino también restaurar significativamente la altura del cuerpo vertebral comprimido, aumentar la rigidez y la fuerza del cuerpo vertebral. y hace que la columna sea más cómoda. Se restablece la curvatura fisiológica, se aumenta el volumen de la cavidad toracoabdominal, se mejora la función de los órganos y se mejora la calidad de vida del paciente. El balón de expansión ósea expandible (KyphXTM) desarrollado y producido por Kyphon Company en los Estados Unidos es costoso. El balón de expansión ósea expandible mejorado producido por Guanlong Company en China se ha utilizado en la práctica clínica. popularización y aplicación. Un nuevo tipo de sistema de cifoplastia desarrollado por la empresa israelí Disc-O-Tech: el sistema Sky Bone Expender (sistema Sky Bone Expender) también ha comenzado a utilizarse en aplicaciones clínicas.
Además, A-spine Company desarrolló el sistema de cifoplastia Girasol que utiliza cuatro placas de metal para reposicionar el cuerpo vertebral mientras proporciona una cavidad estable. También hay un sistema de cifoplastia que puede controlar la forma y el volumen de la cavidad y colocar el contenedor quístico (. Vessel- Xamp;reg;) También se utilizará clínicamente la tecnología Vesselplasty, que se coloca en el cuerpo vertebral y se rellena con cemento óseo.
La vertebroplastia percutánea y la cifoplastia percutánea con balón se realizan ampliamente en todo el mundo. En 2002, se realizaron 38.000 vertebroplastias percutáneas y 16.000 cifoplastias percutáneas en los Estados Unidos, que se utilizaron principalmente para tratar fracturas por compresión vertebral osteoporóticas. Las tasas de alivio del dolor informadas superaron el 90%. Hay pocas complicaciones graves y su buena eficacia y alta seguridad. han sido reconocidos por médicos y pacientes. Mejorar la fuerza del cuerpo vertebral
Las pruebas biomecánicas de Bo et al. en muestras de cuerpos vertebrales de 40 pacientes recientes con osteoporosis mostraron que la resistencia a la compresión axial y la rigidez del cuerpo vertebral después de la fractura por compresión fueron 527,43 N y 84,11 N respectivamente. /mm; y los resultados de la prueba después de inyectar fosfato cálcico o PMMA en el cuerpo vertebral mostraron que: el grupo de fosfato cálcico fue 1063,127 N, 157,21 N/mm y el grupo PMMA fue 1036,100 N, 156,8 N/mm respectivamente. mostró que los huesos del cuerpo vertebral estaban El relleno de cemento era bueno, excepto en la parte posterior del cuerpo vertebral, el grupo de fosfato cálcico tenía entre un 85 y un 95% de relleno y el grupo de PMMA tenía entre un 79 y un 90% de relleno. Los estudios han demostrado que la inyección de cemento de fosfato de calcio autocurable (cemento de fosfato de calcio, CPC) en el cuerpo vertebral puede restaurar significativamente las propiedades mecánicas del cuerpo vertebral fracturado. El grado de recuperación está relacionado con la cantidad de cemento óseo inyectado y su. la fuerza puede alcanzar niveles normales 2 veces mayor que en el caso original, y la rigidez puede exceder los 15 originales aproximadamente después de la fractura del cuerpo vertebral, llenar el espacio de la fractura y el espacio en el cuerpo vertebral a través del pedículo CPC también puede restaurar la fuerza y. rigidez del cuerpo vertebral, aumentando respectivamente en 16,67 (Pamp; lt; 0,05) y 11,05 (Pamp; lt; 0,05).
