2 Referencias en inglés Entamoeba histolytica Entamoeba
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica (1903) pertenece al género Entamoeba de la familia Entamoebaceae. En el pasado, se creía que Entamoeba histolytica generalmente coexiste en el colon del huésped, pero solo invade la pared intestinal bajo ciertas condiciones o es transportada a otros órganos por el torrente sanguíneo para causar enfermedades. En 1928, Brumpt propuso que existen dos tipos de Entamoeba histolytica, uno de los cuales puede causar amebiasis y el otro es similar en morfología e historia de vida a la dispersión de Entamoeba, pero no causa enfermedad. A finales de la década de 1970, los investigadores confirmaron que Entamoeba histolytica y Entamoeba dispersion eran de hecho dos especies de insectos diferentes mediante el análisis de la antigenicidad y el ARN ribosomal de subunidad pequeña (SSUrRNA). Entamoeba histolytica es la causa de la amebiasis, mientras que Entamoeba dispersum no causa enfermedad.
La morfología de Entamoeba histolytica se puede dividir en dos estadios: quiste y trofozoíto. El quiste maduro de 4 nucleados es el estadio de infección.
Figura 1 Entamoeba histolytica (teñida con hematoxilina de hierro)
3.1 El tamaño de los trofozoítos de Entamoeba histolytica está entre 10 ~ 60 mm ~ 60 mm, cuando se aísla tejido de pacientes sintomáticos, a menudo Contiene glóbulos rojos ingeridos y, a veces, glóbulos blancos y bacterias. Los trofozoítos se mueven con la ayuda de pseudópodos unidireccionales. Los pseudópodos tienen ectoplasma transparente y endoplasma granular. Tienen un núcleo quístico esférico con un diámetro de 4 a 7 mm. Hay una sola capa de partículas de cromatina en el borde de la delgada membrana nuclear. que están distribuidos uniformemente y de gran tamaño. Los trofozoítos en el medio de cultivo suelen tener más de dos núcleos. El nucléolo es pequeño, de 0,5 mm de tamaño, a menudo situado en el medio y rodeado de estructuras filamentosas delgadas e incoloras.
3.2 El proceso de formación de quistes por los trofozoítos en la luz intestinal se denomina estación de quistes. Los trofozoítos no pueden encerrarse en órganos extraluminales o extraintestinales. En la luz intestinal, el trofozoíto se encoge gradualmente, deja de moverse, se convierte en un quiste anterior aproximadamente esférico y luego se convierte en un quiste nucleado, sufriendo una fisión binaria y proliferación. En el citoplasma se encuentra una estructura especial de almacenamiento de nutrientes, el cuerpo cromosómico, que es corto y tiene forma de bastón y es de gran importancia para la identificación de cepas de insectos. Los quistes inmaduros contienen vacuolas de glucógeno. Los quistes maduros tienen cuatro núcleos, son redondos, tienen un diámetro de 10 a 16 mm y un espesor de pared de 125 a 150 nm. El núcleo es quístico, similar a los trofozoítos, pero un poco más pequeño.
La historia de vida de Entamoeba histolytica es un huésped adecuado para Entamoeba histolytica, y los gatos, perros y ratones también pueden usarse como huéspedes ocasionales. El ciclo de vida de Entamoeba histolytica incluye la etapa de quiste y la etapa de trofoblasto. La etapa infecciosa es un quiste maduro de cuatro núcleos. Los quistes infecciosos que se encuentran en alimentos y agua potable contaminados con heces se ingieren a través del estómago y el intestino delgado. En el ambiente neutro o alcalino al final del íleon o colon, debido al movimiento de los gusanos en el quiste y a la acción de las enzimas en el intestino, la pared del quiste se vuelve más delgada en un cierto punto, los gusanos en el quiste se extienden. varias veces, los pseudópodos se expanden y contraen y los gusanos escapan del quiste y salen al interior. Después de tres citocinesis y una mitosis, el gusano tetranuclear se convierte en ocho trofozoítos, que luego se alimentan de bacterias en la parte superior del colon y se someten a una multiplicación por fisión binaria. Durante el proceso de descenso en la cavidad intestinal, a medida que el contenido intestinal se deshidrata y el entorno cambia, el gusano forma un quiste anterior redondo, secreta una pared quística gruesa, sufre mitosis secundaria para formar un quiste de cuatro núcleos y se excreta con las heces. Los quistes pueden sobrevivir en ambientes húmedos y seguir siendo infecciosos durante varios días a un mes, pero mueren fácilmente en ambientes secos.
