Requisitos de contenido y formato de redacción de registros médicos para pacientes ambulatorios
1. Requisitos generales para la redacción de registros médicos para pacientes ambulatorios
(1) Para aquellos que tienen un historial médico grande, cada página continua del registro médico debe completarse con su nombre y número de registro médico.
(2) Los registros médicos ambulatorios deben escribirse con bolígrafo o bolígrafo azul-negro. La letra debe ser clara y ordenada, y no se permite ninguna alteración.
(3) Los pacientes deben escribir registros ambulatorios para cada visita. La primera visita a un determinado departamento se basará en los requisitos de los registros médicos iniciales; los registros de pacientes ambulatorios para las visitas de seguimiento y la recolección de medicamentos se basará en los requisitos de los registros médicos de seguimiento.
(4) El registro médico de la consulta ambulatoria inicial debe incluir: fecha, departamento, motivo principal, antecedentes actuales, antecedentes diversos signos positivos y signos negativos importantes, diagnóstico o diagnóstico de impresión, opiniones de tratamiento, y firma del médico. Sea conciso y vaya al grano en su escritura. Se requiere terminología médica.
(5) Se deben completar varios formularios de solicitud de inspección y formularios de pruebas de laboratorio, artículo por artículo, según sea necesario (se debe especificar la edad, no se puede escribir como "?"), con letra clara,
y los elementos y resultados del examen se registran en el expediente médico.
(6) Los certificados de diagnóstico y las bajas laborales deben copiarse y registrarse en la historia clínica.
(7) Si los pacientes ambulatorios no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe proponer la consulta con un superior, o discusión de consulta ambulatoria, o el ingreso a hospitalización para diagnóstico y tratamiento, a fin de resolver el problema del diagnóstico y tratamiento lo antes posible. Todos los asuntos sobre los cuales se consulta al médico superior y el proceso de examen o las instrucciones del médico superior deben registrarse en el expediente médico.
(8) Se deben registrar todos los asuntos relacionados con la condición explicada al paciente o familiares.
(9) Si los pacientes ambulatorios requieren exámenes invasivos o tratamientos quirúrgicos, los pacientes y sus familiares deberán firmar la tarjeta de consentimiento informado.
(10). El nombre de la medicina china recetada debe indicar la cantidad total y la dosis y uso de cada tableta (rama). La prescripción debe ser coherente con la orden del médico registrada en la historia clínica.
2. Formato básico para la redacción de historias clínicas ambulatorias.
(1) Fecha de tratamiento y departamento.
(2) Queja principal:
(2) Historia de enfermedad actual
(4) Historia médica pasada:,
; (5) Examen físico e información del especialista:
(6) Resultados del examen auxiliar:
(7) Escriba el diagnóstico o el diagnóstico de impresión en la esquina inferior derecha de la historia clínica.
(8) Opiniones de diagnóstico y tratamiento;
(9) Firma del médico.
3. Requisitos para las historias clínicas de diagnóstico inicial
(1) Elementos generales: Se requiere incluir la fecha, mes y día del tratamiento (el tiempo específico se registra según a la condición), departamento, sexo del paciente, edad.
(2) Motivo principal: Principales síntomas del paciente y duración del tratamiento. Requiere refinamiento.
(3) Historial de enfermedad actual: Registre de manera integral el historial médico principal del paciente. El contenido debe incluir: el inicio de la enfermedad, las características y evolución de los síntomas y signos principales, los síntomas que la acompañan, y el estado y resultados del diagnóstico y tratamiento en otros hospitales desde el inicio de la enfermedad. ¿Por qué acudir al ambulatorio? Es necesario resaltar los puntos y características clave.
(4) Historia pasada: registra las enfermedades de diversos sistemas relacionados con la enfermedad.
(5) Examen físico: Las condiciones generales, la presión arterial, los ganglios linfáticos superficiales, el corazón, los pulmones, el hígado y el bazo se pueden mostrar mediante diagramas. No se puede omitir el examen físico de rutina relacionado con el motivo principal.
(6) Diagnóstico:
1. Al escribir el diagnóstico clínico, se debe escribir el nombre completo del diagnóstico en chino para un diagnóstico claro, y la clasificación clínica y patológica clara debe también se escribirá dentro de específico.
