Los empleados de Heze y los residentes urbanos y rurales participantes del seguro médico básico que hayan pagado en su totalidad las primas del seguro médico comercial personalizado de la ciudad de Heze (en adelante, "Seguro Huihe") pueden disfrutar los beneficios del seguro médico comercial personalizado de la ciudad de Heze Sobre la base del seguro médico básico para los empleados de la ciudad y los residentes urbanos y rurales (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, asistencia médica y reasistencia, lo mismo a continuación). ), disfrutan de beneficios de “Beneficios y Seguros”.
II. Seguro de responsabilidad
(1) Primas de seguro para gastos de hospitalización dentro del alcance del seguro médico:
El alcance del seguro médico para hospitalización en instituciones designadas designado por el seguro médico básico Los gastos médicos razonables dentro del período especificado serán asumidos por el individuo después de ser reembolsados por el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica y la reasistencia, y asumirán la responsabilidad de compensación en proporción. El deducible es de 10.000 yuanes (primera fase: el deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de la línea de pago inicial en 2022 es 65438 + 1 de octubre de 2023. La fecha de la línea de pago inicial es 65438 + 1 de octubre de 2023. La segunda Fase: inicio La línea de pago se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio de la línea de pago es 2023 (65438 + 1), el índice de reembolso es del 80% y el límite máximo de compensación es 10.000 yuanes.
(2) Primas de seguro para gastos de hospitalización más allá del alcance del seguro médico:
Gastos médicos necesarios y razonables más allá del alcance del seguro médico incurridos por hospitalización en instituciones designadas por médicos básicos seguro (incluidos medicamentos, consumibles, elementos de diagnóstico y tratamiento fuera del alcance de la póliza de reembolso del seguro médico), el individuo correrá con la proporción. El deducible es de 10.000 yuanes (primera fase: el deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de la línea de pago inicial en 2022 es 65438 + 1 de octubre de 2023. La fecha de la línea de pago inicial es 65438 + 1 de octubre de 2023. La segunda Fase: inicio La línea de pago se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio de la línea de pago es 2023 (65438 + 1), el índice de reembolso es del 60% y el límite máximo de compensación es 10.000 yuanes.
(3) Primas de seguro de medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas:
A las personas aseguradas se les prescriben recetas en clínicas ambulatorias del hospital designadas y están incluidas en el "Seguro médico de la ciudad de Heze, seguro de enfermedades críticas". Tratamiento de compensación separada para medicamentos especiales "La parte de los gastos de medicamentos dentro del alcance que aún corre a cargo del individuo después de ser reembolsados por el seguro médico de la ciudad de Heze, el seguro de enfermedades críticas, los medicamentos especiales asumirán la responsabilidad de compensación en proporción. El deducible es de 10.000 yuanes (primera fase: el deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de la línea de pago inicial en 2022 es 65438 + 1 de octubre de 2023. La fecha de la línea de pago inicial es 65438 + 1 de octubre de 2023. La segunda Fase: inicio La línea de pago se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio de la línea de pago es 2023 (65438 + 1), el índice de reembolso es del 80% y el límite máximo de compensación es 10.000 yuanes.
(4)
) Primas de seguro de medicamentos con efectos curativos especiales y enfermedades raras:
El asegurado dispondrá de recetas emitidas por los ambulatorios hospitalarios designados durante el Período de seguro, para medicamentos para enfermedades raras y medicamentos para enfermedades raras con efectos curativos especiales (incluidos alimentos con efectos curativos especiales en enfermedades relacionadas) que estén incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico o dentro del alcance del seguro de enfermedades críticas y asistencia médica en nuestra provincia. , serán aprobados por el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica. La parte que aún corre por cuenta del individuo después de que se reembolse el rescate asumirá la responsabilidad de compensación en proporción. La línea de pago del deducible es de 1000 yuanes (Fase I: la línea de pago del deducible se acumula según el año del seguro médico y la fecha de inicio de la línea de pago del deducible en 2022 es enero de 2022 y enero de 2023. La segunda etapa: el pago del deducible La línea se acumula en función del año del seguro médico, a partir de La fecha inicial de pago es 2023 (65438 + 1), la tasa de reembolso es del 80% y el límite máximo de compensación es 500.000 yuanes.
(5)
Tiempo de espera:
No existe período de espera para el seguro en 2022 ni seguro continuo.
(6) Periodo de compensación
:
1. Una fase (renovación monofásica original): de 65438 + 1 de febrero de 2022 a 165438 de 2023. +30 de octubre.
2. Segunda fase (renovación de segunda fase original y nueva inscripción): 1 de octubre de 2023 al 1 de febrero de 2023.
El periodo de garantía es de un año. El período de responsabilidad del seguro comienza a las 0:00 horas de la fecha de vigencia de la póliza y finaliza a las 24:00 horas de la fecha de terminación de la póliza, no se proporcionará ninguna compensación a quienes sean dados de alta del hospital después de las 24:00 horas de la fecha de terminación de la póliza, y Se pagará una compensación normal a quienes renueven la póliza.
(7) Enfermedades pasadas: No se excluyen las enfermedades pasadas.
Tres. Acuerdo especial
(1) Contabilidad del tratamiento
Los beneficios de "Huihe Bao" se calculan después de disfrutar de los beneficios del seguro médico social (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, asistencia médica, re-rescate, etc.).
).