El trofoblasto puede invadir la mucosa intestinal, fagocitar glóbulos rojos, destruir la pared intestinal y provocar úlceras en la pared intestinal. También puede penetrar en otros tejidos u órganos con el flujo sanguíneo, provocando amebiasis extraintestinal. Los trofozoitos que se desprenden con el tejido necrótico y entran en la luz intestinal pueden excretarse con las heces mediante la peristalsis intestinal. Los trofozoitos solo pueden sobrevivir por un corto tiempo en el ambiente natural externo. Incluso si se tragan, los jugos digestivos los matarán al pasar por el tracto gastrointestinal superior.
5 Patogenicidad de Entamoeba histolytica 5.1 Mecanismo patogénico Los trofozoitos de Entamoeba histolytica tienen la capacidad de invadir tejidos u órganos del huésped, adaptarse a las respuestas inmunes del huésped y expresar factores patógenos. Los factores patógenos expresados por los trofozoítos pueden destruir la matriz extracelular, disolver los tejidos del huésped de manera dependiente del contacto y resistir la disolución del complemento. La destrucción de la matriz extracelular y la disolución de los tejidos del huésped son vías importantes para la invasión de helmintos. Los niveles transcripcionales de estos factores patógenos son un mecanismo importante que regula su potencial patógeno.
Entre los factores patógenos que afectan a Entamoeba histolytica, se han estudiado y aclarado ampliamente tres factores patógenos a nivel molecular: lectina galactosa/galactosamina de 260 kDa (Gal/GalNAclectina), media la adsorción en la formación de poros de las amebas; los poros en las células huésped para destruir; las cisteína proteasas disuelven los tejidos del huésped.
Los trofozoítos primero son absorbidos en la mucosa intestinal por la lectina de 260 kDa y luego secretan perforina y proteasa para destruir la barrera epitelial de la mucosa intestinal y las células perforantes, matar las células epiteliales intestinales del huésped y las células inmunes, causar úlceras, y luego conducir a una infección intestinal, que es una característica patogénica de Entamoeba histolytica.
La lectina de 260 kDa media la adsorción de trofozoitos al epitelio del colon del huésped, neutrófilos y eritrocitos. Las lectinas también juegan un papel importante en la lisis celular después de la adsorción. Además, esta lectina participa en la señalización celular. Las perforinas amebianas son un grupo de pequeñas proteínas contenidas en el citoplasma de los trofozoítos. La perforina se puede inyectar en los trofozoítos cuando entra en contacto con las células diana o invade los tejidos, lo que hace que las células diana formen canales iónicos, lo que está relacionado con el daño de las células huésped y la lisis de los glóbulos rojos y las bacterias. La cisteína proteasa es la proteasa más abundante en los gusanos. Pertenece a la familia de la papaína y tiene múltiples isómeros. Puede permitir que las células diana disuelvan o degraden el complemento C3 en C3a, contrarrestando así la respuesta antiinflamatoria mediada por el complemento y degradándola. IgA sérica y secretora. Algunas personas creen que la lectina de 260 kDa también está relacionada con efectos anticomplemento.
5.2 Lesiones La amebiasis intestinal ocurre principalmente en el ciego o el apéndice, y también puede afectar fácilmente al colon sigmoide, al colon ascendente e incluso al íleon. La lesión típica es una úlcera en forma de matraz con boca pequeña y base grande. La mucosa entre las úlceras es normal o levemente congestionada y edematosa, a diferencia de las lesiones inflamatorias difusas causadas por bacterias. Excepto en casos graves, las lesiones primarias se limitan a la capa mucosa. Microscópicamente, la necrosis tisular se acompaña de una pequeña cantidad de células inflamatorias, principalmente linfocitos y células plasmáticas. Debido a que los trofozoítos pueden lisar los neutrófilos, hay muy pocos neutrófilos. En casos agudos, los trofozoítos pueden atravesar la muscular de la mucosa, provocando licuefacción y necrosis. Las úlceras formadas pueden alcanzar la muscular y fusionarse con úlceras adyacentes, provocando grandes áreas de desprendimiento de mucosa. La ameba es una respuesta proliferativa de la mucosa colónica a las amebas, principalmente granulomas tisulares con inflamación crónica y fibrosis. Aunque sólo entre 1 y 5 pacientes se acompañan de inflamación amebiana, es necesario diferenciarla de los tumores.
