Métodos: Esta revisión se basa en una búsqueda selectiva de artículos relevantes y directrices relacionadas en PubMed.
Resultados: El término disnea se refiere a una variedad de sensaciones subjetivas, algunas de las cuales están influenciadas por el estado emocional del paciente. Existe una diferencia entre disnea aguda y disnea crónica: por definición, esta última ha estado presente durante más de cuatro semanas. La anamnesis, el examen físico y la observación de los patrones respiratorios del paciente suelen conducir al diagnóstico correcto, pero dentro de 30 a 50 años se necesitarán más estudios de diagnóstico, incluidas mediciones de biomarcadores y otras pruebas auxiliares. Puede resultar difícil establecer un diagnóstico cuando existen múltiples afecciones subyacentes. Las causas de la disnea incluyen enfermedades cardíacas y pulmonares (insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome coronario agudo, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y muchas otras enfermedades (anemia, trastornos mentales).
Conclusión: Muchas causas de disnea dificultan su diagnóstico. Su rápida evaluación y diagnóstico son importantes para reducir la mortalidad y reducir la carga de morbilidad.
La disnea (dificultad para respirar) es un síntoma común que afecta hasta al 25% de los pacientes en entornos móviles. Puede ser causada por muchas afecciones subyacentes diferentes, algunas de las cuales pueden ser agudas y poner en peligro la vida (p. ej., embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio). Por lo tanto, son importantes una evaluación rápida y estudios de diagnóstico específicos. Las manifestaciones clínicas y las comorbilidades superpuestas, como la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pueden hacer que el diagnóstico y la evaluación de la disnea sean un desafío clínico, por lo que el término "disnea" abarca una variedad de experiencias subjetivas. La presencia de este síntoma se puede utilizar para predecir una alta mortalidad.
Esta revisión se basa en artículos relevantes extraídos selectivamente de PubMed, las últimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la Sociedad Alemana de Cardiología (DGK) y la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria. así como la información contenida en los libros de texto de medicina interna general. Los términos de búsqueda incluyeron los siguientes: “disnea”, “disnea, epidemiología”; “disnea, atención primaria, prevalencia”; “disnea, causas”; ; "Disnea, médico de cabecera"; "Disnea, atención primaria de salud"; "Disnea, síndrome coronario agudo"; "Ed, disnea"; /p>
En el * * * artículo Cognition (1), la American Thoracic Society define la disnea como "respiración. La experiencia subjetiva de malestar, incluidas sensaciones de intensidad variable... Surge de la interacción de diversos factores fisiológicos, factores psicológicos, sociales y ambientales y puede inducir respuestas fisiológicas y conductuales secundarias”
Dificultad respiratoria es un término general para experiencias subjetivas que incluyen sentimientos de muerte o asfixia y deseo de aire al intentar respirar. La subjetividad de la disnea es una de las principales dificultades que enfrentan los médicos encargados de establecer un diagnóstico y juzgar la enfermedad subyacente y su gravedad. La patogénesis de la disnea aún no se comprende completamente y actualmente está bajo investigación. La hipótesis explicativa actual se basa en el concepto de bucles reguladores, que son transmitidos por información aferente central (quimiorreceptores de pH, CO2 y O2 y mecanorreceptores de músculos y pulmones [esencialmente fibras C, fibras J de los vasos bronquiales y pulmonares]) y la respuesta ventilatoria correspondiente (2).
Existe una variedad de herramientas disponibles para evaluar la disnea, que van desde simples descripciones de intensidad (escala visual analógica, escala de Borg) hasta cuestionarios multidimensionales (p. ej., Descripción multidimensional de la disnea). Estas herramientas están probadas y listas para la comunicación. Existen otras clasificaciones específicas de enfermedades, incluida la clasificación de insuficiencia cardíaca congestiva crónica de la New York Heart Association (NYHA) (2, 3).
La dificultad para respirar es un síntoma común que se presenta a los médicos de cabecera y a los servicios de urgencias de los hospitales.
