Proceso normal del metabolismo de la bilirrubina
1. La vida media de los glóbulos rojos normales derivados de la bilirrubina es de 120 días. La hemoglobina liberada por los glóbulos rojos envejecidos es la principal fuente de bilirrubina y representa del 80% al 85%. Alrededor del 10% al 15% de la bilirrubina proviene de la hemoglobina de los glóbulos rojos inmaduros en la médula ósea, y el otro 1% al 5% proviene del hemo libre y del hígado que contiene hemo. El hemo se convierte en biliverdina por la hemooxigenasa microsomal y la biliverdina se reduce a bilirrubina por la biliverdina reductasa.
2. Transporte de bilirrubina La bilirrubina mencionada anteriormente es bilirrubina libre. Debido a que no es absorbida por las células del hígado y no se combina con el ácido glucurónico, se llama bilirrubina libre. La bilirrubina libre se adhiere a la albúmina en la circulación sanguínea para formar un complejo bilirrubina-albúmina, que se transporta al hígado.
En tercer lugar, la captación de bilirrubina se produce en los sinusoides del hígado. La bilirrubina es captada por los microtúbulos de las células del hígado y la albúmina y la bilirrubina se separan. Una vez que la bilirrubina ingresa a los hepatocitos, es transportada por las proteínas portadoras citoplasmáticas Y y Z y transportada a los microsomas en el retículo endoplásmico liso.
En cuarto lugar, la bilirrubina conjugada. La bilirrubina libre es catalizada por la glucuronosil transferasa en los microsomas y se combina con grupos glucurónidos para formar bilirrubina conjugada. Principalmente bilirrubina glucurónida, que representa aproximadamente el 75% de la bilirrubina conjugada total, el resto está unido a glucosa, xilosa, disacárido y glicina.
5. Excreción de bilirrubina El mecanismo de excreción de bilirrubina de las células hepáticas después de su formación aún no está claro. Puede transportarse a los conductos biliares capilares, conductos biliares delgados y conductos biliares a través del aparato de Golgi y descargarse en el intestino, pero sin duda es un proceso de transporte activo, limitante de la velocidad y consumidor de energía, en el que las sales biliares y Los iones de sodio están involucrados. Después de que la bilirrubina conjugada ingresa a la luz intestinal, las bacterias intestinales la deshidrogenan y la reducen a urobilinógeno. La mayor parte (aproximadamente 68 ~ 473 µmol por día) se excreta con las heces y se denomina estercobilina. Una pequeña parte (65,438+00% ~ 20%) se reabsorbe a través del extremo inferior del íleon o colon, regresa al hígado a través de la sangre portal y se convierte en bilirrubina o se excreta al intestino con bilis sin conversión. Este proceso se denomina "circulación enterohepática" de la bilirrubina. Una pequeña porción de urobilinógeno (menos de 6,8 μmol por día) reabsorbida en el intestino ingresa a la circulación sistémica y se excreta a través de los riñones.
Clasificación de la hiperbilirrubinemia (ictericia)
1. Clasificación de causas (1) Ictericia hemolítica; (3) Ictericia colestásica; (4) Ictericia congénita no hemolítica; .
2. Clasificación basada en las propiedades de la bilirrubina
(1) Ictericia acompañada de bilirrubina no conjugada elevada1. Producción excesiva de bilirrubina2. Trastorno de la captación de bilirrubina3. Trastorno de la conjugación de bilirrubina.
(2) La ictericia es principalmente un aumento de la bilirrubina conjugada, que puede ser causada por el transporte y excreción de bilirrubina por las células hepáticas o por la captación, conjugación y excreción simultánea de bilirrubina.
No importa qué método de clasificación se utilice, la aparición de ictericia en última instancia proviene de uno o más trastornos metabólicos de la bilirrubina.
La patogénesis y las características clínicas de varias ictericias
Primero, la ictericia hemolítica
Cuando se destruye una gran cantidad de glóbulos rojos (hemólisis), el exceso de ictericia no utilizada La bilirrubina conjugada excede las capacidades de absorción, conjugación y excreción de las células hepáticas, lo que provoca que la bilirrubina no conjugada permanezca en la sangre y provoque ictericia.
