Contenido 1 Pinyin 2 Descripción general 3 Diagnóstico 4 Medidas de tratamiento 5 Patogénesis 6 Cambios patológicos 7 Manifestaciones clínicas Adjunto: 1 Medicamentos patentados chinos para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática 2 Fármacos relacionados con la fibrosis pulmonar idiopática 1 Pinyin
tè fā El trastorno finalmente conduce a una enfermedad caracterizada por fibrosis pulmonar intersticial. Según el curso de la enfermedad, se puede dividir en agudo, subagudo y crónico. El llamado síndrome de Hamman-Rich pertenece al tipo agudo, mientras que los tipos subagudo y crónico son más comunes clínicamente. Los estudiosos europeos llaman principalmente a esta enfermedad alveolitis fibrosante criptogénica (alveolitis fibrosante criptogénica, CFA). La FPI se usa comúnmente en los Estados Unidos. El nombre CFA alguna vez fue popular en nuestro país, pero recientemente se usa principalmente IPF. La enfermedad es mayoritariamente esporádica, con una incidencia estimada de 3 a 5/100.000, lo que representa alrededor del 65% de todas las enfermedades pulmonares intersticiales. Se observa en todos los grupos de edad y el diagnóstico suele realizarse entre los 50 y los 70 años, con una proporción hombre:mujer de 1,5 a 2:1. El pronóstico es malo Incluso si los casos en etapa temprana responden a la terapia hormonal, la supervivencia generalmente es de sólo 5 años. 3 Diagnóstico
(1) Tecnología de diagnóstico
1. Exploración por imágenes
(1) Tórax convencional En la etapa inicial de la alveolitis, no se puede mostrar ninguna anomalía en las radiografías; a medida que la enfermedad progresa, las radiografías muestran sombras turbias y vagamente difusas con puntos diminutos, como vidrio esmerilado. A medida que avanza, la fibrosis se vuelve cada vez más evidente, desde una malla fina hasta una malla gruesa, o hasta una forma de malla y nódulo. En la etapa tardía, hay cambios quísticos de diferentes tamaños, a saber, pulmón en panal. Se reduce el volumen pulmonar, se eleva el diafragma y se desplazan las fisuras interlobares.
(2) La resolución de contraste de la TC es mejor que la de los rayos X. La aplicación de la TC de alta resolución (TCAR) puede mejorar aún más la resolución espacial para el diagnóstico. de la FPI, especialmente la alveolitis temprana. La diferenciación de la fibrosis y el descubrimiento de los pulmones en forma de panal son extremadamente útiles.
(3) La FPI con radionúclidos a menudo aumenta la permeabilidad de la membrana capilar alveolar. El uso de tecnología de radionúclidos para inhalar aerosol de 99mTcDTPA para medir la permeabilidad epitelial pulmonar (LEP) muestra un acortamiento de T1/2, que es útil para la detección y el diagnóstico tempranos de la enfermedad pulmonar intersticial, pero no es específico de la FPI.
2. Pruebas de función pulmonar: los cambios típicos de la función pulmonar en la FPI incluyen daño ventilatorio restrictivo, volumen pulmonar reducido, distensibilidad pulmonar reducida y capacidad de difusión reducida. En casos graves, la PaO2 disminuye y la PAaO2 aumenta. Las pruebas de función pulmonar y las técnicas de imagen son útiles para el diagnóstico temprano, especialmente las pruebas de esfuerzo que muestran una capacidad de difusión reducida e hipoxemia antes de que aparezcan anomalías en las imágenes. Las pruebas de función pulmonar se pueden utilizar para la observación dinámica, lo cual es muy útil para evaluar la afección y también puede ser útil para evaluar el efecto terapéutico. De manera similar, las anomalías de la función pulmonar en la FPI no son específicas y no tienen valor diagnóstico diferencial.
3. El número total de células en el líquido recuperado del lavado broncoalveolar aumenta y el aumento de la proporción de neutrófilos es un cambio típico de la FPI, que es útil para el diagnóstico. Todavía se utiliza principalmente para la investigación.
4. La biopsia de pulmón muestra que los cambios histológicos en las etapas temprana y media de la FPI tienen ciertas características, y existen muchas causas de enfermedad pulmonar intersticial, incluidas muchas con causas claras, por lo que la biopsia de pulmón es muy significativa para el diagnóstico y la evaluación de la actividad de esta enfermedad. . La primera opción es utilizar una broncoscopia con fibra óptica para el TBLB, pero la muestra es pequeña y el diagnóstico a veces es difícil. Si es necesario, se debe realizar una toracotomía.
(2) Establecimiento del diagnóstico Según las manifestaciones clínicas típicas y los exámenes anteriores, se puede establecer el diagnóstico de FPI. La cuestión central es descartar otras enfermedades pulmonares intersticiales, incluidas aquellas con causas conocidas o desconocidas. "Idiopático" o "criptogénico" se utilizan para indicar causas desconocidas, pero no todas las enfermedades de causas desconocidas y manifestaciones de fibrosis pulmonar son FPI, como la sarcoidosis. La FPI es una entidad patológica específica, aunque es posible que no sea una enfermedad única homogénea. Por tanto, la biopsia de pulmón es necesaria para el diagnóstico de FPI.
