El propósito del tratamiento de la hernia de hiato es prevenir el reflujo gastroesofágico, promover el vaciado esofágico y reducir o reducir la secreción de ácido gástrico. El método de tratamiento adecuado debe seleccionarse en función del tamaño del hiato esofágico, la clasificación patológica, si se combina con reflujo gastroesofágico y vólvulo gástrico, la prioridad de los síntomas clínicos y si hay síntomas. Los pacientes asintomáticos generalmente no requieren tratamiento. La mayoría de los pacientes sintomáticos pueden obtener diversos grados de alivio mediante tratamiento médico y sólo unos pocos pacientes requieren tratamiento quirúrgico.
1. El tratamiento no quirúrgico de la hernia de hiato en bebés y niños pequeños y de la hernia de hiato pequeña con síntomas leves puede desaparecer o mejorar por sí sola durante el proceso de desarrollo, por lo que el tratamiento conservador es la primera opción.
(1) Ajuste de la dieta: los bebés y los niños pequeños pueden elegir una dieta viscosa, darse palmaditas en la espalda adecuadamente después de las comidas para permitir que se descarguen los gases del estómago y adoptar una dieta baja en grasas y alta en proteínas; aumentar la tensión del esfínter esofágico inferior y reducir el reflujo; evitar alimentos irritantes, alcohol, tabaco y café con frecuencia y aprovechar al máximo el efecto neutralizante de la saliva sobre el ácido gástrico; masticar lentamente y evitar comidas copiosas, especialmente antes; yendo a la cama.
(2) Utilice la gravedad para prevenir el reflujo: utilice principalmente una posición semisentada, sentada o erguida, no es aconsejable acostarse inmediatamente después de una comida y desarrollar el hábito de caminar después de una comida; la altura del cojín junto a la cama al dormir debe ser de al menos 15 ~ 20 cm o más.
(3) Evite factores que aumenten la presión abdominal, como agacharse, apretarse el cinturón, estreñimiento, vómitos, tos, etc. Las personas obesas deberían perder peso.
(4) La aplicación de fármacos para la motilidad gástrica, como cisaprida, domperidona, metoclopramida, etc., favorece la peristalsis gástrica y esofágica aumentando la tensión del esfínter, reduciendo el reflujo y favoreciendo la esofagitis de cicatrización. No utilice fármacos anticolinérgicos, ya que pueden reducir la presión del esfínter esofágico inferior, retrasar el vaciamiento gástrico y promover el reflujo gastroesofágico.
(5) Tratamiento de la esofagitis: use antagonistas del receptor H o inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol, cimetidina, ranitidina, etc.) para tratar la esofagitis leve a moderada. ) tiene buena eficacia durante 8 a 12 semanas consecutivas. El omeprazol (Losec) es más eficaz que la cimetidina y la ranitidina y puede curar o aliviar completamente los síntomas en el 80% al 85% de los pacientes con esofagitis. Pero no es eficaz para la esofagitis grave. Se pueden utilizar adecuadamente antiácidos o medicamentos que neutralicen el ácido del estómago.
(6) Monitorización: se deben realizar regularmente fluoroscopia con harina de bario, esofagoscopia y pruebas dinámicas de pH de 24 horas durante el tratamiento no quirúrgico. Si se utiliza un tratamiento no quirúrgico, se debe controlar el pH las 24 horas del día.
2 Tratamiento quirúrgico El objetivo de la cirugía es devolver el esófago inferior y la unión gastroesofágica a su posición normal en la cavidad abdominal. Fortalecer el esfínter esofágico inferior. Los principales problemas a resolver durante la operación son: restaurar el segmento abdominal del esófago a su posición normal; fijar el esófago y el cardias; reparar y estrechar el hiato esofágico agrandado y prevenir el reflujo.
(1) Indicaciones de cirugía: ① Hernia de hiato congénita acompañada de reflujo gastroesofágico severo y vómitos frecuentes, lo que resulta en una ingesta nutricional insuficiente y afecta el crecimiento y el desarrollo, que es ineficaz después de un tratamiento no quirúrgico ② Combinación severa; Pacientes con esofagitis, úlceras, hemorragia o anemia grave en los que el tratamiento médico ha fracasado; ③ Estenosis esofágica grave y dilatación ineficaz; ④ Complicaciones respiratorias recurrentes, como laringitis, faringitis, neumonía por aspiración; ⑤ Hernia diafragmática acompañada de úlcera gástrica, hemorragia gástrica; con perforación gástrica; ⑥ La hernia paraesofágica, la hernia de hiato mixta o el saco herniario son enormes y se encarcelan repetidamente, lo que provoca síntomas de compresión cardiopulmonar. ⑦ La esofagitis por reflujo es maligna y no se puede descartar ni cubrir con epitelio columnar; hernia encarcelada, si la descompresión inmediata mediante la inserción de un tubo gástrico no tiene éxito o los síntomas no mejoran, se realizará una laparotomía de emergencia.