La amebiasis extratestinal suele ser una necrosis por licuefacción estéril, rodeada de infiltración linfocitaria, con menor número de neutrófilos y trofozoítos mayoritariamente localizados en el borde del absceso. El absceso hepático es el más común. Los primeros trofozoítos invaden pequeños vasos sanguíneos del hígado, provocando embolia, seguida de una reacción inflamatoria aguda. Posteriormente, la lesión se expandió y el centro se licuó. Los abscesos varían en tamaño y están compuestos de células hepáticas necróticas, glóbulos rojos, bilis, gotitas de grasa y restos de tejido. Los abscesos también pueden ocurrir en otros tejidos, como los pulmones, la cavidad abdominal, el pericardio, el cerebro, los órganos reproductivos, etc. Las características patológicas son principalmente necrosis aséptica y licuada.
5.3 El periodo de incubación de las manifestaciones clínicas de la amebiasis oscila entre 2 días y 26 días, siendo el más habitual 2 semanas. El inicio es repentino o insidioso, puede ser explosivo o prolongado y puede dividirse en amebiasis intestinal y amebiasis extraintestinal.
(1) Amebiasis intestinal
Los trofozoítos de Entamoeba histolytica invaden la pared intestinal y provocan amebiasis intestinal. Los sitios comunes son el ciego y el colon ascendente, seguidos por el recto, el colon sigmoide y el apéndice y, en ocasiones, está afectado todo o parte del íleon del intestino grueso. El curso clínico se puede clasificar en agudo o crónico. Los síntomas clínicos en la fase aguda varían desde diarrea leve e intermitente hasta disentería fulminante y mortal. La disentería amebiana típica a menudo implica diarrea, varias o docenas de veces al día, y las heces son del color de la mermelada, tienen un olor extraño y contienen sangre y moco.
El ochenta por ciento de los pacientes presentó dolor abdominal localizado, malestar, flatulencia, diarrea aguda, anorexia, náuseas y vómitos. La disentería aguda fulminante es una forma grave y mortal de amebiasis intestinal, generalmente en niños. De agudo a agudo fulminante, los pacientes presentan moco profuso y heces con sangre, fiebre, hipotensión, dolor abdominal generalizado, diarrea intensa y persistente, náuseas, vómitos y ascitis. En el 60% de los pacientes puede producirse perforación intestinal o amebiasis extraintestinal. Algunos pacientes con síntomas leves sólo presentan diarrea intermitente. La amebiasis crónica se manifiesta como diarrea intermitente de larga duración, dolor abdominal, flatulencia y pérdida de peso, que puede durar más de 1 año o incluso 5 años. Algunos pacientes tienen amebiamas, también conocidos como granulomas amebianos, que son lesiones asintomáticas similares a masas. La fluoroscopia con harina de bario parece un tumor y la biopsia patológica o la positividad de anticuerpos amebianos en suero se pueden utilizar para el diagnóstico diferencial.
Las complicaciones más graves de la amebiasis intestinal son la perforación intestinal y la peritonitis bacteriana secundaria, que son procesos agudos o subagudos.
(2) Amebiasis extraintestinal.