Se informa que el 7,4% de los pacientes que acuden a urgencias presentan disnea (4); en el diagnóstico y tratamiento clínico general, 65.438.00 personas se quejan de disnea al caminar en terreno llano y el 25% de las personas se quejan de disnea durante el ejercicio extenuante (como como subir escaleras) ( 5). Para los pacientes 1 a 4, la disnea es el principal motivo de búsqueda de atención médica (6,7). En la práctica profesional, los pacientes con disnea crónica representan del 15 al 50% de las visitas a los cardiólogos, pero menos del 60% de las visitas a los cirujanos pulmonares [2]. De los pacientes atendidos por los equipos de emergencias médicas, 12 tuvieron dificultad para respirar y la mitad de ellos requirieron hospitalización. La tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados es de aproximadamente 65.438±00(8). Como se muestra en la Tabla 1, la distribución de los diagnósticos subyacentes varió entre los casos.
Una clasificación más precisa de los síntomas del paciente puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Hay varios criterios a considerar (3):
1.? Curso de la enfermedad
*Ataques agudos versus crónicos (que duran más de cuatro semanas) y exacerbación aguda de los síntomas existentes.
*? Intermitente y permanente
*Una vez (repentinamente)
2. Formado por el entorno
*Durante el descanso
p>
*?Cuando estás cansado
*?El estrés emocional que lo acompaña
*Relacionado con la posición.
*?Exposición especial.
3. Etiología
*?Problemas relacionados con el sistema respiratorio (respiración, vías respiratorias, intercambio de gases)
*Enfermedad cardiovascular
*?Otras causas, como anemia, enfermedades de la tiroides, mala condición física (es decir, debilidad muscular)
*Factores psiquiátricos
Al mismo tiempo, la presencia de múltiples enfermedades subyacentes a veces hace que El diagnóstico y tratamiento de la disnea es más difícil, especialmente en pacientes mayores con múltiples afecciones médicas.
La disnea aguda puede ser un signo de una enfermedad potencialmente mortal. Las señales de advertencia incluyen confusión, cianosis marcada (como hallazgo nuevo), dificultad para respirar al hablar y dificultad para respirar o insuficiencia respiratoria. Las posibles amenazas a la vida deben evaluarse de inmediato. Se deben medir los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno) para tomar decisiones oportunas, especialmente si el paciente requiere tratamiento de emergencia o tratamiento invasivo y ventilación asistida en la unidad de cuidados intensivos. La frecuencia respiratoria es otro criterio importante para la susceptibilidad y gravedad de la enfermedad. El aumento de la frecuencia respiratoria al ingreso indica un mal pronóstico (mayor probabilidad de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, mayor mortalidad) (10,11) y es un parámetro independiente en muchos sistemas de puntuación en medicina de emergencia y cuidados críticos (p. ej., índice de gravedad y APACHE II ).
Un diagnóstico erróneo inicial puede provocar una hospitalización prolongada y una mayor mortalidad (12). La mayoría de las personas que repentinamente tienen problemas para respirar sienten que están en grave peligro. Por lo general, factores emocionales como el pánico, la ansiedad y la depresión también pueden agravar el dolor subjetivo de los pacientes.
Pistas adicionales sobre la enfermedad subyacente pueden provenir del historial médico del paciente (incluido el diagnóstico, la intervención y la cirugía) y de síntomas y signos distintos de la disnea que apuntan a un diagnóstico específico (Tabla 2, Tabla E). 1). La Tabla 2 enumera las posibles causas de disnea aguda.
El electrocardiograma puede detectar un infarto agudo de miocardio o una arritmia. Las radiografías simples de tórax pueden mostrar congestión pulmonar, neumotórax o neumonía. Los análisis de sangre específicos llamados biomarcadores también juegan un papel importante en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda.