Cambios en la estabilidad del cuerpo vertebral
Mermelstein descubrió que después de la vertebroplastia en pacientes osteoporóticos con fracturas por compresión, la distensibilidad de los segmentos de movimiento del cuerpo vertebral era significativamente menor que antes de la cirugía. La distensibilidad de flexión lateral disminuyó un 23% y un 26% respectivamente, pero el estudio de Kifune mostró que después de una fractura por compresión vertebral, su distensibilidad de flexión-extensión y flexión lateral aumentó un 34% en comparación con antes de la fractura. Los experimentos biomecánicos con muestras de cadáveres muestran que la inyección de cemento óseo artificial autocurable en la vértebra enferma a través del pedículo puede reducir inmediatamente la tensión sobre los tornillos pediculares. Mermelstein descubrió que después de la fijación interna del pedículo de las fracturas por estallido y la vertebroplastia con fosfato de calcio, la rigidez en flexión y extensión aumentó en un 40%. El fosfato de calcio puede aumentar significativamente la estabilidad de la columna anterior y reducir la tensión que actúa sobre el pedículo, lo que en última instancia conduce a la osteoporosis. La estabilidad aumenta después de las fracturas por estallido y la fijación del pedículo. Aunque los resultados de cada estudio varían, todos indican que la vertebroplastia tiene un impacto significativo en la estabilidad de los segmentos espinales en pacientes con fracturas vertebrales por compresión.
El aumento de la fuerza del cuerpo vertebral y los cambios de rigidez después de la vertebroplastia pueden causar otro problema, es decir, un aumento de la carga sobre los discos intervertebrales superiores e inferiores (más evidente en los discos intervertebrales superiores), que puede conducir fácilmente a la degeneración del disco intervertebral o a la fractura de los cuerpos vertebrales adyacentes. Las investigaciones muestran que después de que cambia la fuerza del cuerpo vertebral, una rigidez excesiva puede causar la redistribución del campo de tensión y el campo de desplazamiento de la columna hasta cierto punto. Sin embargo, fortalecer el cuerpo vertebral con CPC no tiene ningún efecto obvio sobre la tensión de la columna. cuerpo vertebral adyacente, y no tiene un impacto significativo sobre la tensión del disco intervertebral adyacente. El impacto también es pequeño.
Aliviar el dolor de columna
Las microfracturas del cuerpo vertebral y los micromovimientos de la línea de fractura pueden estimular las terminaciones nerviosas del cuerpo vertebral y provocar dolor. La vertebroplastia percutánea puede ser eficaz. En este caso, el dolor puede producir un buen efecto analgésico. En este sentido, la vertebroplastia percutánea es una tecnología de reparación de fracturas, no un simple empaquetamiento del cuerpo vertebral.
Casi todos los resultados clínicos muestran que, ya sea que se trate de pacientes con fracturas por compresión osteoporóticas o fracturas toracolumbares antiguas, la tasa de alivio del dolor llega al 90% o más. No existe una explicación definitiva del motivo, que puede deberse a: (1). ) La tasa de alivio del dolor en el cuerpo vertebral Las microfracturas se estabilizan después de la vertebroplastia ⑵ El cemento óseo soporta una parte considerable de la tensión axial, reduciendo así la estimulación de los nervios en el cuerpo vertebral por el micromovimiento de la línea de fractura; Se destruyen las terminaciones nerviosas sensoriales del cuerpo vertebral.
Debido a que el PMMA tiene efectos exotérmicos y tóxicos y puede dañar las terminaciones nerviosas intraóseas, muchas personas inicialmente pensaron que el alivio del dolor después de la vertebroplastia de PMMA se debía principalmente a este último factor, pero luego se descubrió que la vertebroplastia con fosfato de calcio puede También se consigue el mismo efecto analgésico. Se puede observar que el daño a las terminaciones nerviosas no es el único factor que se pensaba anteriormente para explicar el dolor causado por el estiramiento de las ramas posteriores de los nervios espinales causado por la compresión en forma de cuña de los osteoporóticos. No se pueden descartar cuerpos vertebrales. El doméstico Pu Bo y otros descubrieron que los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias de ratas osteoporóticas tenían una gran cantidad de fibras de la rama posterior de los nervios espinales, y creyeron que esto puede estar relacionado con la inestabilidad.
