No existe deducible para gastos ambulatorios en instituciones médicas de primer nivel e instituciones de atención primaria.
El reembolso máximo para los empleados actuales y jubilados es de 1.500 yuanes y 2.000 yuanes respectivamente.
El sistema general de coordinación ambulatoria cubre a todos los asegurados en el seguro médico de los empleados. No sólo los asegurados bajo el modelo de contabilidad unificada pueden disfrutar de la póliza general de reembolso para pacientes ambulatorios, sino que también aquellos que tienen dificultades en la construcción independiente y la planificación general también pueden disfrutar de la póliza general de reembolso para pacientes ambulatorios.
Los empleados cubiertos por un seguro médico en nuestra provincia reciben tratamiento médico en instituciones de atención primaria y en instituciones de atención primaria y de salud. No existe un estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza, y el 70% se paga de su bolsillo en las instituciones médicas secundarias, el 60% de los gastos médicos ambulatorios dentro del estándar de pago mínimo de 200 yuanes; tratamiento médico en instituciones médicas de tercer nivel, dentro del alcance de la póliza. Para gastos médicos ambulatorios, el estándar de pago mínimo es de 300 yuanes y el pago se basa en el 60%.
En un año natural, el estándar de pago mínimo acumulado no excederá los 300 yuanes, el límite máximo de pago del fondo general para empleados activos es 1.500 yuanes y el límite máximo de pago del fondo general para jubilados es 2.000 yuanes. El límite máximo de pago del fondo común general se refiere a la cantidad máxima que el fondo común puede realmente reembolsar al asegurado.
“El límite de pago actual determinado por la póliza general para pacientes ambulatorios, más el monto transferido de las cuentas personales, puede básicamente satisfacer las necesidades médicas ambulatorias de los asegurados Wu, miembro del Grupo de Liderazgo del Partido y”. El subdirector de la Oficina Provincial de Seguro Médico dijo: El diseño de la política general de las clínicas ambulatorias generales del seguro médico de los empleados en nuestra provincia refleja la inclinación adecuada del pago de beneficios a las personas mayores y también favorece la implementación del diagnóstico jerárquico y. sistema de tratamiento y orientar a los asegurados para que busquen tratamiento médico a nivel de base.
Apoyo ambulatorio para enfermedades crónicas y enfermedades especiales
Después de disfrutar de un tratamiento ambulatorio especial, también podrás disfrutar del reembolso ambulatorio general.
Ya no se procesará el mismo gasto repetidamente, y el importe del reembolso se liquidará y reembolsará por separado.
El seguro médico para enfermedades crónicas y enfermedades especiales como la hipertensión y la diabetes (en adelante enfermedades crónicas y enfermedades especiales ambulatorias) siempre ha llamado mucho la atención.
Hunan ha ampliado gradualmente el alcance del pago del fondo general para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, e ha incluido en la protección de ayuda mutua los gastos de pacientes ambulatorios para algunas enfermedades con ciclos de tratamiento largos, grandes daños a la salud y una pesada carga de costos para pacientes ambulatorios. .
Nuestra provincia ha investigado y formulado las "Medidas para la Administración del Tratamiento Ambulatorio de Enfermedades Crónicas y Enfermedades Especiales bajo el Seguro Médico de los Empleados", que unificaron los estándares de diagnóstico para enfermedades crónicas y especiales ambulatorias en toda la provincia. y aclaró que las enfermedades crónicas y las enfermedades especiales deben incluirse en el fondo del seguro médico para pacientes ambulatorios. Se implementará el proceso de revisión y se implementará una gestión de pago separada para las enfermedades crónicas y los medicamentos para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
Actualmente, se han organizado expertos clínicos para formular especificaciones de diagnóstico y tratamiento y pautas de medicación para enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios. Actualmente, 43 enfermedades están incluidas en el ámbito de reembolso para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, se determina el ratio de reembolso y el monto de cada enfermedad y se establecerá un mecanismo de ajuste dinámico para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza para enfermedades crónicas y enfermedades especiales de los empleados activos se pagarán a una tasa del 80%, y los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza para enfermedades crónicas y enfermedades especiales de los jubilados se pagarán a una tasa del 85%.
