El seguro médico se refiere al seguro en el que el asegurado recibe tratamiento debido a un accidente o enfermedad, y la institución aseguradora reembolsa los gastos médicos o proporciona una cierta cantidad de subsidios según al contrato o sistema de seguro. La forma de seguro médico social es relativamente simple. Se trata de un sistema de seguro médico que el Estado aplica mediante legislación. Los empleadores y los particulares pagan primas de seguro en una determinada proporción y establecen un fondo de seguro médico social para cubrir los gastos médicos de los empleados. Se compone principalmente de un seguro médico básico y un seguro médico de gran cuantía.
El seguro médico de residentes urbanos se aplica a estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidos estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y estudiantes de escuelas técnicas), niños y otros residentes urbanos desempleados que tienen servicios urbanos no agrícolas. registro del hogar y no están cubiertos por el sistema de seguro médico básico para empleados. Puede participar voluntariamente en el seguro médico básico para residentes urbanos.
Los "Dictamenes Orientadores del Consejo de Estado sobre el lanzamiento del programa piloto de seguro médico básico para residentes urbanos" de 2007 ampliaron en gran medida la cobertura del seguro médico, estipulando que se deberían seleccionar dos o tres ciudades en provincias calificadas en 2007. El programa piloto se amplió en 2008 y llegó a más de 80 ciudades piloto en 2009. Se implementó completamente en todo el país en 2010 y cubrió gradualmente a todos los residentes urbanos desempleados.
Al mismo tiempo, está claramente estipulado en la cobertura de la ciudad piloto que los estudiantes, niños y otros residentes urbanos desempleados en las escuelas primarias y secundarias (incluidas las escuelas secundarias vocacionales, las escuelas secundarias técnicas y las escuelas técnicas ) no cubierto por el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos , puede participar voluntariamente en el seguro médico básico para residentes urbanos. A finales de 2007, el número de residentes urbanos cubiertos por el seguro médico básico era de 42,91 millones. En 2009, se implantó plenamente el pago del seguro médico para los residentes urbanos y todos los estudiantes universitarios estaban cubiertos por un seguro médico. A finales de 2009, el número de residentes urbanos cubiertos por el seguro médico básico era de 1,81 millones.
El seguro médico de los residentes urbanos exige que los asegurados busquen tratamiento médico: el seguro médico básico de los residentes urbanos implementa un sistema médico designado. Cuando los residentes asegurados están enfermos y buscan tratamiento médico, deben acudir a las instituciones médicas locales designadas con su tarjeta de seguro médico, tarjeta de identificación o libro de registro del hogar, y disfrutar de una compensación médica con su bono. Los pacientes pueden elegir ellos mismos las instituciones médicas designadas sin pasar por procedimientos de derivación. En caso de emergencias, rescates o enfermedades en otros lugares, puede acudir al hospital calificado más cercano para recibir tratamiento, pero debe informar a la agencia de manejo dentro de los 7 días y seguir los procedimientos pertinentes.
Si el paciente necesita ser trasladado a una institución médica superior al nivel municipal para recibir tratamiento debido a una enfermedad o condición médica, la institución médica designada a nivel municipal deberá emitir un certificado de transferencia y acudir al seguro médico local. agencia encargada de los trámites de transferencia. Si no sigue los procedimientos de derivación de acuerdo con la normativa y acude directamente a un hospital provincial o a una institución médica no designada, el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos no le reembolsará y los gastos médicos incurridos correrán a cargo de la persona asegurada.
¿Cómo calcular el plazo de pago del seguro médico básico para empleados?
El período de pago del seguro médico básico consta de dos partes: el período de pago real y el período de pago asumido. Los años de trabajo o los años de trabajo continuo confirmados por el departamento de trabajo y seguridad social antes de participar en el seguro médico básico pueden considerarse como el período de pago del seguro médico básico.
¿Cuál es la relación de cotización entre el empleador y el individuo en el seguro médico básico del empleado?