En términos de tumores vertebrales, después de inyectar cemento óseo, su efecto mecánico puede interrumpir el flujo sanguíneo local, y su toxicidad química y el calor de polimerización también pueden causar necrosis de las terminaciones nerviosas en el tejido tumoral y los tejidos circundantes. Tiene efecto analgésico e incluso tiene el efecto de matar células tumorales hasta cierto punto. Indicaciones:
Los tumores vertebrales son los primeros objetivos de la vertebroplastia percutánea y se han logrado buenos resultados. Sus principales dianas de aplicación son:
Hemangioma vertebral
Mieloma
Tumores malignos primarios y metastásicos del cuerpo vertebral
Algunos tumores benignos de el cuerpo vertebral
Las indicaciones de tumores benignos del cuerpo vertebral son tumores benignos que causan fractura y colapso del cuerpo vertebral y causan dolor, incluido el granuloma eosinofílico, el linfoma del cuerpo vertebral, etc. Los tumores malignos del cuerpo vertebral son principalmente osteolíticos. Además de la estabilización, se puede inyectar PMMA en el cuerpo vertebral y al mismo tiempo también se puede realizar una biopsia del tejido tumoral para confirmar el diagnóstico.
Para el hemangioma vertebral, la vertebroplastia percutánea puede aumentar la fuerza del cuerpo vertebral, aliviar el dolor y embolizar el tumor; si es necesario, se puede realizar una laminectomía posterior sin resección del cuerpo vertebral. Se ha informado que la cirugía preoperatoria de hemangioma vertebral seguida de descompresión quirúrgica abierta después de la vertebroplastia puede reducir en gran medida la cantidad de sangrado. Laredo et al dividieron los hemangiomas en dos categorías: agresivos y potencialmente agresivos según los hallazgos de las imágenes. Las principales manifestaciones imagenológicas del hemangioma son trabéculas óseas vertebrales irregulares en forma de empalizada, que pueden afectar todo el cuerpo vertebral y el arco vertebral. El borde de la lesión puede ser claro o poco claro y puede atravesar la corteza ósea y expandirse hasta el espacio epidural. . La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden detectar masas alrededor del cuerpo vertebral.
Los hemangiomas vertebrales se dividen en los siguientes grupos según las manifestaciones clínicas y de imagen: ⑴ Hemangiomas con signos negativos de invasividad pero síntomas dolorosos ⑵ Hemangiomas con signos de invasividad en la imagen pero sin síntomas clínicos Hemangioma (3) Hemangioma; con signos de imagen agresivos y síntomas clínicos (4) Hemangioma con características de imagen agresivas y síntomas de compresión del nervio de la médula espinal; El primer grupo es la indicación selectiva para la PVP. Deramond et al. informaron que el 90% de los síntomas se aliviaron y no se encontró recurrencia del hemangioma. El segundo grupo es la mejor indicación para la PVP. El cuerpo vertebral sin recurrencia. Se utiliza agua y alcohol en lugar de cemento óseo para endurecer el hemangioma y mejorar la capacidad de carga del cuerpo vertebral. Los síntomas neurológicos de la mayoría de los pacientes. El seguimiento por imágenes puede encontrar que el tumor epidural. desaparece en algunos casos; la PVP para el hemangioma del grupo 4 es solo un medio auxiliar. El día antes de la cirugía de rutina, se inyectó resina acrílica de cianuro de N-butilo en la lesión de PVP para embolizar el hemangioma, reducir el sangrado intraoperatorio y facilitar la operación quirúrgica.
La metástasis y el mieloma son los tumores malignos osteolíticos de la columna más comunes, y a menudo provocan que los pacientes experimenten dolor de espalda intenso y pérdida de movilidad. El tratamiento depende del número y la ubicación de las vértebras afectadas y de la afectación. en el grado del canal espinal, la presencia o ausencia de síntomas neurológicos, el estado general del paciente, el nivel de dolor y la limitación de la actividad. La radioterapia ampliamente utilizada puede aliviar los síntomas de más del 90% de los pacientes, pero generalmente tarda de 10 a 20 días en mostrar el efecto y no puede mantener la estabilidad del cuerpo vertebral. Los tumores aún pueden reaparecer en el cuerpo vertebral después de la radioterapia.