Es causada por trofozoítos en la submucosa o músculos intestinales que ingresan a las venas y se diseminan a otros órganos a través de la sangre. Los abscesos hepáticos amebianos son los más comunes. Los hombres jóvenes son los pacientes más comunes y los abscesos son más comunes en el lóbulo derecho, especialmente en la parte superior del lóbulo derecho. 10 casos de ameba intestinal se acompañan de absceso hepático. Los síntomas clínicos incluyen dolor en el cuadrante superior derecho y radiación del hombro derecho, fiebre, hepatomegalia y sensibilidad, escalofríos, sudores nocturnos, anorexia y pérdida de peso, y algunos pacientes pueden incluso desarrollar ictericia. La punción del absceso hepático muestra pus similar a una "propagación de chocolate" y se pueden detectar trofozoítos. El absceso hepático puede penetrar en la cavidad torácica (10 ~ 20) o en la cavidad abdominal (2 ~ 7). En casos raros, un absceso hepático puede romperse hacia el pericardio, lo que suele ser mortal.
La amebiasis pulmonar múltiple ocurre principalmente en el lóbulo inferior derecho y es secundaria a un absceso hepático y perforación del diafragma. Los síntomas principales son dolor en el pecho, fiebre, tos y esputo en forma de "chocolate". El examen radiológico muestra exudación, consolidación o formación de abscesos, acumulación de pus e incluso formación de fístula broncopulmonar. Los abscesos pueden romperse hacia la tráquea y causar obstrucción de las vías respiratorias. Si el absceso irrumpe en la cavidad torácica o la tráquea, el drenaje combinado con tratamiento farmacológico es muy importante, pero la tasa de mortalidad sigue siendo cercana al 15 al 30%.
Aproximadamente entre el 1,2 y el 2,5% de los pacientes pueden tener absceso cerebral, y el 94% de los pacientes con absceso cerebral se combinan con absceso hepático, a menudo un absceso único en la corteza central. Los síntomas clínicos incluyen dolor de cabeza, vómitos y mareos. , trastorno mental, etc. El 45% de los pacientes con abscesos cerebrales desarrollan meningoencefalitis. El curso del absceso cerebral amebiano progresa rápidamente y, si no se trata a tiempo, la tasa de mortalidad es alta.
La amebiasis cutánea es poco común y a menudo ocurre debido a lesiones rectales que se extienden a la vagina. El daño a la vagina se extenderá a la vagina, la vagina e incluso al útero; también puede ocurrir en abscesos hepáticos rotos; la fístula toracoabdominal resultante.
El diagnóstico experimental de Entamoeba histolytica incluye principalmente el diagnóstico etiológico (incluido el diagnóstico de ácidos nucleicos), el diagnóstico serológico y el diagnóstico por imágenes.
6.1 Diagnóstico de patógenos (1) Método de frotis de solución salina normal: para la amebiasis intestinal, el examen de las heces sigue siendo el método más eficaz. Este método permite la detección de trofozoítos activos. En términos generales, los trofozoítos son comunes en las heces blandas o con sangre, y en los trofozoítos se pueden observar glóbulos rojos ingeridos. Sin embargo, dado que los gusanos mueren rápidamente después del contacto con la orina y el agua, se debe prestar atención a una detección rápida y a mantener la temperatura por encima de 25 ~ 30 °C para evitar la contaminación de la orina. Sin embargo, cabe señalar que ciertos antibióticos, laxantes o astringentes, líquidos, etc. afectarán la supervivencia y actividad de los gusanos, afectando así la tasa de detección.
El examen por frotis del líquido de punción del absceso también es factible, pero debe tenerse en cuenta que la mayoría de los gusanos se encuentran en la pared del absceso y es necesario perforarlos.
Y conviene prestar atención a la inspección. Además, los trofozoítos deben distinguirse microscópicamente de las células huésped. Los puntos clave de diferenciación son: ① El trofozoito de Entamoeba histolytica es más grande que la célula huésped ② La proporción nucleocitoplasmática es menor que la de la célula huésped ③ El trofozoito tiene un núcleo vesicular, el nucleolo está en el medio y los plásmidos cromosómicos; alrededor del núcleo son claros; ④ El citoplasma del trofozoíto puede contener glóbulos rojos y fragmentos de tejido.
(2) Método de frotis de yodo: para pacientes con diarrea crónica, los quistes se examinan principalmente. La tinción con yodo puede revelar los núcleos de los quistes y hacer un diagnóstico diferencial. El método de encapsulación y precipitación con éter de formaldehído puede aumentar la tasa de detección entre un 40 y un 50%. Además, en algunos pacientes crónicos, el examen de heces debe realizarse durante 1 a 3 semanas y varias veces para evitar errores en el diagnóstico.
