¿Cómo redactar un registro de enfermería?
Yi Xue San Ji
2021-11-15 17:53
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Introducción
Enfermería Los registros juegan un papel importante en el trabajo de enfermería y pueden reflejar de manera integral los signos vitales del paciente y la implementación de medidas médicas relacionadas durante el proceso de enfermería. Por tanto, redactar los registros de enfermería de forma correcta y completa se ha convertido en una habilidad esencial para las enfermeras. Hoy resumiré los materiales de investigación sobre registros de enfermería y le recomendaré que los recopile.
1. Formato de redacción del registro de enfermería
En el primer registro del curso de enfermería, escriba el año, mes y día en la parte superior. Inicie una nueva línea con dos espacios y comience a escribir el. la situación del paciente el primer día de ingreso y describir las condiciones generales del paciente, incluido el estado mental, la conciencia de la condición y, de acuerdo con las prioridades de los problemas de enfermería observados, anotar los problemas de enfermería a resolver y las medidas de enfermería tomadas. día, incluido el análisis del estado psicológico y la cooperación de los miembros de la familia, y también es necesario registrar la información de admisión. Después de grabar, firme su nombre completo en el lado derecho de una nueva línea.
2. Contenido escrito en los registros de enfermería
1. Formulario de evaluación de ingreso
Generalmente, después de que un paciente ingresa al hospital, la enfermera preguntará sobre el historial médico, a través del examen físico de enfermería y la observación del estado, la lectura de registros médicos de pacientes ambulatorios y los resultados de los exámenes, etc., podemos organizar la información relacionada con la enfermedad del paciente y tener una comprensión general del estado básico del paciente. Esta información incluye principalmente:
(1) Información general del paciente: como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión y método de admisión.
(2) Diagnóstico de ingreso y tiempo de recogida de datos.
(3) Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición sistémica, piel y mucosas, actividad de las extremidades, antecedentes alérgicos y estado psicológico.
(4) Hábitos de vida: como hábitos de comer, dormir, orinar y defecar, y aficiones.
(5) Historia clínica: Describir brevemente el proceso de inicio, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y la finalidad del ingreso.
La información anterior debe ser veraz y confiable, y los registros deben ser completos. La primera página debe ser completada por el turno, es decir de qué turno provienen los pacientes, y debe ser completada por el personal. enfermera de turno.