Las primas del seguro médico básico de los empleados las pagan conjuntamente el empleador y los empleados individuales. Según la "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados", la tasa de contribución del empleador debe controlarse en aproximadamente el 6% del salario del empleado, y la tasa de contribución del empleado es generalmente del 2% del salario del empleado. A medida que la economía se desarrolla, las tasas de cotización de empleadores y empleados pueden ajustarse en consecuencia. El índice de pago está determinado por las condiciones locales. En algunas áreas desarrolladas como Shanghai, el índice de pago unitario es 10. En la actualidad, la tasa de pago unitario promedio nacional es de aproximadamente 7,5 y el promedio nacional de pago individual es 2. Todos los pagos personales se acreditan en cuentas personales. Además, alrededor del 30% de la contribución de la unidad también se incluye en la cuenta personal y la proporción específica se determina en función de la edad del empleado. Cuanto mayor sea la edad de los empleados, mayor será la proporción, y las unidades restantes se incluirán en el fondo común social. Algunas áreas y empresas difíciles solo crean fondos comunes y no crean cuentas personales por el momento. Por ejemplo, en 2003, Tianjin implementó un sistema de fondos comunes para enfermedades críticas para empresas en dificultades. El empleador paga 6,5, pero los particulares no pagan ni abren cuentas personales. Se creó un fondo común independiente.
Los asegurados disfrutan del mismo tratamiento para enfermedades especiales hospitalarias y ambulatorias estipuladas en el seguro médico básico vigente, pero no son responsables de los gastos ambulatorios. El artículo 23 de la Ley de Seguridad Social estipula que los empleados y los empleadores tienen obligaciones de cotización iguales. Al mismo tiempo, el artículo 27 estipula que si los empleados jubilados alcanzan la edad legal de jubilación y sus contribuciones acumuladas alcanzan el número de años especificado por el Estado, ya no harán contribuciones después de la jubilación.
Cómo utilizar la tarjeta de seguro médico y su ámbito de uso
(1) La tarjeta de seguro médico se puede utilizar para tratamientos médicos adicionales. En primer lugar, debe mostrar su tarjeta de seguro social al registrarse y pagar sus propios honorarios y gastos en efectivo, y el hospital emitirá una factura para el asegurado. En segundo lugar, debe tomar la iniciativa de mostrar su tarjeta de seguro social y el seguro social; manual de registros médicos de emergencia de las instituciones médicas de Beijing al médico cuando lo visite; en tercer lugar, pague la tarifa. La tarjeta de seguro social y el recibo de pago deben entregarse al personal del asentamiento para pagar los gastos personales y pagados por usted mismo; el recibo de liquidación, compruebe atentamente el contenido del documento y retire la tarjeta de la seguridad social. Los asegurados que hayan recibido una tarjeta de seguridad social deben presentarla cuando busquen tratamiento médico en una institución médica designada que haya abierto servicios de liquidación médica basados en tarjetas. Si no se presenta la tarjeta de seguridad social, los gastos incurridos correrán a cargo del individuo y la caja del seguro médico no podrá pagarlos. Si el asegurado acude al hospital para recibir tratamiento de urgencia, se somete a una cirugía de planificación familiar, la empresa está en mora, tiene una tarjeta de reemplazo, o no le han emitido la tarjeta después de alta en el seguro, etc. , los gastos médicos incurridos pueden ser adelantados por el individuo en efectivo y luego reembolsados por la agencia de seguro médico de acuerdo con el proceso original.
(2) Reembolso de la tarjeta del seguro médico. Luego de poseer la tarjeta para tratamiento médico, el paciente solo correrá con los gastos médicos que deba asumir el individuo, y los gastos reembolsables serán liquidados directamente por la institución médica y el departamento de seguro médico. Los titulares de tarjetas se encuentran con cuatro circunstancias especiales y deben pagar todos los gastos médicos en efectivo antes del reembolso: en primer lugar, el tratamiento de emergencia sin una tarjeta de seguridad social; en segundo lugar, la cirugía de planificación familiar; en cuarto lugar, la empresa debe primas de seguro médico; período reemplazado.
Alcance y protección del reembolso del seguro médico de empleados urbanos
El seguro médico de empleados urbanos es una seguridad médica proporcionada a los empleados urbanos. El seguro médico para empleados urbanos no sólo protege a los empleados de empresas estatales y no estatales, sino que también protege a los empleados de instituciones públicas administradas por empresas. Con la profundización de la reforma del seguro médico básico para los empleados de empresas urbanas, algunas provincias, regiones autónomas y municipios también han incluido a los empleados de instituciones administrativas en el ámbito de reembolso del seguro médico básico para los empleados de empresas urbanas. El seguro médico de los empleados urbanos se compone principalmente de un seguro médico básico y un seguro médico complementario.
¿Cuál es entonces el alcance del reembolso del seguro médico? A algunas personas se les puede reembolsar 80 cuando están enfermas, mientras que a otras solo se les puede reembolsar 6. Una brecha tan grande ha traído alegría o preocupación a diferentes asegurados. Por lo tanto, se recomienda que todos se familiaricen con las regulaciones del seguro médico. Es necesario que se familiaricen con conceptos básicos como la tasa de reembolso, el alcance del reembolso, los hospitales designados y los medicamentos del seguro médico. El seguro médico es justo para todos. Que podamos disfrutar de los beneficios que nos aporta depende de si estamos familiarizados con las "reglas del juego".