Los péptidos natriuréticos, el péptido natriurético cerebral (BNP) y el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) se pueden utilizar para excluir la insuficiencia cardíaca congestiva clínicamente relevante (13-16). En las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se recomienda que el valor umbral de BNP sea la determinación seriada de troponina cardíaca (troponina I) si existe evidencia clínica de que el síndrome coronario agudo es la causa de la disnea o la troponina T). ser útil. Esto puede utilizarse para descartar isquemia miocárdica aguda con un alto grado de certeza (18). El umbral (o umbral ascendente) para un resultado positivo de la prueba depende de la prueba específica utilizada. El valor predictivo positivo de las pruebas repetidas de troponina para la isquemia miocárdica aguda es de 75 a 80 (18).
Los dímeros D son productos de degradación de la fibrina producidos por fibrinólisis; sus concentraciones son mayores después de eventos trombóticos.
Tienen un alto valor predictivo negativo en el diagnóstico y evaluación de la embolia pulmonar, pero no pueden usarse como prueba de detección porque las concentraciones elevadas de dímero D no son específicas. En la práctica habitual, antes de medir el dímero D, la probabilidad de embolia pulmonar aguda debe evaluarse por otros medios, por ejemplo, utilizando una puntuación de riesgo como la puntuación de Ginebra o la puntuación de Wells más comúnmente utilizada (eTabla 3). Si la probabilidad de embolia pulmonar es baja (o moderada en algunos casos), entonces una concentración normal de dímero D tiene una mayor probabilidad de descartar una embolia pulmonar. Por otro lado, si el puntaje de Wells es alto, lo que indica que es probable una embolia pulmonar, el siguiente paso en la evaluación diagnóstica son los estudios de imagen. Además, en las guías actuales para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar, se enfatiza que el umbral ajustado por edad (para pacientes mayores de 50 años, el umbral recomendado es edad × 10? G/L) puede mejorar la especificidad de la prueba del dímero D y hacerlo más sensible Manténgase por encima de 97 (19, 20).
La troponina cardíaca y el péptido natriurético también pueden estar aumentados en pacientes con embolia pulmonar aguda, lo que lleva a una tensión ventricular derecha clínicamente relevante [19]. La troponina puede estar elevada en casi cualquier enfermedad pulmonar aguda. Si hay alguna evidencia clínicamente relevante de tensión en el corazón derecho, el paciente debe ser evaluado de inmediato con una ecocardiografía de tórax.
La disnea crónica suele ser causada por una de las siguientes causas: asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar intersticial, neumonía y trastornos psiquiátricos (como ansiedad, pánico, enfermedades físicas) (3, 12). La tabla 2 da más razones. Sin embargo, en pacientes mayores con múltiples afecciones médicas, suele ser difícil atribuir la disnea a una sola causa.
Nuevamente, aquí la historia clínica (incluidos los factores de riesgo, las exposiciones y las enfermedades pasadas [Tabla 2, Tabla 1]) a menudo apunta al diagnóstico correcto o al menos reduce el diagnóstico diferencial. Sin embargo, sólo en la mitad a dos tercios de los casos, el diagnóstico correcto sólo puede realizarse basándose en el historial médico (21-23). Junto con la auscultación (por ejemplo, que muestra evidencia de congestión en los pulmones o ausencia o aumento de los ruidos respiratorios), la observación de los patrones respiratorios del paciente a menudo proporciona más pistas sobre posibles afecciones subyacentes. La respiración rápida y superficial refleja una distensibilidad pulmonar reducida en la enfermedad pulmonar intersticial, mientras que la respiración profunda y lenta es típica de la EPOC (24).
La selección de pruebas de diagnóstico adicionales se basa en circunstancias individuales; el algoritmo de diagnóstico universal propuesto ha sido probado clínicamente (22). Algunos autores sugieren que las pruebas de diagnóstico deben realizarse en múltiples pasos, y que cada paso mejore la especificidad para que los resultados de cada prueba puedan seleccionar correctamente la siguiente.
