Con el fin de implementar concienzudamente En el espíritu de las opiniones nacionales y provinciales sobre la profundización de la reforma del sistema médico y de salud durante el período del "Duodécimo Plan Quinquenal", mejorar aún más las normas de financiación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, ampliar el alcance de la compensación para los principales enfermedades, aumentando el nivel de beneficios de las personas participantes y reduciendo efectivamente la carga de los costos médicos de los pacientes participantes, ahora El nuevo estándar de financiamiento de atención médica cooperativa rural y el plan de compensación del distrito se ajustan de la siguiente manera:
1. Estándares de financiación
El gobierno del distrito decidió aumentar el nuevo estándar de financiación de la atención médica cooperativa rural del distrito de 350 yuanes per cápita a 380 yuanes en 2013, de los cuales los subsidios financieros provinciales, municipales y distritales aumentaron de 285 yuanes a 305 yuanes, y los fondos de participación individual aumentaron de 65 yuanes a 75 yuanes. Los fondos de participación individual para hogares de bajos ingresos, hogares con cinco garantías y beneficiarios clave de trato preferencial son asignados por las finanzas del distrito en fondos de asistencia médica.
2. Participantes
Podrán participar en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en su conjunto los residentes dentro de la jurisdicción, los residentes urbanos residentes en localidades y los estudiantes de primaria y secundaria con residencia permanente registrada agrícola. También pueden participar en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural las personas físicas que paguen un seguro comercial. Los infantes y soldados retirados nacidos desde el período de pago anterior al siguiente período de pago del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural pueden participar en el Nuevo Seguro Médico Cooperativo Rural. ese año no podrán participar y disfrutar repetidamente del seguro médico para empleados urbanos, residentes urbanos y estudiantes de primaria y secundaria;
En tercer lugar, alcance de la compensación
(1) Catálogo unificado de medicamentos. Todas las clínicas de aldea designadas (estaciones de servicios de salud comunitarios) utilizan los medicamentos de la "Lista Nacional de Medicamentos Esenciales" (parte básica) y todas las instituciones médicas designadas a nivel de ciudad utilizan la "Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (parte básica)" y la "Provincia de Jiangsu". Atención médica y de salud primaria Los medicamentos del catálogo institucional de medicamentos complementarios (parte básica de las instituciones médicas designadas a nivel de distrito utilizan el catálogo provincial unificado de medicamentos esenciales y el catálogo provincial de medicamentos complementarios, y los medicamentos del catálogo para pacientes hospitalizados llegan a 90). Si no cumple con este estándar, se arreglará con el paciente de acuerdo con esta proporción, y la agencia de manejo llegará a un acuerdo con la institución médica en base a los hechos.
(2) Catálogo unificado de proyectos de diagnóstico y tratamiento (ver tabla adjunta: Nuevo Catálogo de Proyectos de Diagnóstico y Tratamiento de Atención Médica de la Cooperativa Rural).
(3) Implementar de manera uniforme la compensación por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Honorarios de medicamentos y tratamientos ambulatorios para diabetes insulinodependiente, hipertensión en estadio III, lupus eritematoso sistémico, anemia aplásica, secuelas de ictus, enfermedad de Parkinson, hemofilia, enfermedades mentales graves, etc. Se incluirán indemnizaciones por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
IV. Normas de compensación
Compensación ambulatoria
1. No existe deducible para la compensación de gastos médicos ambulatorios generales. Los ratios de compensación a nivel de ciudad y aldea son 45 y 50 respectivamente, y el límite máximo de pago anual es de 700 yuanes. Para las derivaciones a instituciones médicas designadas a nivel de distrito para tratamiento ambulatorio, los gastos médicos dentro del alcance de la compensación se compensarán con 20 RMB; los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios en instituciones médicas a nivel municipal y superiores no están dentro del alcance de la compensación.
2. Los límites diarios de prescripción para pacientes ambulatorios para las instituciones médicas designadas a nivel de ciudad y aldea son de 50 yuanes y 30 yuanes respectivamente.
3. El tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales corre a cargo principalmente de las instituciones médicas distritales y designadas, y el límite de compensación anual es de 1.000 yuanes.
4. Los gastos médicos generales recaudados por las instituciones médicas en ciudades y pueblos se incluirán en el ámbito de pago del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de acuerdo con la normativa y se proporcionará una compensación del 80%.