(2) Viajar al extranjero para recibir tratamiento médico
Para los gastos médicos incurridos durante la hospitalización en instituciones médicas fuera de la ciudad de Heze, la responsabilidad por los gastos de hospitalización dentro del alcance del seguro médico no incluir la primera parte del tratamiento médico en otros lugares, y el ratio de reembolso no se reduce. Se reduce en un 10% la proporción de reembolso fuera del catálogo de seguros médicos.
(3) Sin compensación
1. Este producto no es responsable del pago de las primas del seguro si los gastos médicos del asegurado ocurren en las siguientes circunstancias.
(1) correrá a cargo de un tercero;
(2) se pagará con cargo al seguro de accidentes de trabajo y al seguro de maternidad
(3); correr a cargo de la salud pública
(4) El asegurador no es responsable del deducible estipulado en el contrato de seguro
(5) El asegurado que cumpla con las condiciones de solicitud de ayuda benéfica; los medicamentos no Gastos médicos debido a la falta de presentación de las solicitudes pertinentes o la presentación incompleta de los materiales de la solicitud, lo que resultará en una solicitud fallida para proyectos de asistencia, si el asegurado pasa la revisión de asistencia, pero no recibe los medicamentos de asistencia por motivos del asegurado, lo hará; Se considerará que el asegurado ha renunciado voluntariamente a los derechos de seguro aplicables en este contrato.
(6) El asegurador no es responsable del pago de los beneficios del seguro por cuestiones que no estén estipuladas en leyes, reglamentos, políticas y documentos.
2. Si el asegurado deja de participar en el seguro médico básico para empleados de la ciudad de Heze y en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales durante el período del seguro, los gastos médicos incurridos durante el período en que deja de disfrutar de los beneficios del seguro médico básico. no se incluirá en el alcance del reembolso de este producto.
3. Los gastos incurridos en la próxima cirugía u hospitalización no son reembolsados por el seguro médico social, tales como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, eliminación de pecas, eliminación de lunares, cuidado de la piel, e implantes dentales, limpieza dental, gafas, prótesis de ojos, prótesis de extremidades, audífonos, etc., este producto no cubre compensación.
4. Los artículos que no son tratamientos de enfermedades, como diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes de viaje, exámenes ocupacionales, exámenes físicos de salida, etc., no están cubiertos por este producto.
5. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual (como infertilidad masculina, tarifas de examen y tratamiento de infertilidad femenina, identificación de enfermedades de transmisión sexual, tarifas de examen y tratamiento, cualquier cosa que viole la planificación familiar). Gastos médicos), así como diversos proyectos de docencia, investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento, este producto no cubrirá.
6. Relación de medicamentos de lista negativa:
A. Medicamentos sanitarios, vitaminas y productos nutricionales no cubiertos por el seguro médico: trifosfato de adenosina y sus preparados compuestos, coenzima a y sus compuestos. preparaciones compuestas, coenzima compuesta a. mezcla energética, rivanol, jarabe de células fetales hidrolizadas, globulina placentaria, proteína gamma placentaria y albúmina placentaria.
B. Vacunas preventivas y anticonceptivos;
C. Medicamentos utilizados principalmente para tratar la caída del cabello, adelgazar, embellecer y dejar de fumar y beber alcohol.
D. El costo de las recetas de yeso y siguientes, que se utilizan principalmente para la alimentación y el cuidado de la salud, y los medicamentos y piezas de medicina tradicional china que contienen animales y plantas silvestres nacionales raros y en peligro de extinción, no están incluidos en la protección. alcance de Huihebao. Específicamente incluyen gelatina de piel de burro, ginseng de azúcar blanco, ginseng rojo coreano, pangolín (vinagre de pangolín, pangolín), carey, cordyceps, miel, tesoro de perro, goma de tortuga, aceite de sapo, dragón marino, caballito de mar, dátiles de mono, propóleo a base de vino, puntas de cuerno de antílope en polvo (rodajas de cuerno de antílope, polvo de cuerno de antílope), etc.
Nota: Los medicamentos enumerados anteriormente incluyen materiales medicinales crudos, materiales medicinales procesados y trozos de decocción.
7. La "Ley de Seguro Social de la República Popular China", la "Ley de Seguros de la República Popular China" y las leyes y reglamentos pertinentes estipulan que no se permite el pago;
8. Regulaciones locales de seguro médico básico o contratos de seguro. No es responsable del pago de las primas del seguro.
9. Si el asegurado disfruta de los beneficios del seguro médico básico local pero no utiliza el seguro médico básico para el reembolso por motivos personales, este producto no asume la responsabilidad del seguro correspondiente.
10. Hospitales designados y farmacias designadas para medicamentos especiales para seguros de enfermedades críticas y medicamentos con efectos curativos especiales: Los tipos, hospitales designados y farmacias designadas para medicamentos especiales para seguros de enfermedades críticas y medicamentos con efectos curativos especiales son designado uniformemente por la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Heze, cualquier cambio se anunciará de manera oportuna en el sitio web oficial de la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Heze o en la cuenta oficial de WeChat.
(4) Principio de compensación
Las compañías de seguros pagarán las primas de seguro dentro del alcance de la responsabilidad del seguro. Si los pacientes sin ventanilla única o con pago dual han recibido compensación de otros canales (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, atención médica gratuita y seguro médico de compensación de gastos médicos comerciales distintos de este contrato), se deducirá la compensación de otros canales Después de recibir la compensación, la compañía de seguros pagará las primas de seguro al asegurado por los gastos restantes dentro del límite de responsabilidad del seguro según el contrato.