A menudo, se puede sospechar un diagnóstico específico solo a partir de la anamnesis y el examen físico, pero si esto no es posible, se puede realizar una pequeña cantidad de pruebas básicas como una forma rápida y sencilla de limitar el diagnóstico diferencial. y mantener el diagnóstico. Minimizar la necesidad de realizar más pruebas (Figura 1). La pletismografía pulmonar puede ayudar a identificar la causa principal al diferenciar entre enfermedad cardíaca y pulmonar.
Con base en estos hallazgos preliminares, el siguiente paso puede ser seleccionar un tipo apropiado de examen de diagnóstico auxiliar, como ecocardiografía, tomografía computarizada o cateterismo invasivo del corazón derecho o izquierdo para la evaluación hemodinámica (Fig. 1). . La elección de la prueba inicial debe depender del diagnóstico probable. La ventaja de estas pruebas selectivas sobre las pruebas más completas es que evita demasiadas pruebas. Obviamente, sus desventajas son los posibles retrasos en el diagnóstico y la posibilidad de que no se pueda realizar un diagnóstico en pacientes con múltiples factores de disnea.
En algunos casos, la causa de la dificultad respiratoria sólo se puede encontrar mediante una variedad de pruebas. En un estudio de 1969 pacientes disneicos sin enfermedades cardíacas o pulmonares conocidas, intentamos determinar qué parámetros eran más útiles para determinar el tipo apropiado de pruebas diagnósticas adicionales (25). Se estudiaron los siguientes parámetros:
Los únicos predictores independientes del diagnóstico en pacientes con disnea fueron el FEV1, la concentración de NT-proBNP y el porcentaje de cambios de enfisema en la TC.
Asma Bronquial - La causa es la obstrucción de las vías respiratorias causada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. El paciente se queja de dificultad para respirar frecuente, generalmente por la noche. Puede haber muchas causas de alergias. Los desencadenantes pueden incluir irritación respiratoria, exposición a alérgenos, ejercicio, cambios climáticos e infecciones. La auscultación revela sibilancias espiratorias causadas por la obstrucción.
La espirometría muestra una disminución del volumen espiratorio en el segundo (FEV1) y del flujo espiratorio máximo (PEF) (26), que puede ser normal entre episodios asintomáticos. La obstrucción y los síntomas mejoraron significativamente después de la inhalación de broncodilatadores (agonistas β2 o fármacos anticolinérgicos). La dificultad aguda para respirar en personas con asma se llama exacerbación. Las manifestaciones clínicas típicas son taquipnea y tiempos prolongados de respiración y exhalación (27).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) - Según la definición de la Organización Mundial de la Salud, una tos que dura al menos tres meses durante dos años consecutivos se llama bronquitis crónica. En la EPOC, la inflamación crónica conduce a la destrucción del parénquima pulmonar, lo que provoca una expansión excesiva de los pulmones y una recuperación elástica reducida. La EPOC suele caracterizarse por una obstrucción fija de las vías respiratorias inferiores. Los pacientes afectados suelen tener más de 40 años y casi todos son fumadores o exfumadores (28-30 años). Las pruebas de función pulmonar y la pletismografía pueden proporcionar más ayuda diagnóstica. El índice de Tiffeneau (FEV1/IVC, donde IVC es la capacidad vital inspiratoria) suele ser inferior a 0,7 y la capacidad residual puede aumentar debido a la sobreexpansión pulmonar. Una difusión anormalmente baja de monóxido de carbono sugiere enfisema. La radiografía de tórax muestra aplanamiento del diafragma y, a menudo, vasos sanguíneos pulmonares escasos. Las exacerbaciones que requieren hospitalización se asocian con un mal pronóstico. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica comparte factores de riesgo con la insuficiencia cardíaca izquierda y a menudo se encuentra junto con la insuficiencia cardíaca izquierda (28, 29).