Características: (1) Ictericia escleral leve, ataque agudo (crisis hemolítica), fiebre, dolor de espalda y palidez evidente de la piel y las membranas mucosas (2) Sin picazón en la piel (3) Esplenomegalia; ) ) Hay signos de proliferación vigorosa de la médula ósea, como un aumento de los reticulocitos en sangre periférica, la aparición de glóbulos rojos nucleados y proliferación activa del sistema de glóbulos rojos de la médula ósea (5) La bilirrubina total sérica está elevada, generalmente; que no exceda los 85 μmol/L, principalmente bilirrubina no conjugada. (6) La bioproteína urinaria aumenta en ausencia de bilirrubina, la hemoglobinuria ocurre en ataques agudos y la hemosiderina aumenta en la orina durante la hemólisis crónica;
En segundo lugar, Ictericia hepatocelular
Debido a la patología hepatocelular, las funciones de absorción, conjugación y excreción de la bilirrubina se alteran, lo que da como resultado que una cantidad considerable de bilirrubina no conjugada permanezca en la sangre.
Al mismo tiempo, debido al daño de las células hepáticas y/o al daño estructural de los lóbulos hepáticos, la bilirrubina conjugada no puede descargarse normalmente desde los pequeños conductos biliares y regresa a la linfa y la sangre del hígado, provocando ictericia.
Características: (1) La piel y la esclerótica son de color amarillo claro a amarillo dorado intenso y, a veces, la piel produce picazón; (2) tanto la bilirrubina no conjugada como la bilirrubina conjugada en la sangre están elevadas; La bilirrubina es positiva y el urobilinógeno generalmente aumenta, pero en el pico de la enfermedad, debido a la colestasis intrahepática, el urobilinógeno está reducido o falta (4) Las transaminasas séricas están significativamente elevadas (5) Los marcadores del virus de la hepatitis en la sangre Los resultados de la prueba; suelen ser positivos; (6) La biopsia hepática es de gran importancia en el diagnóstico de la enfermedad hepática difusa.
En tercer lugar, la ictericia colestásica
La colestasis intrahepática se refiere a la reducción de la producción y secreción de bilis, así como al estancamiento y concentración del flujo de bilis en la citología molecular. La colestasis intrahepática ocurre sola o coexiste con daño del parénquima hepático. El mecanismo es bastante complejo e involucra muchos factores: (1) Cambios en la estructura y función de la membrana plasmática de las células hepáticas: la membrana plasmática de las células hepáticas está compuesta de proteínas incrustadas (portadores, receptores, proteínas estructurales y enzimas), el contenido de fosfolípidos y colesterol en la membrana plasmática está en cierta proporción para mantener la microviscosidad y la fluidez normales de la membrana. La producción y secreción de bilis y el transporte de solutos biliares dentro y fuera de los hepatocitos dependen de la estructura y función de la membrana intacta de los hepatocitos. Cuando el daño a los hepatocitos es causado por clorpromazina, estradiol, ácido litocólico, endotoxina e hipoxia, se puede aumentar el contenido de colesterol de la membrana plasmática, se puede reducir la fluidez de la membrana y la actividad de la bomba de sodio, y se puede reducir la secreción y el flujo de bilis. (2) Disfunción de microfilamentos y microtúbulos: el transporte de ácidos biliares, el movimiento de sodio y agua hacia la luz del capilar biliar y la peristalsis y contracción coordinadas alrededor del capilar biliar se debilitan, lo que resulta en una reducción del flujo de bilis y de la movilidad hacia adelante (3; ) Conductos capilares biliares La permeabilidad de las membranas y las uniones estrechas aumenta, y las moléculas de soluto en la bilis se difunden o refluyen hacia los alrededores, lo que resulta en una reducción del contenido de agua en la bilis (4) Metabolismo anormal de los ácidos biliares: hidroxilación insuficiente, formando ácidos monohidroxicarboxílicos tóxicos; o cálculos de ácido cólico, hepatocitos y necrosis epitelial de pequeños conductos biliares.