(2) Cirugía antirreflujo tradicional: La cirugía antirreflujo tradicional utiliza principalmente laparotomía o toracotomía. La laparotomía se utiliza principalmente en pacientes con adherencias abdominales extensas y la cirugía laparoscópica está contraindicada. Las cirugías antirreflujo de uso común incluyen la fundoplicatura de Nissen, la cirugía de Belsey, la fijación retrogástrica de Hill, etc. La cirugía de Nissen se puede realizar a través del abdomen o el tórax. Envuelve principalmente el extremo inferior del esófago con el fondo del estómago durante una semana para prevenir el reflujo. Se informa que la tasa de efectividad es del 96% y se considera el mejor método quirúrgico en la actualidad. La cirugía de Hill es una gastropexia posterior transabdominal para la estenosis de la unión esofagogástrica. La tasa correcta y efectiva es superior al 90%. La tasa de recurrencia del seguimiento a largo plazo de la funduplicatura de Bellsey mediante toracotomía fue del 65.438 ± 05 %. Algunos estudiosos creen que su eficacia no es tan buena como la fundoplicatura de Nissen y rara vez se utiliza en la actualidad.
Además, a lo largo de los años, se ha abandonado el método de utilizar una prótesis de silicona (prótesis de Angelchik) para rodear el esófago abdominal, estrechando ligeramente la parte inferior del esófago, aumentando la presión del esfínter y previniendo la recurrencia de la hernia. Puede producirse migración del implante, compresión esofágica y ulceración.
① Cirugía de abordaje torácico: El campo visual está bien expuesto, pero el trauma es grande y tiene un gran impacto en el corazón y los pulmones. Es adecuado para pacientes con hiato esofágico evidente, adherencias graves, torsión gástrica y hernia en el tórax derecho, especialmente aquellos con esófago corto.
Método: Se realizó una incisión posterolateral a través del séptimo u octavo espacio intercostal del tórax izquierdo. Después de ingresar a la cavidad torácica, corte el ligamento pulmonar inferior para exponer completamente el mediastino y la pleura; luego corte la pleura mediastínica para liberar el esófago inferior, abra el saco de la hernia y elimine el exceso de tejido de la pared del saco para exponer completamente los pilares diafragmáticos en ambos lados; , y sutura y fija la parte posterior del esófago con 2 a 3 puntos, luego dobla y sutura el fondo del estómago para evitar el reflujo; finalmente sutura el diafragma y el borde del esófago para reconstruir el hiato esofágico. Puede acomodar las yemas de los dedos de un adulto.
②Cirugía transabdominal: esta cirugía tiene un pequeño trauma y una rápida recuperación. Puede examinar simultáneamente los órganos abdominales para tratar las malformaciones del tracto digestivo y la fundoplicatura es fácil de operar. Indicado para pacientes jóvenes con hernia de hiato.
Método: Utilice una incisión en la línea media del cuadrante superior izquierdo o una incisión transversal en el cuadrante superior izquierdo. Después de ingresar al abdomen, corte el ligamento triangular izquierdo del hígado para exponer completamente el hiato esofágico; luego corte el ligamento esofágico diafragmático suelto, abra el saco herniario, libere el esófago y devuelva el fondo cardíaco y gástrico herniado a la cavidad torácica. a su posición normal y eliminar el exceso de saco herniario; sutura los lados izquierdo y derecho. El ángulo diafragmático se utiliza para reparar el hiato esofágico y finalmente se realiza la funduplicatura y la piloroplastia según el caso.
(3) Reparación laparoscópica de hernia de hiato y funduplicatura: Cada vez hay más informes de cirugía laparoscópica para tratar esta enfermedad debido a sus ventajas de pequeño daño quirúrgico y rápida recuperación postoperatoria, bien recibida por la práctica clínica. La reparación laparoscópica de la hernia de hiato y la cirugía antirreflujo de funduplicatura son cirugías laparoscópicas comunes en los Estados Unidos y Europa, además de la colecistectomía laparoscópica, pero aquellas con antecedentes de cirugía abdominal superior deben considerarse contraindicaciones relativas.