Muchos fumadores actuales o exfumadores sufren síntomas similares a los de la EPOC, pero no cumplen con la definición clásica. Un estudio publicado recientemente demostró que estos pacientes tienen la misma evidencia anatómica de empeoramiento de la enfermedad, reducción de las actividades diarias y cambios en las vías respiratorias (engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias) que los pacientes con EPOC. A menudo se tratan con medicamentos contra la obstrucción de las vías respiratorias, aunque no hay evidencia de esta práctica (31).
Neumonía - La disnea es el síntoma principal de la neumonía, que se presenta principalmente en pacientes mayores de 65 años (alrededor del 80%) (29). Los síntomas acompañantes típicos son dolor de pecho, fiebre y tos. La exploración revela taquipnea, ruidos respiratorios y, en ocasiones, respiración bronquial. Las pruebas de laboratorio (parámetros de inflamación; en casos graves, análisis de gases en sangre arterial e hipoxemia), la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de tórax en algunos casos son útiles para el diagnóstico.
La puntuación CRB-65 se utiliza para evaluar la gravedad de la neumonía. Cada ítem recibirá un punto: C por trastorno de conciencia de nueva aparición, R por frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min y B por presión arterial sistólica.
Enfermedad pulmonar intersticial: el paciente informa dificultad para respirar crónica y tos seca y fuman frecuentemente (34). El examen revela estertores en la base de los pulmones y, a veces, dedos en palillo de tambor.
Las pruebas de función pulmonar mostraron baja capacidad vital (VC) y capacidad vital total (TLC), índice de Tiffeneau alto normal y difusión de CO reducida. El diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial es complejo y el pronóstico y el tratamiento de los diferentes tipos de enfermedad pulmonar intersticial son diferentes. Lo mejor es consultar a un neumólogo (29, 35).
Embolia pulmonar - Las manifestaciones clínicas de la embolia pulmonar aguda suelen caracterizarse por disnea aguda. Los pacientes suelen referir dolor pleural y, en ocasiones, hemoptisis. La exploración reveló respiración superficial y taquicardia. A menudo hay evidencia de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores como fuente de embolia pulmonar (19).
Insuficiencia cardíaca congestiva: asociada con disnea y otros síntomas que incluyen fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio y retención de líquidos (17). Las causas comunes incluyen enfermedad de las arterias coronarias avanzada, miocardiopatía primaria, hipertensión y valvulopatías cardíacas. Existen diferencias clínicas importantes entre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), definida como insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior a 40, y la insuficiencia cardíaca con presiones de llenado cardíacas altas y fracción de eyección preservada (ICFEp) (Figura 2). También existe una entidad recientemente descrita llamada insuficiencia cardíaca (ICFEmr, que se presenta con signos de disfunción diastólica, FEVI entre 40 y 49) con fracción de eyección intermedia (17). El volumen sistólico y el gasto cardíaco se reducen en todos los tipos de insuficiencia cardíaca congestiva.
La ecocardiografía es la prueba diagnóstica primaria. Puede evaluar la disminución de la función sistólica y/o diastólica con la ayuda de parámetros sustitutos (Fig. 2) (36).
Enfermedad coronaria: la disnea también puede ser un síntoma de estenosis de la arteria coronaria, aunque no es un síntoma "clásico" (37). Puede coexistir con angina, o puede ser el síntoma principal o único de una enfermedad coronaria, como en los pacientes con diabetes.
La historia clínica, especialmente el momento y lugar de la disnea (compresiones, escalofríos, etc.) suele sugerir una enfermedad coronaria como causa subyacente. Los pacientes con disnea inexplicable deben ser evaluados para detectar enfermedad de las arterias coronarias. La evaluación incluye dinamómetro convencional y pruebas de esfuerzo combinadas con estudios de imágenes como ecocardiografía de estrés, imágenes de perfusión miocárdica y tomografía por resonancia magnética de estrés. Se recomienda el cateterismo cardíaco después de un hallazgo positivo (37).
La disnea es más común en el síndrome coronario agudo o en el infarto de miocardio y forma parte del conjunto de síntomas causados por el shock cardiogénico y el bajo gasto cardíaco (18, 39).