Cabe mencionar que tras la implementación del sistema de coordinación y ayuda mutua ambulatoria del seguro médico de los empleados, los asegurados que disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial también pueden disfrutar del reembolso general ambulatorio. Tras la implementación del sistema de coordinación y ayuda mutua ambulatoria del seguro médico de los empleados, los asegurados que disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial también podrán disfrutar del tratamiento ambulatorio general de reembolso, pero ya no habrá cargos repetidos. Las tarifas especiales para pacientes ambulatorios y los montos de reembolso generales para pacientes ambulatorios se liquidan y reembolsan por separado.
Por ejemplo, el asegurado disfruta de un tratamiento especial para la "hipertensión" y el tratamiento estándar mensual es de 260 yuanes. Además de disfrutar de un trato preferencial mensual, si el asegurado acude al hospital para recibir tratamiento ambulatorio debido a una enfermedad, los gastos médicos pertinentes pueden reembolsarse de acuerdo con la política general de atención ambulatoria y no entran en conflicto con el trato preferencial. Los mismos gastos (incluidos los gastos personales de bolsillo) ya no están incluidos en el reembolso especial para pacientes ambulatorios. Del mismo modo, los gastos que hayan disfrutado de un tratamiento ambulatorio especial (incluidos los gastos personales de bolsillo) ya no están incluidos en el ámbito del reembolso ambulatorio.
Método de ingreso a la cuenta personal
Todos los pagos personales se acreditan en la cuenta personal, lo que permite que los miembros de la familia se utilicen entre sí.
Después de que el seguro médico de los empleados implemente la "ayuda mutua para pacientes ambulatorios", se mejorará el método de transferencia de cuentas personales. Todas las primas de seguro médico básico pagadas por empleados individuales se acreditan en sus cuentas personales y el estándar de crédito es el 2% de la base de pago del asegurado individual. La cuenta personal del jubilado se asigna mensualmente con cargo al fondo general, con un límite de 75 yuanes al mes. A partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2023, se implementará de acuerdo con los estándares unificados de la provincia.
Después de ajustar el fondo general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo general aumentado se utiliza principalmente para la seguridad de la ayuda mutua para pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios para pacientes ambulatorios de los asegurados.
Wu dijo que, según los cálculos, una vez que se mejoren las cuentas personales, se utilizarán alrededor de 9 mil millones de yuanes para fortalecer la protección de los pacientes ambulatorios ese año. Este dinero puede convertirse en un fondo de inversión real en el período actual y utilizarse para pagar los servicios médicos de los enfermos, especialmente los ancianos, apoyando así el desarrollo de las instituciones de servicios médicos primarios y la utilización de los recursos médicos. Por tanto, se trata de una gran activación y mejora en la eficiencia del uso de los fondos. No hay nuevas entidades aseguradas o personas físicas que paguen contribuciones. La transición del sistema se ha implementado en las condiciones existentes y se ha mejorado la eficiencia del sistema.
Después de la reforma, los miembros de la familia podrán ayudarse entre sí en el uso de cuentas personales, pero las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, fitness deportivo o consumo de atención médica, ni otros gastos no cubiertos por el plan básico. seguro médico.
Se entiende que el departamento de seguros médicos está ampliando la cobertura ambulatoria del seguro médico de los empleados y explorando la inclusión de servicios médicos ambulatorios "Internet +" que cumplan con la normativa. Establecer una buena conexión entre las políticas de pago de tarifas de atención ambulatoria y de hospitalización.
Avance de implementación y garantías
Antes de fin de año, la provincia establecerá un sistema general de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados
El primer lote de 149 Los servicios médicos designados se han determinado a nivel provincial. Las instituciones y los honorarios de coordinación de pacientes ambulatorios se liquidan directamente a través de Internet.
Actualmente, la política de ayuda mutua para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de la provincia de Hunan se ha implementado oficialmente a nivel provincial, y ciudades y estados como Changsha, Zhuzhou, Xiangtan, Shaoyang y Chenzhou la lanzarán uno tras otro antes. el fin de año.