Características: (1) amarillo oscuro, amarillo verdoso o verde marrón; (2) picazón evidente en la piel, que a menudo ocurre antes de la aparición de ictericia (3) elevación de la bilirrubina en la sangre, principalmente combinada; con bilis Las pruebas cualitativas de pigmento rojo y bilirrubina muestran una reacción directa (4) La bilirrubina en orina es positiva, pero el urobilinógeno está reducido o falta (5) El urobilinógeno está reducido o falta en las heces, y las heces son de color gris claro o arcilloso; 6) El colesterol total sérico, la fosfatasa alcalina y la γ-glutamil transpeptidasa están elevados y la lipoproteína X es positiva;
Cuarto, ictericia congénita no hemolítica
(1) El síndrome de Gilbert se debe al trastorno de la captación de bilirrubina libre por los hepatocitos y la transferencia de grupos glucurónidos en partículas causado por una deficiencia enzimática. . La bilirrubina sérica no conjugada estaba elevada, las pruebas de función hepática eran normales, la fragilidad de los glóbulos rojos era normal, la vesícula biliar estaba bien desarrollada y la biopsia hepática era normal.
(2) El síndrome de Durbin-Johnson se debe a la disfunción de los hepatocitos que secretan bilirrubina conjugada y otros aniones orgánicos (verde de indocianina, agente de contraste para rayos X) en los conductos biliares capilares, lo que resulta en la conjugación sérica. La bilirrubina se elevada, pero la captación y conjugación de bilirrubina son normales. Los agentes de colecistografía oral a menudo no logran visualizar la vesícula biliar. El hígado aparece verde y negro (hígado negro), y la biopsia hepática muestra gránulos de pigmento marrón difusos (polímeros de metabolitos de melanina o epinefrina) dentro de las células del hígado.
(3) El síndrome de Rotor se debe a defectos congénitos en la captación de bilirrubina libre y la excreción de bilirrubina conjugada por las células hepáticas, lo que conduce principalmente a un aumento de la bilirrubina conjugada en la sangre y al color verde de indocianina. (ICG) la prueba de excreción disminuyó. La colecistografía muestra que la mayoría de los casos están bien desarrollados y algunos casos no lo están. La biopsia de hígado fue normal y no había partículas de pigmento en las células del hígado.
(4) El síndrome de Krieger-Najjar se debe a la falta de glucuronosiltransferasa en las células hepáticas y a la incapacidad de formar bilirrubina conjugada, por lo que la concentración de bilirrubina no conjugada en sangre es muy alta, lo que puede complicarse con kernicterus. ; el pronóstico es malo.
Diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia (ictericia)
Se debe realizar un diagnóstico correcto basado en un análisis y juicio exhaustivo basado en la historia clínica, signos físicos, resultados de laboratorio, etc.
Primero, historial médico
(1) La ictericia fisiológica según la edad y el género y la hepatitis neonatal son más comunes en la infancia, mientras que la hepatitis viral es más común en los adolescentes. Las personas de mediana edad y de edad avanzada siempre deben considerar los cálculos biliares, la cirrosis hepática y los tumores malignos.
(2) El historial de contactos incluye el historial de contactos con pacientes con hepatitis, el historial de transfusiones de sangre, el historial de medicación y el historial de consumo de alimentos impuros.
(3) Los antecedentes familiares son principalmente antecedentes familiares de hepatitis y diversas enfermedades hereditarias.
(4) Historia médica pasada como historia de cálculos, historia de cirugía del sistema hepatobiliar, etc.
(5) Historia del embarazo El embarazo a menudo se complica por una función hepática anormal y puede ocurrir ictericia relacionada con el embarazo, como el hígado graso agudo del embarazo.
(6) El consumo de alcohol y los antecedentes de viajes son útiles en el diagnóstico de la enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis viral.