Las mejores indicaciones para el uso de PVP en tumores malignos espinales son dolor intenso localizado causado por tumores malignos, movilidad limitada que requiere reposo en cama, alivio de los síntomas con analgésicos y ausencia de invasión de la estructura dural intraespinal acompañada de fracturas por compresión del cuerpo vertebral. Para que el cuerpo mantenga al menos 1/3 de su altura normal, la corteza en la parte posterior del cuerpo vertebral no tiene que estar intacta. Dado que los tumores vertebrales malignos tienden a causar fracturas por compresión, el tratamiento con PVP sigue siendo un mejor método incluso si el paciente está asintomático. Según los datos, más del 80% de los pacientes han aliviado significativamente los síntomas y mejorado la calidad de vida después del tratamiento con PVP. Después de la aplicación de PVP para tratar tumores malignos vertebrales, se puede utilizar la radioterapia para consolidar el efecto curativo, porque la radioterapia no afecta las propiedades físicas y químicas del cemento óseo.
El mieloma suele ser multifocal y no se puede resecar ni fusionar en múltiples niveles. En el 90% de los pacientes, el dolor se alivia o elimina entre 10 y 14 días después del inicio de la radioterapia. Además, la radioterapia debilita la capacidad de reconstrucción ósea, y la reconstrucción suele comenzar entre 2 y 4 meses después de la radioterapia. El cuerpo es propenso a colapsar después de la radioterapia, causando daño a los nervios. Mayor riesgo de estrés. La PVP puede aliviar inmediatamente el dolor, aumentar la fuerza y la estabilidad de la columna y, al mismo tiempo, corregir la cifosis causada por el colapso vertebral, mejorando enormemente la calidad de vida de los pacientes con cáncer y facilitando la quimioterapia y la radioterapia adicionales.
Contraindicaciones absolutas:
(1) Trastorno de la coagulación no corregido y diátesis hemorrágica;
(2) Alergia a cualquier elemento necesario para la cirugía.
Contraindicaciones relativas:
(1) Dolor radicular y dolor que obviamente se extiende más allá del cuerpo vertebral, causado por síndrome de compresión no relacionado con el colapso del cuerpo vertebral (2) Extensión del tumor al espacio epidural; y causa una compresión evidente del canal espinal;
(3) Cuando el cuerpo vertebral está muy dañado o colapsa gravemente (la altura del cuerpo vertebral es inferior a 1/3 de la altura original), la morfología del cuerpo vertebral Dificultad en operación quirúrgica;
(4) Tumores osteogénicos;
(5) Tratamiento de 3 o más segmentos a la vez.
En Estados Unidos, la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas. Los detalles son los siguientes:
Indicaciones:
(1) Fractura por compresión vertebral osteoporótica dolorosa que es ineficaz después del tratamiento médico;
(2) Fracturas vertebrales dolorosas relacionadas a osteonecrosis;
(3) Fracturas por compresión inestables;
(4) Fracturas por compresión vertebrales osteoporóticas múltiples La deformidad por cifosis puede causar efectos sobre la función pulmonar, la función gastrointestinal y cambios en el centro de gravedad;
(5) Fracturas traumáticas crónicas acompañadas de pseudoartrosis o cambios quísticos internos;
(6) Fractura traumática aguda sin síntomas neurológicos.
Contraindicaciones absolutas:
(1) Fracturas estables asintomáticas;
(2) Pacientes que hayan mejorado significativamente tras el tratamiento farmacológico;
(3) Los pacientes sin evidencia de fractura aguda deben recibir tratamiento preventivo;
(4) Trastorno de la coagulación no corregido y constitución hemorrágica.
(5) El cuerpo vertebral objetivo tiene osteomielitis;
(6) Alergia a cualquier elemento necesario para la cirugía.
Contraindicaciones relativas:
(1) Dolor radicular que obviamente se extiende más allá del cuerpo vertebral, causado por un síndrome de compresión no relacionado con el colapso del cuerpo vertebral;
(2) La recesión del fragmento de fractura provoca una compresión evidente del canal espinal;
(3) Colapso severo del cuerpo vertebral;
(4) Fractura estable indolora con una duración de más de 2 años;
(5) Trate 3 o más segmentos simultáneamente a la vez.