En los próximos dos meses, las prefecturas autónomas de Huaihua, Yueyang, Zhangjiajie, Yiyang, Yongzhou, Loudi, Xiangxi Tujia y Miao, Changde y Hengyang también pondrán en marcha esta política. Antes de fin de año, nuestra provincia establecerá plenamente un sistema general de seguro médico ambulatorio para los empleados.
La nueva política beneficiará a 104.000 empleados en toda la provincia. Para facilitar el tratamiento médico ambulatorio y el reembolso de gastos a los asegurados, el departamento de seguro médico continúa simplificando y optimizando los procesos comerciales e introduciendo medidas de servicio convenientes.
Siempre que las instituciones médicas y las farmacias minoristas calificadas hayan abierto servicios de hospitalización designados bajo el seguro médico básico, en principio pueden ser reconocidas directamente como instituciones médicas designadas para la coordinación de pacientes ambulatorios. En la actualidad, el nivel provincial ha designado directamente el primer grupo de 149 instituciones médicas designadas, que abarcan instituciones médicas y de salud primarias y hospitales de primer, segundo y tercer nivel.
Se simplifican los trámites de alta y reembolso del seguro médico para los asegurados y los gastos de coordinación ambulatoria se liquidan directamente a través de Internet. El asegurado sólo debe pagar una parte del pago personal por el tratamiento médico y la compra de medicamentos, que forma parte del pago del fondo global para pacientes ambulatorios. Las instituciones médicas designadas y las agencias de asistencia pagan según el acuerdo, y los gastos de coordinación ambulatoria reembolsados por el seguro médico del asegurado no requieren "pago por adelantado ni diligencias".
Se han cancelado los procedimientos de registro del seguro médico para el tratamiento médico ambulatorio transregional y la compra de medicamentos dentro de la provincia. Cuando los asegurados buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas en todas las regiones, no necesitan registrarse con anticipación para recibir tratamiento médico en otros lugares. Sólo necesitan indicar activamente el lugar asegurado y el tipo de tratamiento médico. Pueden liquidar directamente el reembolso médico. adquirir medicamentos con el bono electrónico del seguro médico, cédula de residente o tarjeta de seguro social.
Para implementar la "última milla" de la política de coordinación de pacientes ambulatorios, las instituciones médicas designadas han abierto activamente puntos de congestión interna en los hospitales, han abierto y ampliado ventanas de coordinación y liquidación de pacientes ambulatorios y han formulado sistemas internos de proceso de liquidación de hospitales. , aceleró la transformación de los sistemas de información hospitalarios y logró que los honorarios de los pacientes ambulatorios se liquiden en tiempo real, lo que facilita a los asegurados buscar tratamiento médico.
Experiencia: "Mutual Aid" reembolsa los gastos médicos de 1.300 yuanes por sólo 778 yuanes.
Recientemente, el ciudadano Cao Qinghe (seudónimo) acudió a la clínica ambulatoria del Hospital Oncológico de Hunan por molestias abdominales.
El médico tratante dictó el reconocimiento correspondiente. Cuando Cao Qinghe llegó a un acuerdo, descubrió que el costo total era de 1.300 yuanes y solo tenía que pagar 778 yuanes. Desde el 65438 de junio hasta el 1 de octubre, el Hospital Provincial de Cáncer de Hunan comenzó a implementar la política de ayuda mutua para pacientes ambulatorios del seguro médico, y los gastos ordinarios de los pacientes ambulatorios pueden incluirse en el reembolso del seguro médico.
¿Cómo se reembolsa concretamente? Dentro de un año natural, el estándar de pago mínimo acumulado para las clínicas ambulatorias de los empleados no excederá los 300 yuanes, y el límite de pago máximo es de 1.500 yuanes para los empleados activos y 2.000 yuanes para los jubilados. Tomando como ejemplo un hospital terciario designado: el estándar de pago mínimo es de 300 yuanes y el fondo de coordinación del seguro médico de los empleados recibe un reembolso del 60%. El coste total de los pacientes ambulatorios es de 1.300 yuanes, de los cuales la tasa de pago por cuenta propia es del 10% (130 yuanes). Luego, el monto del reembolso para esta clínica ambulatoria = (1300-130-300) × 60% = 522 yuanes (300 yuanes es la línea de pago mínimo y no es necesario deducir si hay un total de 300 yuanes por año) .