(2) Compensación por hospitalización
1. Hay deducibles para la compensación de gastos médicos de hospitalización. Los deducibles para las instituciones médicas designadas a nivel de pueblo, distrito, ciudad y provincia son de 200, 400, 500 y 600 yuanes cada vez, respectivamente. Para la radioterapia y quimioterapia de tumores malignos y el tratamiento ambulatorio contra el rechazo para el trasplante de órganos, los gastos médicos dentro del alcance de la política de liquidación acumulativa se deducirán del umbral de 10 y luego se informarán de acuerdo con los estándares de compensación por hospitalización de las instituciones médicas en el mismo nivel. La compensación acumulada anual no excederá los 10.000 yuanes.
2. Ratio de compensación de pólizas.
Nivel Pueblo
Nivel Distrito
Nivel Municipal
Nivel Provincial
Ochenta y cinco
p>70
60 dentro de 30.000 yuanes
Más de 30.000 yuanes, 65
50 dentro de 30.000 yuanes
3 Wanduo, 60
3. El límite anual de compensación por gastos médicos personales es de 654,38 millones de yuanes, y el cálculo acumulativo anual incluye compensación para pacientes ambulatorios, hospitalización y otras compensaciones.
(3) Compensación por enfermedades graves
1. Para las enfermedades incluidas en el proyecto piloto para mejorar el nivel de seguridad médica de las enfermedades graves para los residentes rurales, después de ser remitidos a un hospital designado que ha firmado un acuerdo de servicios para enfermedades graves, la compensación se pagará de acuerdo con Nuestro distrito limita la compensación estándar por gastos médicos a 70 RMB. Si los pacientes participantes eligen sus propios medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento, o acuden a instituciones médicas fuera del área para diagnóstico y tratamiento, los gastos médicos se ajustarán a las normas pertinentes.
2. La compensación por gastos médicos de hospitalización por enfermedades graves transferidas a hospitales designados no está sujeta al límite de compensación anual personal.
verbo (abreviatura de verbo) otros términos
1. Si la familia no participa plenamente, los gastos médicos que cumplan con la política de compensación serán compensados en proporción a la participación de la familia. población.
2. Los pacientes que estén hospitalizados durante varios años deben continuar participando para poder disfrutar de una compensación continua. Los gastos médicos incurridos después del 1 de abril solo pueden compensarse para las personas recién aseguradas en la región (excluidos los casados, los recién nacidos y el personal militar retirado).
3. Fortalecer la gestión del tratamiento médico en el extranjero, esforzarse por controlar la tasa de referencias fuera del área dentro de 10, y esforzarse por controlar la tasa de referencias fuera de la ciudad dentro de 5, e implementar concienzudamente la sistema de derivación paso a paso manejar los procedimientos de derivación de manera oportuna, se garantizarán y compensarán los gastos médicos incurridos por los participantes que sean remitidos a instituciones médicas designadas a nivel de distrito, ciudad o provincia para hospitalización, y la proporción de compensación real; es 35 años, los gastos médicos incurridos por la hospitalización en instituciones médicas designadas a nivel de distrito y fuera de la región no se cubrirán sin compensación. Para las derivaciones, la compensación será de 60 RMB según la norma estipulada (excepto en casos de emergencia y trabajadores migrantes).
4. Además del subsidio gubernamental de 500 yuanes para gastos médicos de parto normal, cirugía vaginal, partería y cesárea, el resto se compensará según la norma para cada enfermedad.
5. Implementar de manera integral la reforma de los métodos de pago, como el pago anticipado total, el control del monto total, la liquidación por tipo de enfermedad y el pago por día de cama en las instituciones médicas designadas en distritos, ciudades y aldeas.
6. Para los beneficiarios de asistencia médica aprobados por los departamentos de asuntos civiles, federación de sindicatos, trabajo y seguridad social, se pagarán los gastos médicos incurridos por el tratamiento médico, excepto para el nuevo sistema médico cooperativo rural. de acuerdo con los estándares de compensación de asistencia médica del distrito de Yandu compensan.
7. De acuerdo con el espíritu del documento "Opiniones sobre el fortalecimiento adicional de la asistencia vital para los huérfanos y la atención médica para pacientes con enfermedades mentales" (núm. 2012) emitido por la Oficina del Gobierno del Distrito, "los hospitales y Se implementa el principio de tratamiento gratuito para pacientes con enfermedades mentales. El hospital designado en nuestro distrito es el hospital distrital de prevención y tratamiento de enfermedades mentales. La oficina de administración conjunta del distrito se basa en los fondos informados por el hospital distrital de prevención de enfermedades mentales el año pasado para la nueva atención médica cooperativa rural.