① Reparación laparoscópica de hernia de hiato:
a Contraindicaciones para la cirugía laparoscópica: aquellos que no pueden tolerar la anestesia general o la cirugía, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca grave, disfunción pulmonar e infarto de miocardio reciente. con infarto o disfunción de la coagulación de difícil corrección; antecedentes de cirugía abdominal superior (contraindicaciones relativas);
B. Preparación preoperatoria: a. Determinar el estado del reflujo gastroesofágico y sus complicaciones, como esofagografía, gastroscopia, manometría esofágica, monitorización del pH esofágico de 24 horas, etc. b Primero, realizar una evaluación correcta de la función cardiopulmonar, como electrocardiograma y radiografía de tórax para verificar la función cardiopulmonar. c. Tratar otras enfermedades, como tratar infecciones pulmonares, corregir insuficiencias y anemias cardíacas, pulmonares y renales, etc. , espere hasta que mejore la función cardiopulmonar antes de realizar un tratamiento quirúrgico. d La mayoría de los pacientes con hernia de hiato están desnutridos y débiles, por lo que se debe reforzar el apoyo nutricional antes de la cirugía. Debido a que puede ocurrir perforación esofágica o gástrica durante la cirugía de hernia de hiato, se deben usar antibióticos profilácticos antes de la cirugía. f. Consuma una dieta líquida y un enema antes de la cirugía. g. Insertar sonda gástrica y catéter urinario antes de la cirugía.
En los últimos años, los países occidentales han concedido gran importancia a la prevención de la trombosis venosa profunda, como la administración de heparina de bajo peso molecular antes de la cirugía y el uso de balones de compresión intermitente para las extremidades inferiores durante la cirugía.
C. Posición y anestesia: El paciente se encuentra en posición de litotomía modificada, con la cabeza elevada de 10 a 30 grados, y se realiza intubación traqueal para anestesia.
d. Preparación de instrumentos especiales: 3-4 juegos de casquillos de 10 mm, 2 juegos de casquillos de 5 mm, 1 juego de casquillos de 12 mm (no necesarios); pinzas de agarre no destructivas de 10 mm; 2 portaagujas; dispositivo de sutura intraluminal o dispositivo de sutura (opcional); malla artificial (opcional);
E. Posición quirúrgica: El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, pero también puede situarse de lado.
F. Pasos quirúrgicos:
A. Establecer neumoperitoneo.
B. Colocación de carcasas: Generalmente se utilizan cinco carcasas de 5 ~ 10 mm. La cánula laparoscópica se colocó 12 cm por debajo de la apófisis xifoides y 2 cm a la izquierda. La segunda cánula se ubica debajo del margen costal izquierdo, a 10 cm de la apófisis xifoides. Es el orificio quirúrgico principal y se puede utilizar para colocar pinzas de separación y bisturí ultrasónico. La cánula para colocar el retractor hepático se colocó debajo del margen costal derecho, a 65438 ± 05 cm de distancia de la apófisis xifoides. La cuarta cánula se coloca en la parte superior derecha del abdomen, correspondiente a la posición de la segunda cánula, como orificio operatorio auxiliar, finalmente se coloca la primera manga debajo de la costilla izquierda, a unos 7 cm de distancia de la segunda manga, y una no de 10 mm; -Se pueden colocar pinzas de agarre destructivas.
C. Exploración, reducción de órganos herniados y tratamiento del saco herniario: el asistente opera en el lado derecho del paciente y utiliza un retractor hepático de múltiples hojas para retraer el lóbulo lateral izquierdo del hígado y exponerlo. el esófago a través del diámetro del hiato xifoides. Preste atención al uso de la fuerza adecuada para evitar dañar el hígado. Generalmente, el ligamento triangular izquierdo del hígado no se corta. Otro asistente en el lado izquierdo del paciente usa unas pinzas de agarre no invasivas para sujetar el fondo del estómago y tirar de él. en el lado inferior izquierdo del paciente para ayudar a exponer el anillo en el hiato esofágico agrandado. Al igual que los defectos, se pueden observar diversos grados de hernia fúndica, hernia omental e incluso hernia del intestino delgado. El cirujano sostiene unas pinzas de agarre no invasivas en su mano izquierda y derecha, y gradualmente encoge el fondo del estómago prolapsado hacia la cavidad abdominal agarrando y tirando alternativamente con ambas manos. La circuncisión del saco herniario comienza desde el borde del saco herniario, y la incisión del saco herniario puede comenzar desde el hiato delante del esófago o el estómago.
D. Reparación del hiato esofágico agrandado: para prevenir la disfagia después de la reparación del hiato esofágico con sutura, se debe insertar un dilatador esofágico de tamaño apropiado en el esófago con la ayuda de un anestesiólogo antes de la reparación con sutura. Existen dos métodos para reparar el hiato esofágico:
Método 1, reparar el defecto del hiato esofágico con parche artificial: adecuado para hernia de hiato enorme. El borde de la malla debe cubrir el borde del anillo de la hernia en más de 2 cm y el método de sutura debe ser una grapadora o un portaagujas (use suturas no absorbibles). La reparación con parche artificial tiene la ventaja de reparar el hiato esofágico sin tensión, pero el contacto prolongado y la fricción entre el parche y el esófago o la pared del estómago pueden provocar ulceración local del esófago o la pared del estómago.
Método 2, reparación con sutura directa del hiato esofágico: se puede utilizar sutura con aguja, método de anudado interno y externo. Generalmente, se suturan de 2 a 6 puntos directamente debajo del esófago con sutura no absorbible (hilo de poliéster n.° 0 o hilo de seda) para cerrar los pilares diafragmáticos en ambos lados. Si es posible, es más conveniente utilizar una grapadora laparoscópica.