(3) Cultivo in vitro: el método de cultivo es de gran importancia para el diagnóstico y preservación de especies de insectos y es más sensible que el método de frotis. Los cultivos suelen ser de heces o extractos de abscesos. La tasa de detección de casos subagudos o crónicos es relativamente alta utilizando el medio de Robinson. En el examen de las heces, Entamoeba histolytica debe distinguirse de otros protozoos intestinales, especialmente Entamoeba coli y Entamoeba hartmannii. Actualmente existen muchos métodos que se pueden utilizar para identificar Entamoeba histolytica y la dispersión de Entamoeba, como el análisis de isoenzimas, el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), etc.
(4) Diagnóstico con ácido nucleico: se trata de un método de diagnóstico sensible y específico que se ha desarrollado rápidamente en la última década. Podemos usar pus, líquido de punción, cultivo de heces, biopsia de tejido intestinal, secreciones de úlceras cutáneas, heces con sangre purulenta e incluso el ADN de gusanos en las heces para darle forma, y luego usar cebadores específicos para realizar la reacción en cadena de la polimerasa. Los productos amplificados se pueden distinguir de otras amebas mediante análisis electroforético.
6.2 Diagnóstico serológico Desde el éxito del cultivo estéril de Entamoeba histolytica, el diagnóstico serológico se ha desarrollado rápidamente. Aproximadamente el 90% de los pacientes pueden detectar los anticuerpos específicos correspondientes en su suero mediante la prueba de hemaglutinación indirecta (IHA), ELISA o el método de difusión en agar (AGD).
En 1997, el Comité Especial de la OMS recomendó que los quistes con cuatro núcleos encontrados al microscopio fueran identificados como Entamoeba histolytica / Se detectaron glóbulos rojos de Entamoeba dispersos en las heces. Los trofozoítos deben ser altamente sospechosos de Entamoeba histolytica; la infección por resultados de pruebas serológicas que muestren títulos positivos altos debe ser altamente sospechosa de que la amebiasis es causada únicamente por Entamoeba histolytica;
3. ¿Diagnóstico por imágenes? La ecografía y la tomografía computarizada (TC) se pueden utilizar para la amebiasis extraintestinal, como el absceso hepático, y el examen de rayos X es el método principal para las lesiones pulmonares. El diagnóstico por imágenes debe combinarse con pruebas serológicas, análisis de amplificación de ADN y síntomas clínicos para facilitar un diagnóstico temprano y preciso.
4. ¿Diagnóstico diferencial? La amebiasis intestinal debe distinguirse de la disentería bacilar debido a la aparición aguda, fiebre, mal estado general, muchos glóbulos blancos en las heces, tratamiento antibiótico eficaz y trofozoítos amebianos negativos. El absceso hepático amebiano debe distinguirse principalmente del absceso hepático bacteriano. Es más probable que ocurra en personas mayores de 50 años, con mal estado general, fiebre y dolor, antecedentes de enfermedades gastrointestinales y prueba de trofozoitos amebianos negativa. Al mismo tiempo, el absceso hepático amebiano también debe diferenciarse del cáncer de hígado, la hepatitis u otros abscesos.
7 Prevalencia y control de Entamoeba histolytica 7.1 La prevalencia y propagación de Entamoeba histolytica es mundial, pero es común en áreas tropicales y subtropicales, como India, Indonesia, el desierto del Sahara, África tropical y Central y Sudamerica. Según encuestas nacionales realizadas entre 1988 y 1992, la tasa de infección promedio nacional fue de 0,949 y el número estimado de personas infectadas fue de 10,69 millones, distribuidas principalmente en las regiones del noroeste, suroeste y norte de China. Entre ellos, la incidencia de la amebiasis en Yunnan, Guizhou, Xinjiang y Gansu está más estrechamente relacionada con las condiciones de salud y socioeconómicas que con factores climáticos. No hay diferencia de género en la amebiasis intestinal, pero el absceso hepático amebiano es más común en hombres que en mujeres, lo que puede estar relacionado con la dieta, los hábitos de vida y la ocupación. En los últimos años, la tasa de infección por amebas entre hombres homosexuales ha sido particularmente alta. En la década de 1970, se informó que era del 40 al 50%, y en Europa, Estados Unidos y Japón era del 20 al 30%. En Europa y Estados Unidos, Entamoeba dispersans es dominante, mientras que en los homosexuales japoneses es Entamoeba histolytica. Los grupos de alto riesgo de amebiasis incluyen turistas, inmigrantes, personas con retraso mental y homosexuales. Las infecciones graves a menudo ocurren en niños, especialmente recién nacidos, mujeres embarazadas, mujeres lactantes, pacientes con función inmune baja, desnutrición o pacientes con tumores malignos. tomando hormonas adrenocorticales durante mucho tiempo. La edad máxima de infección son los niños menores de 14 años y los adultos mayores de 40 años.