Veamos primero un caso. El internauta Sr. Li gastó 2,50.000 yuanes en cirugía cardíaca por radiofrecuencia, pero el reembolso de su seguro médico fue de sólo 4.000 yuanes. La Sra. Zhang es de Beijing y está jubilada debido a su enfermedad crónica, necesita ver a un médico y tomar medicamentos todos los meses. El costo es bastante alto, pero la seguridad social puede reembolsar el 88% de sus gastos médicos mensuales. ¿Por qué la brecha es tan grande? ¿Cuáles son las limitaciones en el alcance del reembolso médico?
En primer lugar, la diferencia entre medicamentos con seguro médico y medicamentos sin seguro médico, y el umbral de reembolso también son diferentes según el nivel del hospital.
En general, los medicamentos de clase A pueden disfrutar de cobertura total, los medicamentos de clase C deben cubrir todos los costos y, según se informa, los medicamentos de clase B cuestan 80 y soportan 20 costos.
Si una persona gasta 10.000 yuanes en el hospital, si está hospitalizada en un hospital de primera clase, primero se deducirán 500 yuanes; si está hospitalizada en un hospital de segunda clase, se deducirán 1.000 yuanes; se deducirá primero; si está hospitalizado en un hospital de tercera clase, primero reste 2.000 yuanes, que es la diferencia en el deducible.
En segundo lugar, la política de reembolso de primas de seguro médico para empleados asegurados que viajan por negocios, visitan a familiares y viven en otros lugares por un largo período de tiempo estipula:
1. por empleados asegurados en viajes de negocios o visitas a familiares en otros lugares solo se reembolsarán los gastos de emergencia fuera de la ciudad que cumplan con las regulaciones del seguro médico, y no se reembolsarán todos los gastos de hospitalización por motivos que no sean de emergencia.
2. Si el empleado asegurado vive fuera de la ciudad durante más de 6 meses, los gastos médicos se calcularán en función de la naturaleza de la residencia a largo plazo fuera de la ciudad.
3. Los residentes a largo plazo deben presentar los certificados de sus unidades, determinar el hospital secundario designado (debe ser una institución médica designada por el seguro médico local) y solicitar los "Gastos médicos para residentes a largo plazo de la ciudad de Zhenjiang". Tarjeta de Reembolso" de manera oportuna.
4. Los empleados que viven fuera de la ciudad durante mucho tiempo deben adherirse a los principios económicos y prescribir medicamentos de acuerdo con los límites prescritos (para cada visita, la dosis aguda debe ser dentro de los 3 días, la dosis crónica debe ser dentro de los 3 días). dentro de los 10 días, tuberculosis, hipertensión arterial, etc.) La dosis de medicamentos para la presión arterial y la diabetes se puede ampliar a 30 días). No se reembolsarán los gastos de medicamentos que excedan los estándares anteriores.
5. La derivación de residentes extranjeros de larga duración será firmada por el hospital local designado y remitida paso a paso de acuerdo con el principio territorial. El hospital de referencia es un hospital especial designado por el seguro médico de los empleados de nuestra ciudad. El individuo primero paga de su bolsillo 65.438 RMB 00 del costo total y luego reembolsa los gastos de acuerdo con las regulaciones del seguro médico. Otros hospitales e individuos primero deben pagar ellos mismos el 20% de los gastos totales y luego reembolsar los gastos médicos de acuerdo con las regulaciones del seguro médico.
Finalmente, el seguro médico también tiene exclusiones. Los siguientes diez conceptos no están cubiertos por el reembolso del seguro médico.
1. Los gastos médicos especiales incluyen el costo del trasplante de órganos y tejidos debido a una enfermedad, la compra de órganos y tejidos y el uso de medicamentos antirrechazo y medicamentos inmunomoduladores que no están dentro del alcance de Zhenjiang. reembolso de medicamentos del seguro médico de los empleados; 2. Lesiones relacionadas con el trabajo y enfermedades profesionales; 3. Parto de trabajadoras; 4. Peleas de gángsters; 5. Lesiones causadas por intoxicación por alcohol; 6. Accidentes de tráfico; Accidentes médicos; 9. Exámenes de belleza y salud; 10. Seguro médico social. Otros honorarios no cubiertos por el fondo.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.