② Cirugía antirreflujo de fundoplicatura laparoscópica: la mayoría de los pacientes necesitan una cirugía antirreflujo de fundoplicatura adicional para prevenir la recurrencia de la hernia y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
A. Preparación preoperatoria, instrumental quirúrgico, posición quirúrgica, establecimiento del neumoperitoneo y posición de intubación: igual que la reparación laparoscópica de la hernia de hiato.
B. Tratar el saco herniario y restablecer los órganos herniados: por lo general, después de extirpar el saco herniario, los órganos herniados se pueden restablecer por completo. La incisión del saco herniario puede comenzar desde el hiato frente al esófago o el estómago y luego separarse del lado izquierdo al derecho, de modo que el saco herniario se separe gradualmente del arco de hiato y el mediastino. En las hernias reducibles, cuando el saco herniario se separa cerca de la unión gastroesofágica, los vasos gástricos cortos suelen extenderse sin separación. Se hace una incisión en el ligamento hepatogástrico debajo del lóbulo caudado del hígado para exponer el saco omental. En las hernias paraesofágicas más grandes, el saco omental puede extenderse hasta el mediastino. La extensión del saco omental intramediastínico suele estar limitada por el ligamento hepatogástrico anterior, la hernia gástrica y el ligamento gastroesplénico. Tratar el saco omental que se hernia hacia el mediastino es a menudo la clave para reducir las hernias paraesofágicas. Después de ingresar al saco omental desde el ligamento hepatogástrico, identifique el peritoneo en la capa posterior del saco omental, que cubre el esófago posterior y los pilares izquierdo y derecho del diafragma derecho. Separe aún más el saco omental hacia la parte posterior y lateral, y separe la parte superior del epiplón (en caso de hernia de hiato tipo III, el saco herniario junto con el saco herniario en el mediastino) y el saco herniario hacia abajo, de modo que el saco omental se puede restablecer y liberar el esófago al mismo tiempo. Después de liberar todo el saco herniario y el estómago, se utilizan unas pinzas de agarre no invasivas para reducir gradualmente el fondo prolapsado del estómago hacia la cavidad abdominal. Se retira el saco herniario y se retira de la cánula de 12 mm.
C. Liberar el estómago proximal: Debido a la obstrucción del fondo gástrico y sus ligamentos, resulta difícil separar el lado izquierdo a lo largo del pilar diafragmático izquierdo. Primero es necesario cortar el ligamento gastroesplénico, liberar la curvatura mayor del estómago proximal y separar el fondo del estómago del diafragma. Método para cortar los vasos sanguíneos gástricos cortos: coloque dos clips de titanio en ambos extremos y luego use un bisturí ultrasónico para cortar o cortar directamente, cortar y liberar la pequeña curvatura del estómago proximal. Algunos médicos no recomiendan cortar los vasos sanguíneos gástricos cortos y movilizar el estómago proximal, pero la mayoría de los médicos enfatizan una movilización suficiente del estómago proximal.
D. Libere el esófago inferior: Primero utilice un gancho de electrocoagulación o un bisturí ultrasónico para desconectar el ligamento esofágico diafragmático y el ligamento hepatogástrico, libere y exponga el extremo inferior del esófago, el cardias, ambos lados del diafragma. pilares y la parte inferior del estómago, a lo largo de ambos lados. Los pilares diafragmáticos laterales separan aún más la pared posterior hacia abajo para liberar completamente el esófago. Traccione la unión gastroesofágica para determinar la longitud del esófago. Si el esófago no es lo suficientemente largo, puede disociarse hasta unos 10 cm en sentido proximal. Si el esófago aún es insuficiente, se debe realizar una cirugía de alargamiento esofágico. Se debe evitar el daño al nervio vago al disociar la parte inferior del esófago.
E. Reparación del hiato esofágico: utilice suturas no absorbibles en ambos lados de los pilares del diafragma y cosa parches de politetrafluoroetileno en la parte posterior del esófago para reparar la distancia desde la última sutura hasta la parte posterior. La pared del esófago debe ser Para lcm (ver Reparación laparoscópica de la hernia de hiato). Para las hernias de hiato grandes, es posible que se necesiten varios puntos delante del esófago.
f. Funduplicatura: La fundoplicatura puede reparar el pliegue del fondo de ojo y prevenir el reflujo gastroesofágico posoperatorio.