La fuente de infección de la amebiasis son los portadores de quistes o los viajeros de quistes. Los quistes son muy resistentes y pueden sobrevivir durante varias semanas en condiciones de temperatura y humedad adecuadas y seguir siendo infecciosos, pero no son resistentes a la sequedad ni a las altas temperaturas. Los quistes que pasan por el tracto digestivo de una mosca o una cucaracha siguen siendo contagiosos. Entamoeba histolytica tiene poca resistencia a los trofozoítos y puede morir con ácido gástrico sin propagarse.
La principal vía de infección humana es la infección oral, que puede ser causada por ingerir alimentos, beber agua o usar vajilla contaminada con heces que contienen quistes maduros. Los brotes de transmisión alimentaria son causados por hábitos alimentarios antihigiénicos o por el consumo de alimentos preparados por personas con quistes. Además, en las personas que practican sexo oral y anal, los quistes en las heces pueden invadir directamente a través de la boca, por lo que la amebiasis está clasificada como una enfermedad de transmisión sexual (ETS) en Europa, Estados Unidos, Japón y otros países, pero tiene En mi país no se ha informado, pero hay que tomarlo en serio.
7.2 El metronidazol es el fármaco de elección para el tratamiento de la amebiasis. Es adecuado para pacientes con ameba intestinal invasiva aguda y crónica. Se absorbe casi al 100% después de la administración oral. Además, el tinidazol, el ornidazol y el secnidazol parecen tener el mismo efecto. Sin embargo, algunos datos muestran que el metronidazol o el tinidazol se usan principalmente para infecciones tisulares y no tienen un efecto curativo radical sobre las bacterias patógenas intestinales, por lo que no deben usarse para tratar a pacientes con quistes asintomáticos.
En general, los portadores de quistes asintomáticos no requieren tratamiento si están infectados con Entamoeba histolytica. Sin embargo, dado que los métodos y técnicas para diferenciar entre E. histolytica y E. histolytica aún no se utilizan ampliamente, y 65.438 00 portadores de quistes están infectados con E. histolytica, todavía se recomienda tratar a los portadores de quistes asintomáticos. Además, debido a que la lectina de superficie de la ameba puede replicar el VIH, los pacientes infectados por el VIH con ameba deben ser tratados independientemente de si están enfermos o no.
Para el tratamiento de pacientes con quistes se deben seleccionar fármacos de difícil absorción por la pared intestinal y con pocos efectos secundarios, como paromomicina, yodoquina, dilosanib, etc.
El tratamiento de las amebiasis extraintestinales, como abscesos hepáticos, pulmonares, cerebrales, cutáneos, etc., también se basa en el metronidazol, siendo también la cloroquina un fármaco eficaz. La terapia médica combinada con punción quirúrgica y drenaje puede lograr buenos resultados en pacientes con absceso hepático. La alicina y Pulsatilla también tienen ciertos efectos curativos, pero es difícil lograr una cura radical sólo con la medicina tradicional china.
7.3 La prevención de la amebiasis es un problema de salud pública mundial. Durante el tratamiento de la enfermedad, se deben tomar medidas integrales para prevenir la infección. Los métodos específicos incluyen el tratamiento inofensivo de las heces y la eliminación de los quistes; proteger las fuentes de agua y los alimentos de la contaminación; mejorar el saneamiento ambiental y ahuyentar los insectos dañinos; y mejorar las capacidades de autoprotección;