2. Si no se puede hacer el diagnóstico con claridad, se debe escribir primero el diagnóstico de los síntomas y, bajo la investigación, se debe escribir el posible diagnóstico clínico que se debe considerar primero.
(7) Manejo de opiniones:
1. Registre las diversas pruebas de laboratorio y elementos de examen de imágenes prescritos
2. Registre las diversas pruebas realizadas Medidas de tratamiento;
3. La receta debe incluir el nombre del medicamento, dosis total y uso.
4. Al expedir un certificado de diagnóstico y otros certificados médicos, se debe incluir una copia del contenido; registrado en la historia clínica;
5. Registre las notas importantes explicadas al paciente.
6. Si la afección requiere una consulta oportuna, el médico del departamento de consulta debe anotar los resultados del examen y las opiniones sobre el tratamiento después de la consulta en el expediente médico y devolverlo inmediatamente.
(8) Firma del médico. El médico debe firmar con su nombre completo e identificable.
IV.Requisitos de seguimiento de la historia clínica.
(1) Elementos generales: Fecha de tratamiento, departamento.
(2) Queja principal: queja principal breve. Para expedientes médicos de este grupo profesional, con un diagnóstico claro y siendo esta visita de seguimiento, se puede escribir en el lugar de la queja principal
?El historial médico es el mismo que antes; .
(3) Historia de la enfermedad actual: céntrese en registrar los efectos y cambios en la condición después del tratamiento.
(4) Examen físico: Registre el examen físico necesario según los cambios en la condición.
(5) Examen auxiliar: copie los resultados positivos y negativos importantes del examen en el registro.
(6) Diagnóstico: Si no hay cambio, se puede abreviar; si hay cambio o se ha cambiado de médico, se debe escribir el diagnóstico inmediato.
(7) Manejo de dictámenes:
1. Los pacientes sometidos a exámenes invasivos y cirugías ambulatorias deben tener:
(1) Información del paciente y familiares Consentimiento informado y firma
(2), los exámenes de rutina preoperatorios están completos;
(3), debe haber registros de operaciones de exámenes invasivos o registros quirúrgicos.
2. Yu Li solicitó registros médicos del diagnóstico inicial.
(8) Firma del médico: El médico debe firmar con su nombre completo e identificable. Cómo redactar registros médicos de clínicas para pacientes ambulatorios (emergencias)
El contenido de los registros médicos de clínicas para pacientes ambulatorios (emergencias) incluye principalmente el nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, historial de alergias a medicamentos, registros de historial médico, pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de imágenes médicas, etc.
1. Complete cuidadosamente el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, ocupación, dirección, lugar de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc. Cada vez que consulte a un médico, se debe anotar el departamento, año, mes y día. El contenido del registro debe ser conciso y enfocado.
2. Registre el breve historial médico del paciente y los signos físicos (signos positivos, signos negativos necesarios), elementos del examen, resultados del examen, diagnóstico preliminar y nombres de los medicamentos, como la hora de la visita, el departamento, el jefe. queja, historial actual e historial pasado, dosis y uso, así como opiniones de tratamiento, como hospitalización, cirugía, consulta, traslado, estancia en el hospital para observación y reposo y tratamiento en el hogar. Si es necesaria una visita de seguimiento, se debe indicar claramente la hora y el contenido de la misma, así como los asuntos a los que el médico tratante debe prestar atención cuando vuelva a ver al paciente.
3. Las historias clínicas de seguimiento se centran en registrar los cambios en la afección y los resultados del diagnóstico y tratamiento. Incluyendo tiempo de visita, departamento, motivo principal, historial actual, examen físico necesario y resultados de exámenes auxiliares, opiniones de diagnóstico y tratamiento, y firma del médico. El diagnóstico inicial debe determinarse el día de la consulta o durante una o dos visitas de seguimiento. Para aquellos que son difíciles de diagnosticar en este momento, puede indicar temporalmente que es necesario diagnosticar un determinado síntoma, como "Fiebre para diagnosticar (verificar)", etc.