Cirugía de A. Nissen: utilice dos pinzas de agarre no invasivas para sujetar el tejido de la pared gástrica en el borde de la curvatura mayor del fondo del estómago y tire de la parte de la pared del estómago en la parte mayor. lado de curvatura del fondo de ojo a través de la parte posterior del esófago hasta el lado derecho del esófago. Se inserta un dilatador esofágico o un tubo gástrico grande en el estómago y se suturan de 2 a 3 puntos de forma intermitente con sutura no absorbible del n.° 0 en la parte inferior; extremo y extremo anterior del esófago para completar el fondo del estómago, que mide aproximadamente 2 cm de ancho. 0? Dobla el paquete y la sutura atraviesa la capa seromuscular de la pared gástrica y se fija en la pared anterior del extremo inferior del esófago.
B. Cirugía de Toupet: el fondo gástrico en ambos lados del esófago se sutura y se fija a las paredes frontales correspondientes en ambos lados del esófago, y el fondo gástrico se puede suturar a los pilares diafragmáticos en ambos. lados. Es adecuado para pacientes con disfunción evidente de la motilidad esofágica.
G. Después de la operación, retire el dilatador esofágico, enjuague la cavidad abdominal con solución salina tibia, retire la cánula y cierre la incisión. Generalmente no se colocan tubos de drenaje.
③ Complicaciones postoperatorias: la cirugía laparoscópica antirreflujo tiene una historia de 10 años en el extranjero y la eficacia es precisa, pero un pequeño número de pacientes también pueden desarrollar complicaciones.
A. Complicaciones intraoperatorias: Las complicaciones intraoperatorias más comunes reportadas en la literatura son perforación gastroesofágica, sangrado (principalmente causado por desgarros del lóbulo lateral izquierdo del hígado) y desgarros pleurales. La mayoría de las perforaciones gástricas y esofágicas se pueden reparar por vía laparoscópica. Si la reparación laparoscópica es difícil, se puede convertir a laparotomía. Las perforaciones descubiertas durante la operación no tendrán consecuencias graves después de la reparación. La perforación tardía a menudo requiere una nueva operación y prolonga la estancia hospitalaria. Si se ingresa accidentalmente a la cavidad torácica durante la operación, una vez completada la operación y antes de retirar la cánula, es necesario liberar el aire residual en la cavidad torácica y el anestesiólogo inflará completamente los pulmones.
b Complicaciones posoperatorias: se informa que la incidencia de complicaciones después de la reparación laparoscópica de la hernia de hiato es del 10 % al 37 %. Sin embargo, los pacientes parecen tolerar mejor la cirugía laparoscópica y tener tasas más bajas de complicaciones graves que la cirugía abierta. Es posible que se produzca neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo en un futuro próximo después de la cirugía. Puede ocurrir disfagia y recurrencia de hernia. Si el tratamiento no quirúrgico no es efectivo, es posible que se requiera una nueva operación. Además, los pacientes de edad avanzada con hernia paraesofágica suelen ir acompañados de otras enfermedades, y a menudo se producen complicaciones como atelectasia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e infarto de miocardio después de la reparación laparoscópica.
④Tratamiento postoperatorio:
La mayoría de los pacientes pueden regresar a la sala después de permanecer en la sala de recuperación durante unas horas. Se recomienda que el paciente se someta a una radiografía plana de tórax mientras se encuentra en la sala de recuperación para detectar neumotórax. Una pequeña cantidad de neumotórax no es infrecuente después de la reparación de una hernia de hiato, pero el CO2 se absorbe fácilmente y la mayoría no requiere drenaje torácico cerrado. Se debe considerar el drenaje torácico cerrado cuando el paciente tiene dificultad respiratoria. La radiografía de tórax suele mostrar neumomediastino y enfisema subcutáneo, que se absorben rápidamente y tienen poca importancia.
B. Dejar la sonda gástrica colocada hasta la mañana siguiente de la cirugía. Antes de retirar la sonda gástrica, realice una gastroesofagografía con un agente de contraste soluble en agua para detectar una fístula gastroesofágica y mostrar el sitio de reparación. Si no hay fugas, después de retirar el tubo gástrico, y si no hay distensión abdominal o náuseas, se puede iniciar un flujo claro, pero luego se puede introducir gradualmente un flujo completo y medio flujo hasta que se ingiera la comida normal. Si es necesario reparar los desgarros esofágicos y gástricos durante la operación, será necesario posponer el momento de retirar la sonda gástrica y volver a comer.
(4) Reparación con colgajo de ligamento: se utiliza tejido del propio paciente o materiales artificiales para reducir la hernia de hiato y fijarla debajo del diafragma. Este método rara vez se utiliza debido a su escasa eficacia.
① Fijación del colgajo de epiplón mayor: saque un colgajo de epiplón largo con un pedículo vascular de la parte izquierda del epiplón mayor, forme un collar alrededor de la unión esofagogástrica y tire del segmento abdominal del esófago hacia adentro. la cavidad abdominal para su fijación.
② Fijación del colgajo del ligamento redondo del hígado: liberar el peritoneo de 3 cm de ancho desde la zona umbilical hasta el nivel de la apófisis xifoides, suturar el ligamento redondo del hígado y el colgajo del ligamento falciforme en el dentro del fondo del estómago para cubrir el segmento abdominal del esófago.