6. Estandarizar la gestión de las instituciones de servicios médicos designadas
1. Abolir el sistema de derivación entre pueblos y aldeas, implementar la interconexión de información entre el personal participante e informar los gastos médicos de manera oportuna. ; aquellos que no pueden ser diagnosticados y tratados debido a sus condiciones. Los pacientes de los centros de salud urbanos (hospitales de primer nivel) deben ser trasladados a centros de salud centrales (hospitales secundarios) con capacidad de servicio para su tratamiento. Los hospitales de primer y segundo nivel deben implementar diagnósticos y tratamientos jerárquicos y lograr un desarrollo ordenado de los hospitales de primer y segundo nivel ajustando periódicamente el equilibrio de ingresos y gastos.
2. Implementar estrictamente el sistema de publicidad a nivel de distrito, ciudad y aldea. Las instituciones de servicios médicos designadas deben publicar los costos de los servicios, los precios de los medicamentos, los ingresos y gastos del fondo médico cooperativo, las líneas directas de supervisión y presentación de informes, etc. ; antes del día 15 de cada mes, se dará a conocer la situación salarial de los asegurados en la jurisdicción del mes anterior. La posición publicitaria debe ser llamativa y el contenido debe ser claro para garantizar el derecho de los participantes a conocer y supervisar.
3. Implementar una gestión de evaluación del desempeño para las instituciones médicas designadas que no desempeñan responsabilidades médicas cooperativas, no cumplen con las regulaciones pertinentes de atención médica cooperativa, no realizan exámenes razonables, no usan medicamentos ni tratan a los pacientes. o convertir pacientes ambulatorios en pacientes hospitalizados serán "ahorcados". Aquellos que sean hospitalizados o descompuestos en unidades de pacientes hospitalizados serán castigados con 2 o 3 veces el costo real. El personal relevante que practique el favoritismo y haga trampa para obtener fondos del acuerdo será multado con 2 o 5 veces; la cantidad defraudada, siendo comunicadas las críticas a las unidades responsables y rectificadas en un plazo determinado. Si no se realizan correcciones dentro del plazo, las calificaciones de las instituciones de servicios médicos designadas serán suspendidas o canceladas y el personal relevante deberá rendir cuentas.
4. Implementar la gestión de acuerdos de servicios médicos en instituciones médicas designadas bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, fortalecer el papel de monitoreo del seguro médico sobre los servicios médicos, establecer un mecanismo de restricción efectivo con igual énfasis en incentivos y sanciones y mejorar los servicios de los médicos en ejercicio en las instituciones médicas designadas bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Calidad, promover exámenes razonables, el uso racional de medicamentos y tratamientos razonables, y lograr el objetivo de brindar servicios de alta calidad a bajo costo.
5. Los participantes que busquen tratamiento médico en instituciones médicas designadas serán compensados directamente por los gastos médicos de acuerdo con el plan de compensación. Las estadísticas mensuales serán reportadas al distrito. oficina de administración conjunta. Después de la verificación, los gastos se pagarán de acuerdo con las instituciones médicas designadas. Los totales aprobados a lo largo del año se enumeran en orden cronológico. En principio, las instituciones médicas designadas implementan la gestión de cuotas, el control del volumen total y la no compensación por gastos excesivos para fortalecer la autodisciplina.
6. Las instituciones médicas designadas liquidarán los fondos basándose en 1 de los gastos médicos totales del personal participante y los remitirán a la oficina de administración conjunta del distrito al final de cada año como evaluación y recompensa del trabajo médico cooperativo. financiar.
7. Mejorar la actitud y las condiciones de servicio de las instituciones de servicios médicos designadas, mejorar la calidad y eficiencia del servicio y mantener el nivel de satisfacción general de las personas participantes por encima de 95.
Nueva construcción rural en el distrito de Yandu, ciudad de Yancheng
Comité de gestión médica cooperativa
2013 65438 15 de octubre
Cc: Oficina del comité de distrito , Oficina del Comité Permanente del Congreso Popular de Distrito, Oficina de Gobierno de Distrito, Oficina de Distrito de la CCPPCh, Tribunal de Distrito, Fiscalía de Distrito, Departamento de Fuerzas Armadas del Pueblo de Distrito.
Publicado por la Oficina del Nuevo Comité de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural del distrito de Yandu, ciudad de Yancheng, el 15 de octubre de 2013.