El alcance del pago general para las clínicas ambulatorias de los empleados es consistente con el del seguro médico básico, es decir, el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de servicios médicos y el catálogo de consumibles médicos estipulados por el estado y la provincia. No se realizará ningún pago fuera del alcance de pago del seguro médico básico.
Después de que el médico ambulatorio emite una orden médica, el asegurado puede utilizar el bono electrónico de seguro médico, el documento de identidad o la tarjeta de seguro social para liquidar la factura en la ventanilla ambulatoria. parte de pago propio. Los asegurados no disfrutan de coordinación ambulatoria ni de tratamiento de enfermedades crónicas especiales durante la hospitalización; se han pagado los gastos médicos por tratamiento farmacológico y tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales a través de la gestión de "canales duales", y no se pagará el tratamiento ambulatorio de los empleados por lesiones accidentales; Gastos médicos ambulatorios a cargo de un tercero No incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico.
Extendido
¿Pueden los empleados asegurados que resultan lesionados en accidentes ser incluidos en el reembolso general para pacientes ambulatorios cuando buscan tratamiento médico en clínicas ambulatorias?
Los gastos médicos ambulatorios dentro de la póliza de seguro de accidentes pueden estar incluidos en el reembolso ambulatorio general, pero existen varias circunstancias especiales que no están incluidas en el reembolso ambulatorio general. En el primer caso, existen gastos ambulatorios por lesiones accidentales a cargo de un tercero; en el segundo caso, gastos médicos ambulatorios causados por lesiones relacionadas con el trabajo.
En la práctica, si el asegurado se queja de que no hay un tercero responsable, la institución médica designada debe fortalecer la autenticación de identidad de la persona lesionada y tener en cuenta la situación real, como la recepción y el condición del asegurado. Luego de que el asegurado o sus familiares llenen la “Carta Compromiso de No Responsabilidad Civil por Lesiones Accidentales”, los gastos médicos ambulatorios serán incluidos en el reembolso general de pacientes ambulatorios.
¿Se pueden incluir los honorarios del examen físico en el reembolso global del departamento de consulta externa general?
Los exámenes de salud no se pueden incluir por el momento en las consultas externas generales. El establecimiento de una coordinación general ambulatoria del seguro médico de los empleados tiene como objetivo reducir la carga de los costos de tratamiento ambulatorio causados por enfermedades entre los empleados asegurados. El examen físico es un examen físico del sujeto a través de medios y métodos médicos para comprender el estado de salud del sujeto y desempeña principalmente un papel en la prevención y el control de enfermedades. Además, la "Lista de prestaciones del seguro médico nacional y provincial" también estipula claramente que "la aptitud física, el consumo de atención médica y los exámenes médicos" no están dentro del alcance del pago por parte del fondo del seguro médico.
El seguro médico puede reembolsar de la siguiente manera:
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico
Hay dos tipos de medicamentos dentro del alcance del reembolso, uno es la categoría. A y el otro es de Categoría A. El primer tipo es de Categoría B, y los medicamentos de Categoría A son los medicamentos más básicos que podemos garantizar en el tratamiento clínico. Los medicamentos de clase B son ajustados por cada región según sus propias condiciones.
2. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir tres condiciones: deben ser seguros y eficaces, y el coste adecuado; el departamento de precios ha formulado estándares de cobro; tratamiento institucional.
3. Reembolso de instalaciones de servicios médicos básicos.
Base jurídica;
Artículo 23 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Los empleados participarán en el seguro médico básico de los empleados y los empleadores y los empleados deberán cumplir con El estado estipula que las primas del seguro médico básico deben pagarse conjuntamente.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.