(5) Anillo antirreflujo de Anceichick: Para prevenir el reflujo gastroesofágico se puede utilizar un anillo de silicona y cubrir el cardias con una prótesis. Su función es amortiguar el aumento de presión en el estómago, pero su efecto a largo plazo es pobre y la mayoría de la gente no recomienda su uso.
Indicaciones quirúrgicas: Pacientes con esofagitis grados III a IV y pacientes de alto riesgo; falló la funduplicatura y se realizó cirugía correctiva. Operación quirúrgica: 3 cm detrás del cardias y el esófago, proteja con cuidado la rama externa del nervio vago. Se expone el hiato y se restaura la hernia sin liberar el fondo de ojo. Cubra el cardias con un anillo de silicona y ate el anillo al frente. Utilice los dedos para comprobar la tensión. Generalmente, un dedo índice puede acomodarlo y no se necesitan suturas adicionales. Si los síntomas reaparecen después de la cirugía y el anillo de silicona se desplaza, se debe corregir nuevamente la erosión. Se debe retirar el anillo antirreflujo y cubrir el defecto con una fundoplicatura modificada.
(6) La reparación de la hernia paraesofágica puede durar muchos años y los pacientes solo experimentan síntomas como malestar abdominal superior, náuseas y disnea leve después de las comidas.
Sin embargo, debido a que es causada por un defecto anatómico, es difícil de curar con medicamentos y, debido a que puede causar muchas complicaciones potencialmente mortales, debe repararse mediante cirugía incluso si no hay síntomas típicos. Una vez que el paciente desarrolla síntomas como necrosis por pinza, sangrado masivo y obstrucción de órganos gastrointestinales, se requiere cirugía de emergencia.
A. Principios del tratamiento y selección del abordaje quirúrgico: Los principios del tratamiento quirúrgico de la hernia esofágica son los mismos que los de la reparación general de la hernia, es decir, el contenido herniado se restablece en la cavidad abdominal y se fija a la misma. el abdomen (pared abdominal o diafragma) En la apertura del hiato agrandado, se extrae el saco herniario si es necesario. El tratamiento de la hernia de hiato mixta, como el reflujo gastroesofágico, debe basarse en la situación específica de la hernia de hiato deslizante después de la reparación de la hernia esofágica, y se deben adoptar algunos tratamientos quirúrgicos antirreflujo. Sólo en el caso de la hernia paraesofágica el esfínter esofágico inferior, que está anclado al mediastino posterior y al diafragma, es normal y no debe liberarse. De lo contrario, se producirá una hernia por deslizamiento después de la cirugía.
Las hernias paraesofágicas se pueden reparar mediante un abordaje abdominal o torácico. El abordaje abdominal permite una exposición más adecuada, un mejor examen de los órganos que se reintegran a la cavidad abdominal, su estabilización dentro de la cavidad abdominal y la sutura del hiato agrandado y el manejo de enfermedades concomitantes como úlceras duodenales y cálculos biliares a través del abdomen. El abordaje permite un examen detallado de la estructura cardíaca. Si el esófago inferior se encuentra debajo del diafragma y todavía está firmemente fijado en el mediastino posterior, se puede determinar que se trata de una hernia paraesofágica y no de una hernia de hiato mixta. Si se trata de una hernia paraesofágica enorme, se estima que existe una adhesión severa a los órganos torácicos internos y un esófago corto, por lo que se debe optar por un abordaje transtorácico. Para evitar la recurrencia posoperatoria de la hernia o la formación de quistes serosos en el tórax, se debe eliminar el saco herniario tanto como sea posible.
B. Preparación preoperatoria: La preparación preoperatoria incluye la aplicación de antibióticos, el mantenimiento del equilibrio hídrico y electrolítico y el apoyo nutricional. Se colocó una sonda nasogástrica antes de la cirugía. Se debe insertar 18 para una succión continua. Debido a que parte o la totalidad del estómago se ha herniado hacia la cavidad abdominal y el cardias está en ángulo, a menudo es difícil descomprimir el tracto gastrointestinal antes de la cirugía y se debe evitar la aspiración durante la inducción de la anestesia.
c.Operación quirúrgica: El paciente se acuesta boca arriba o sobre el lado derecho. La operación se realiza bajo anestesia general, utilizando una incisión en la línea media en la parte superior del abdomen o la séptima incisión intercostal en el lado izquierdo.
