1. Características del caso: Análisis integral, resumen y organización de la historia clínica, exploración física y exámenes auxiliares, incluyendo hallazgos positivos y síntomas y signos negativos con significado para el diagnóstico diferencial, y anotación de las características del caso.
2. Discutir posibles diagnósticos (bases diagnósticas y diagnóstico diferencial): proponer un diagnóstico preliminar y bases diagnósticas en función de las características del caso, redactar un diagnóstico diferencial, analizar los diagnósticos desconocidos y analizar el siguiente diagnóstico y tratamiento; medidas.
3. Diagnóstico y plan de tratamiento: Proponer medidas específicas de exploración y tratamiento.
Datos ampliados:
El registro diario del curso se refiere al registro regular y continuo del proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización. Puede estar escrito por el médico tratante o por un aprendiz o personal médico en formación, pero debe estar firmado por el médico tratante. Al escribir un registro de progreso diario, primero marque el tiempo de grabación y luego registre el contenido específico en otra línea.
Para pacientes críticos, el curso de la enfermedad debe registrarse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. Los pacientes gravemente enfermos deben registrar la progresión de la enfermedad al menos una vez cada 2 días. A los pacientes con enfermedad estable se les debe documentar su progreso al menos cada 3 días.
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