(7) El curso de enfermedades, como colelitiasis e ictericia, etc., se produce de forma lenta y progresiva debido a la cirrosis hepática y los tumores malignos.
En segundo lugar, los síntomas
(1) La colangitis febril a menudo se presenta con fiebre de moderada a alta. Los pacientes con cáncer de hígado a menudo desarrollan fiebre debido a la necrosis del tejido canceroso o a una infección secundaria.
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(2) El dolor abdominal y la inflamación del hígado son más comunes en pacientes con hepatitis viral y cáncer de hígado. Los calambres en el cuadrante superior derecho son comunes en la colelitiasis y la enfermedad pancreática a menudo causa dolor en la parte superior del abdomen y la parte baja de la espalda.
(3) Indigestión Los pacientes con hepatitis viral, cirrosis hepática y cáncer suelen ir acompañados de síntomas de indigestión.
(4) En la ictericia colestásica se puede observar picazón en la piel.
(5) Cambios de peso Los pacientes con tumores malignos suelen perder peso de forma significativa.
(6) Cambios en el color de la orina y las heces
Tercero, signos
(1) Cambios en la piel como hígado en las palmas, nevos arañitos y abdomen. las venas varicosas son comunes. En pacientes con cirrosis, la anemia es común en pacientes con ictericia hemolítica.
(2) La esplenomegalia se observa principalmente en pacientes con cirrosis e hipertensión portal.
(3) Agrandamiento de la vesícula biliar En el caso de colestasis obstructiva extrahepática, la vesícula biliar a menudo se agranda con una superficie lisa y sin dolor, lo que se llama signo de Courvoisier.
(4) Otros como ascitis y ginecomastia.
Cuatro. Pruebas de laboratorio y de otro tipo
(1) Fosfatasa alcalina (ALP): la ALP está significativamente elevada en la ictericia obstructiva extrahepática e intrahepática y en la colestasis intrahepática.
(2) Determinación del colesterol total sérico, ésteres de colesterol y lipoproteína-X (LP-X). En la ictericia colestásica, el contenido de colesterol total aumenta; en la ictericia hepatocelular, especialmente en la necrosis extensa, los ésteres de colesterol se reducen; .
(3) Tiempo de protrombina: En la ictericia hepatocelular y en la ictericia colestásica, la producción de protrombina se reduce, por lo que el tiempo de protrombina se prolonga. Si el tiempo de protrombina se reduce significativamente 24 horas después de la inyección de vitamina K2 ~ 4 mg, significa que la función hepática es normal, y la ictericia puede ser colestasis, si no hay cambios, significa que la función del hígado de producir protrombina; está alterada y la ictericia puede ser similar a la de los hepatocitos.
(4) Ecografía: si se encuentra dilatación del conducto biliar intrahepático, debe ser ictericia causada por obstrucción del conducto biliar extrahepático.
(5) Examen de rayos X
1. Si se encuentran várices esofágicas o gástricas en el trago de bario y en el examen gastrointestinal con comida de bario, se puede diagnosticar cirrosis hepática.
2. La colangiografía retrógrada duodenoscópica (CPRE) es de gran ayuda en el diagnóstico de pancreatitis crónica y cáncer de páncreas y en la comprensión del sistema biliar.
3.La TC tiene un valor diagnóstico importante en el diagnóstico de enfermedades hepatobiliares y pancreáticas y en la ubicación, alcance y naturaleza de la obstrucción extrahepática.
(6) La biopsia hepática y la laparoscopia son útiles en el diagnóstico de ictericia hepatocelular, colestasis intrahepática y síndrome de Dubin-Johnson.
En resumen, la ictericia es un síntoma y signo importante de muchas enfermedades. La causa de la ictericia es el metabolismo anormal de la bilirrubina. Mediante el análisis de bilirrubina, urobilinógeno y bilina fecal, se puede clasificar preliminarmente la naturaleza de la ictericia, pero la determinación precisa de la causa aún depende de un análisis completo de la historia clínica, los signos físicos, varios laboratorios y exámenes auxiliares.