① Reducción de hernia y reparación de hiato; por ejemplo, a través del abordaje torácico, se realiza una exploración detallada después de ingresar a la cavidad torácica para ver si hay derrame inflamatorio y adherencias en la cavidad pleural, y si hay perforación o necrosis de los órganos de la hernia. El cofre debe estar estrechamente protegido de la contaminación. Después de realizar una incisión en el saco herniario, se puede distinguir si el contenido de la hernia es el estómago, el colon, el bazo, el epiplón o el intestino delgado. Si es el estómago, reconozca su patrón de rotación o caída y coloque con cuidado el órgano prolapsado en el abdomen. Si hay dificultad, primero se punciona el contenido gástrico o se realiza una gastrostomía descompresiva. Se puede fijar en la pared frontal al final de la operación, lo que no solo puede reparar el estómago sino también reemplazar la maloclusión o el cólico posoperatorio del órgano gastrointestinal (estómago), que causa úlceras y adherencias. Deberíamos tener más cuidado al diseccionar y agrandar el anillo herniario. Antes de restablecer los órganos internos de una hernia, es necesario verificar cuidadosamente si los órganos están dañados y realizar resección, anastomosis o reparación si es necesario. Para las úlceras gástricas, si no hay antecedentes de úlceras en el pasado, se debe considerar la gastroscopia y la biopsia durante la cirugía para descartar una transformación maligna.
Una vez reducida la hernia, retire el saco herniario restante, suture lo más bajo posible, envíelo al abdomen y suture en el borde del orificio. Una vez liberados los bordes del orificio, el orificio agrandado se sutura con suturas interrumpidas no atractivas (con espaciadores). La inspección se puede realizar con el dedo índice.
Si se requiere cirugía antirreflujo al mismo tiempo, se puede realizar la operación de Bercy o reparación de la hernia de Nissen después de la reducción de la hernia y el tratamiento del saco herniario si el abordaje es a través del abdomen, fijación retrogástrica de Hill o hernia de Nissen; se puede realizar la reparación.
②Gastopexia: La gastropexia de Nissen es un abordaje abdominal para reparar la hernia paraesofágica (el contenido de la hernia es el estómago). Después de reducir el contenido de la hernia a través del abordaje abdominal, el hiato se sutura con 3 a 4 suturas discontinuas en el borde anterolateral del hiato y el fondo del estómago se fija a la parte lateral del diafragma para cubrir la parte suturada. la pausa. Luego, la pared costal anterior se sutura a la pared abdominal anterior a lo largo del eje longitudinal del estómago para evitar que el cardias se deslice y la rotación del estómago.
Tratamiento postoperatorio: Se debe prestar especial atención a evitar los vómitos en el postoperatorio temprano. Por lo tanto, para mantener la permeabilidad de la sonda de descompresión gastrointestinal o de la sonda de gastrostomía y evitar la administración de morfina, se recomienda administrar trifluoperazina 10 mg cada 6 horas durante 24 horas. Todos estos pacientes tuvieron debilidad gástrica después de la cirugía y requirieron descompresión gastrointestinal durante 65.438 ± 0 semanas. Cuando se restablece la peristalsis y la ventilación intestinal, se puede tomar té, caldo, helado de gelatina, agua y vapor ligero de jengibre, Zhanjiang helado o? Bebidas carbonatadas. Después de una semana, cambie gradualmente a alimentos blandos.
(7) Tratamiento quirúrgico de la estenosis péptica esofágica La estenosis grave de la unión esofagogástrica puede ser causada por enfermedad por reflujo primario o productos ácidos locales en algunos segmentos esofágicos inferiores. En este último caso, el esfínter esofágico inferior está intacto, como en el síndrome de Barrett.
El tratamiento de la estenosis péptica incluye dilatación preoperatoria o posoperatoria de la estenosis esofágica, seguida de cirugía antirreflujo. Si el reflujo es causado por un trastorno del vaciamiento gástrico, se debe considerar la gastrectomía, la vagotomía o la piloroplastia, en algunos casos de acortamiento esofágico, cuando la enfermedad es grave y el segmento abdominal del esófago es difícil de recuperar, se debe realizar la funduplicatura supradiafragmática o la plicatura esofágica; El alargamiento de la sonda gástrica de Collis permite completar la fundoplicatura o fundoplicatura parcial por debajo del diafragma. Los casos de estenosis péptica grave en la parte inferior del esófago son difíciles de dilatar o están gravemente dañados. Para evitar que el esófago de Barrett se vuelva canceroso, se puede considerar la resección de la estenosis y la anastomosis del canal de recuperación del yeyuno o del colon. La esofagitis por reflujo causada por una hernia de hiato, que a su vez provoca estenosis esofágica inferior, puede solucionarse si se puede ampliar la retrofijación gástrica o la funduplicatura. La dilatación simple solo puede aliviar la disfagia, pero después de la dilatación, el jugo gástrico corrosivo puede regresar fácilmente al esófago, provocando que los síntomas de la esofagitis reaparezcan. Por lo tanto, la reparación de la hernia y la cirugía antirreflujo deben realizarse después de la dilatación.
a.Gastroplastia de Collis: Este procedimiento es adecuado para los siguientes casos: estenosis péptica del esófago inferior acompañada de un esófago corto y apical, y casos en los que resulta difícil plegar el fondo gástrico y el esófago abdominal a través del mismo. abordaje transabdominal; casos en los que el riesgo quirúrgico es alto y el cirujano carece de experiencia en la sustitución del colon o yeyuno por el esófago.