4. Cuando sea urgente, Pacientes graves, o críticos buscan tratamiento médico, se debe registrar al minuto el tiempo de tratamiento, además de una breve historia clínica y signos físicos importantes, presión arterial, pulso, respiración, temperatura corporal, estado de conciencia, diagnóstico y medidas de rescate. debe registrarse. Para aquellos que mueren después de que falla el rescate ambulatorio, se debe registrar el proceso de rescate, la hora de la muerte y el diagnóstico de muerte, y el registro de rescate debe completarse dentro de las 6 horas posteriores a la muerte.
5. Una vez registrados los registros médicos de pacientes ambulatorios, el médico receptor debe firmar con el nombre completo o sellar el sello requerido. Todos los registros médicos de pacientes ambulatorios deben completarse en el momento del ingreso.
6. El médico del departamento de primer diagnóstico debe escribir el registro médico del paciente ambulatorio (emergencia). Si se requiere consulta o derivación de otros departamentos relevantes, el médico del departamento de primer diagnóstico escribirá el registro médico del paciente ambulatorio. Historial médico (de emergencia). Escriba claramente en él y abra el formulario de solicitud de derivación o consulta correspondiente. Si el paciente tiene dificultades para moverse o se encuentra en estado crítico, el médico receptor en el primer departamento de diagnóstico debe ser responsable de invitar a los médicos de los departamentos pertinentes a acudir para consulta o examen. Los resultados de la consulta y el examen también deben registrarse en el expediente médico del paciente ambulatorio. y las opiniones sobre diagnóstico y tratamiento deben ser presentadas y el primer departamento de diagnóstico debe ser responsable de implementar y tratar a los pacientes adecuadamente.
7. La historia clínica ambulatoria (emergencia) redactada por el interno debe ser revisada y firmada por el docente docente antes de que pueda surtir efecto.
Ejemplo de registro médico ambulatorio
Nombre: xxx Sexo: Masculino Edad: 45 años Nacionalidad: Han Ocupación: Cadre Dirección: No. xx Lane xx, xx Departamento de la ciudad: Medicina Interna General
Registro de diagnóstico inicial
p>XXXX año xx mes XX8
Tengo dolor abdominal superior recurrente desde hace 3 años, que empeoró durante 3 meses.
Desde julio de 1996, a menudo siento dolor en la parte superior del abdomen antes de las comidas, principalmente causado por una dieta inadecuada. Se acompaña de reflujo ácido, dificultad para respirar y anorexia, que pueden aliviarse después de las comidas. No había antecedentes de fiebre, ictericia, hematemesis o melena. En los últimos 3 meses, los ataques se han vuelto más frecuentes, el dolor es irregular, la frecuencia del dolor ha aumentado y empeorado y no se alivia después de comer.
He estado sano en el pasado y no tengo antecedentes de enfermedad hepática o estomacal.
Examen físico: p 75 veces/min, PA 120/8OmmHg (16/1O.7kPa), sin ictericia en la esclerótica, sin ganglios linfáticos supraclaviculares palpables, dolor leve a la palpación en la mitad superior del abdomen, Signo de Murphy positivo, no. La masa era palpable, no había matidez por movimiento y los ruidos intestinales eran normales. Tratamiento del diagnóstico inicial de dolor abdominal pendiente de investigación
1. Prueba de sangre oculta en heces 1. Gastritis crónica
2. Gastroscopia para úlceras gástricas y duodenales
3. Examen ultrasónico de vesícula biliar en modo B 2. Colecistitis crónica 4. Ranitidina 0. l5BidX7d
Firma del médico: xxx
Registro de visitas de seguimiento
xxx año xx mes El día xx
El historial médico es el mismo que antes. Después de tomar el medicamento, los síntomas se alivian, el apetito aumenta ligeramente, el reflujo ácido y la aspiración se alivian y la energía es mejor que. antes. Examen físico: la esclerótica no es amarilla, el abdomen está blando y plano y la parte superior del abdomen está ligeramente sensible.
La sangre oculta en heces fue negativa, la gastroscopia mostró inflamación crónica del antro gástrico superficial y la ecografía en modo B de la vesícula biliar estuvo dentro del rango normal. Diagnóstico de gastritis aguda
Tratamiento:
1. Ranitidina 0.lSBidx 14d 2. Metoclopramida 10mgTidx 14d
3. Secreción ácida Potasio l2OmgTidX 14d Firma del médico: xxx