Enfermedad valvular cardíaca: particularmente en pacientes mayores, la enfermedad valvular cardíaca es otra posible causa de dificultad para respirar. Las valvulopatías más comunes son la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral (40). Los síntomas típicos de la estenosis aórtica incluyen disminución de la función física, síncope, mareos y, a veces, dolor en el pecho similar a la angina. La auscultación suele conducir al diagnóstico (se escucha un soplo cardíaco sistólico máximo cerca del esternón en el segundo espacio intercostal, que conduce a las arterias carótidas). Los pacientes con insuficiencia mitral muestran signos de insuficiencia cardíaca. La fibrilación auricular se observa a menudo en el electrocardiograma debido a una sobrecarga de volumen de la aurícula izquierda. También en este caso la auscultación indica el diagnóstico (un soplo sistólico completo en la parte superior del corazón, a veces proyectado hacia la axila). La ecocardiografía es un estudio diagnóstico definitivo.
Las enfermedades cardíacas y pulmonares a menudo ocurren juntas en el mismo paciente. Si la causa de la disnea se encuentra en uno de estos dos sistemas de órganos, debemos seguir buscando otras posibles causas en el otro sistema de órganos, ya que las complicaciones son comunes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como un valor de hemoglobina (Hb) inferior a 8,06 mmoL/L (13 g/dL) para los hombres o inferior a 7,44 mmoL/L (12 g/dL) para las mujeres. No existe un umbral de Hb evidente para la disnea. La anemia requiere un diagnóstico y evaluación adicionales en todos los casos, especialmente cuando la concentración de Hb es inferior a 11 g/dL o es baja por razones desconocidas.
Las afecciones otorrinolaringológicas que afectan a las vías respiratorias también pueden provocar dificultad para respirar. En las enfermedades del tracto respiratorio superior, el síntoma principal, además de la disnea, son las sibilancias (espiración cuando las vías respiratorias broncopulmonares están dañadas, inspiración cuando las vías respiratorias supraglóticas están dañadas, daño de las vías respiratorias bifásicas en la glotis o subglotis). Una regla general establece que la disnea se produce cuando el volumen corriente se reduce en 30 (e1). Las posibles causas incluyen malformaciones congénitas, infecciones, traumatismos, formación de tumores y trastornos neurogénicos.
Las enfermedades neuromusculares que pueden causar dificultades respiratorias incluyen enfermedades musculares como la distrofia muscular de Duchenne, miastenia, enfermedades de las neuronas motoras como la esclerosis lateral amiotrófica y neuropatías como el síndrome de Guillain-Barré (e1). En la mayoría de los casos, estas enfermedades presentan manifestaciones neurológicas además de la disnea.
Después de un examen físico exhaustivo, los trastornos psiquiátricos como la ansiedad, el trastorno de pánico, el trastorno de somatización o la "enfermedad funcional" deben considerarse diagnósticos de exclusión. La mejora de la disnea mediante distracción o ejercicio físico puede ser una pista para dicha intervención.
Por último, cabe mencionar las causas de la disnea iatrogénica (inducida por fármacos). Los betabloqueantes no selectivos pueden provocar broncoespasmo debido a sus efectos betabloqueantes, lo que provoca disnea. Los AINE que inhiben la ciclooxigenasa 1 aumentan la conversión del ácido araquidónico en leucotrienos al aumentar la actividad de la lipoxigenasa; a su vez, los leucotrienos causan broncoconstricción. Además, el ácido acetilsalicílico (un miembro de esta clase de medicamentos) también puede causar dificultades respiratorias a través de los receptores centrales si se toma en grandes dosis. La disnea debida al inhibidor de la agregación plaquetaria tigrello es ciertamente un evento raro en la práctica habitual, aunque el estudio PLATO original (e2) mostró que ocurría en el 13,8% de los pacientes. Este efecto puede estar mediado por receptores de adenosina.