Historias médicas de ingreso. La historia actual de la enfermedad se basa principalmente en consultas detalladas sobre la aparición, desarrollo, diagnóstico y proceso de tratamiento de la enfermedad, centrándose en: 1. Inicio: tiempo. , lugar, causa, incentivo y urgencia de su aparición. 2. La aparición y desarrollo de los síntomas principales: Describir detalladamente la secuencia de aparición de los síntomas principales hasta el ingreso, incluyendo la naturaleza, ubicación, curso, duración, factores atenuantes o agravantes de los síntomas, etc. 3. Síntomas acompañantes: Prestar atención a la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales, así como a su tiempo de aparición, características y evolución. También deben registrarse los síntomas negativos relevantes para el diagnóstico diferencial. 4. Proceso de diagnóstico y tratamiento: cuándo y dónde fue a ver a un médico, qué enfermedad le diagnosticaron, qué exámenes importantes se le realizaron y cuáles fueron los resultados, qué tratamiento recibió y cuál fue el efecto. 5. Situación general: Registre brevemente los cambios en el estado mental, apetito, sueño y defecación desde el inicio de la enfermedad. La historia pasada registra principalmente el período desde el nacimiento hasta antes de la aparición de la enfermedad. Aquellos que no están relacionados con la historia de la enfermedad actual se pueden simplificar, incluyendo: 1. Salud general pasada: ¿Está enfermo o débil? ¿Qué pasa con el trabajo? 2. Historia de enfermedades infecciosas, endémicas y parasitarias: registrar uno por uno el nombre de la enfermedad, fecha de aparición, curso, síntomas, tratamiento, complicaciones, secuelas, etc. 3. Historial de vacunación y exposición a enfermedades infecciosas: fecha y tipo de vacunación. Si se sospecha que el paciente puede tener una enfermedad infecciosa, se debe preguntar y registrar detalladamente si ha tenido contacto con pacientes con la misma enfermedad. 4. Historia del trauma y de la cirugía: momento, curso y consecuencias. 5. Historia de alergia: historia de alergias y enfermedades alérgicas relacionadas con medicamentos, alimentos o sustancias especiales. 6. Revisión del sistema: haga preguntas una por una según el contenido básico enumerado en el siguiente sistema. Si hay un hallazgo positivo, se debe detallar el momento de aparición, el curso de la enfermedad, el tratamiento y el efecto. Se debe citar el nombre de la enfermedad autoinformada por cada paciente. (1) Rasgos faciales: fotofobia, dolor ocular, tinnitus, secreción de pus, epistaxis, congestión nasal, dolor de muelas, sangrado de encías, dolor de garganta, ronquera, etc. (2) Sistema respiratorio: tos crónica, esputo, hemoptisis, dolor de pecho, asma, sudores nocturnos, fiebre, etc. (3) Sistema circulatorio: fatiga, palpitaciones, dificultad para respirar, cianosis, edema, opresión en el pecho, dolor en el pecho, hipertensión, etc. (4) Sistema digestivo: náuseas, vómitos, hematemesis, dolor abdominal, diarrea, reflujo ácido, eructos, ictericia, sangre en las heces, etc. (5) Sistema genitourinario: dolor lumbar, dificultad para orinar, micción frecuente, urgencia, hematuria, piuria, dificultad para orinar, nicturia frecuente, picazón genital y ulceración. (6) Sistema sanguíneo: sangrado de encías, epistaxis, petequias, púrpura, hematoma, ganglios linfáticos inflamados, etc. (7) Sistema metabólico endocrino: aversión al frío, al calor, comer en exceso, pérdida de peso, beber en exceso y poliuria. Caída del cabello, pérdida de la libido. (8) Sistema óseo y articular: enrojecimiento, dolor, deformidad, fístula, movimiento limitado, etc. (9) Sistema neuropsiquiátrico: convulsiones, parálisis, convulsiones, coma, locura, etc.
¿Cómo redactar registros médicos ambulatorios?
La historia clínica ambulatoria recoge principalmente los principales síntomas (o signos) del paciente, duración, evolución y cambios, proceso de diagnóstico y tratamiento y antecedentes médicos necesarios.