El paciente se acuesta sobre el lado derecho y, bajo anestesia general, se realiza una incisión toracoabdominal a través del séptimo u octavo lecho costal izquierdo. El esófago se moviliza lo más posible hasta el nivel del arco aórtico y se cubre con una banda esofágica. Si el estómago se puede incorporar a la cavidad abdominal, la cirugía debe completarse después de una reparación de la hernia de Belsey o Nissen. Si el estómago no puede regresar a la cavidad abdominal, se debe insertar un tubo gástrico grande a medida que el estómago pasa a través del esófago, con el tubo inclinado hacia la curvatura menor como marca. Se utilizará un dispositivo de sutura gastrointestinal para cortar y coser el fondo del estómago junto al esófago y el tubo gástrico para formar un tubo gástrico de 5 cm de largo y extender el esófago. Si es necesario, se puede utilizar la grapadora una segunda vez para extender otros 3 cm. Revise detalladamente los bordes de la sutura para detener el sangrado. Se puede inyectar una solución de azul de metileno a través del tubo gástrico para comprobar si el esófago y el fondo del estómago están apretados y sin fugas. El esófago distal recién formado se pliega alrededor del fondo del estómago y pasa a la cavidad abdominal. Se exponen los pilares del diafragma y el ligamento arqueado, y las suturas de la curvatura menor del estómago se fijan al ligamento arqueado al nivel del ángulo de Hiss recién formado. El orificio delante del esófago se sutura a través de los pilares del diafragma, lo que permite que pase fácilmente a través del dedo índice.
b. Parche de Thal y fundoplicatura de Nissen: en el caso de estenosis péptica con cicatriz anular dura, la reparación de la hernia después de la expansión por tensión también puede provocar una recurrencia de la estenosis. Para estos pacientes, se puede utilizar la tecnología de parche para cortar longitudinalmente el segmento estenótico y el fondo gástrico se puede utilizar como injerto para rellenar el defecto cortado con la superficie serosa orientada hacia la luz esofágica. Generalmente, dentro de 3 semanas, la superficie serosa estará cubierta por una lámina superior escamosa, o se puede colocar un injerto de piel libre en la superficie serosa, lo que puede acelerar la curación, reducir la contractura y prevenir la recurrencia de la estenosis. Esa tecnología de parche no puede prevenir el reflujo gastroesofágico y se debe realizar una funduplicatura. El 85% de los pacientes que se someten al tratamiento quirúrgico integral mencionado anteriormente pueden curarse a largo plazo.
(8) Efecto quirúrgico: En la mayoría de los casos tratados con cirugía se puede conseguir un alivio completo de los síntomas. Un pequeño número de casos puede tener reflujo temprano. Ya sea que el paciente sea sintomático o no, el reflujo postoperatorio temprano indica fracaso quirúrgico. El fracaso quirúrgico incluye: ① todavía existe hernia de hiato o se encuentra reflujo gastroesofágico pero asintomático durante el examen posoperatorio; ② se produce reflujo gastroesofágico sintomático después de la cirugía; ③ síntomas sin reflujo causados por falla de la técnica quirúrgica; Los datos muestran que alrededor del 50% de los casos de fracaso quirúrgico se pueden descubrir antes del alta, y la recurrencia dentro del año posterior a la cirugía puede representar el 75% de todos los casos de recurrencia. Por tanto, se debe reforzar el seguimiento precoz tras la cirugía. En general, para los pacientes que fracasan, si el reflujo no presenta síntomas clínicos, solo se requiere un seguimiento a largo plazo, si se trata de reflujo gastroesofágico sintomático, se debe realizar primero un tratamiento no quirúrgico y, si fracasa, una nueva operación; puede ser considerado.
(2) Pronóstico
En algunos niños con hernia deslizante de hiato y hernia deslizante de hiato pequeña con síntomas leves, los síntomas y signos pueden mejorar o desaparecer después de un tratamiento no quirúrgico. Según los informes de la mayoría de los académicos, la tasa de remisión completa de los pacientes tratados quirúrgicamente puede alcanzar del 80% al 90%, la tasa de recurrencia es de aproximadamente el 10% y sólo el 5% de los pacientes son completamente ineficaces. También hay algunos informes de que la tasa de remisión completa de los síntomas es solo del 47% y que los síntomas de otros casos han mejorado en diversos grados. En los casos en que se alivian los síntomas clínicos, los cambios histológicos de la esofagitis pueden mejorar en un 65% y aproximadamente el 20% de los pacientes no muestran la mejoría correspondiente en la prueba de reflujo.