Sin embargo, en pacientes que no pueden (tolerar) exámenes traumáticos, es aceptable establecer un diagnóstico clínico de FPI siempre que exista evidencia para descartar otras enfermedades pulmonares intersticiales.
(3) Juicio de actividad Aunque existen muchos estudios, aún no hay indicaciones definitivas. Además de la evaluación histológica de la biopsia pulmonar, se cree que la exploración con 67Ga, la medición de la permeabilidad epitelial pulmonar, el número de células del líquido del lavado broncoalveolar, especialmente el número de linfocitos, y la medición de los medios tienen un valor de referencia importante para estimar la actividad de la lesión. Aunque las manifestaciones clínicas, los signos radiológicos y de tomografía computarizada, los cambios en la función pulmonar y la actividad no son completamente paralelos, la duración de la enfermedad, el grado de fibrosis, la presencia o ausencia de pulmones en panal y la gravedad del daño en la función pulmonar siguen siendo útiles para estimar la actividad. . 4 Medidas de tratamiento
El tratamiento hormonal en la FPI sigue siendo controvertido. Sin embargo, debido a la falta de tratamientos definitivos o específicos, muchos autores todavía recomiendan las hormonas en pacientes con FPI activa o incluso en pacientes cuya actividad no se puede determinar pero que no tienen contraindicaciones para las hormonas. Prednisona 1,0 a 1,5 mg/(kg·d) durante 2 a 3 semanas. Si se tolera, continuar con esta dosis durante 3 meses, luego reducir gradualmente a 0,25 g/(kg·d) durante 6 meses. cantidad. Cuando la respuesta hormonal es deficiente o está contraindicada, se agrega o se cambia a ciclofosfamida. Con la terapia hormonal, aproximadamente entre 1/5 y 1/4 de los pacientes han mejorado los indicadores objetivos y la mitad de los pacientes han reducido los síntomas clínicos. La prednisona también se puede utilizar en combinación con azatioprina en pacientes que no responden bien a una sola hormona. La FPI puede ser una de las mejores indicaciones para el trasplante de pulmón y todavía se está investigando en profundidad. 5 Patogénesis
Se desconoce la causa de la FPI y la patogénesis no se ha dilucidado por completo, pero existe evidencia suficiente de que está relacionada con el daño inflamatorio inmunológico. Las características de las reacciones inmunes e inflamatorias mostradas por diferentes muestras no son consistentes (Tabla 1). La sangre periférica refleja anomalías inmunes más prominentes, mientras que el líquido de lavado broncoalveolar muestra principalmente reacciones inflamatorias, mientras que las anomalías de los tejidos pulmonares locales son algo diferentes. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta esta diferencia al evaluar diversos datos de investigación.
Tabla 1 Características inmunoinflamatorias de la FPI Inmunidad del tejido del líquido de lavado? Hipergammaglobulinemia IgG ¿Células plasmáticas? Autoanticuerpos Anticuerpos antinucleares ¿Factor reumatoide? ¿Productos nucleares de linfocitos sensibilizados? (linfocitos) Inflamación del colágeno de linfocitos Macrófagos activados por proteínas de respuesta de fase aguda Macrófagos intraalveolares Neutrófilos activados (neutrófilos) Eosinófilos activados (eosinófilos) Mastocitos
Según investigaciones recientes, la patogénesis y el proceso de la FPI son Se resume de la siguiente manera: ① Un antígeno desconocido activa las células B, produce Ig y forma sustancias de complejos inmunes, destruyendo y activando así los macrófagos alveolares. Esta respuesta inmune se localiza en los pulmones. Si los linfocitos B de la pared alveolar también producen anticuerpos, algunos componentes de la pared alveolar pueden reconocerse erróneamente como materia extraña. Por tanto, algunas personas creen que la FPI puede considerarse una enfermedad autoinmune. Sin embargo, los cambios y funciones de las células T en pacientes con FPI no están claros y la participación de las células B por sí sola no es suficiente para demostrar que se trata de una enfermedad autoinmune. ② Los macrófagos alveolares activados liberan una variedad de mediadores, además de enzimas proteolíticas, colagenasa, metabolitos reactivos del oxígeno y ciertas citoquinas que dañan directamente las células pulmonares, la matriz extracelular, la membrana basal y otras estructuras, también están estrechamente relacionados con la fibrosis. la formación incluye fibronectina (FN), factor de crecimiento derivado de macrófagos alveolares (AMDGF), factor derivado de crecimiento plaquetario (PDGF) y factor de crecimiento similar a la insulina (el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), etc., puede adsorber fibroblastos, estimular su proliferación y Mediar la contracción de la matriz de colágeno. ③ Quimiotaxis de los neutrófilos, agregación y activación hacia los alvéolos, mediada por IL8, TNF, etc. liberados por los macrófagos alveolares, formando una alveolitis caracterizada por un aumento del ratio de neutrófilos (20%), mientras que los neutrófilos La respuesta inflamatoria celular libera una serie de mediadores, provocando o agravar el daño pulmonar y la fibrosis. ④ La proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno son vínculos y resultados importantes de esta enfermedad.
El crecimiento de los fibroblastos humanos normales está regulado con precisión, como la prostaglandina E2 y el factor inhibidor de la migración de fibroblastos, que son todos factores reguladores negativos. En la FPI se encontró otro gen Csis que codifica PDGF, que es muy similar al oncogén viral metastásico Vsis. Por lo tanto, es una cuestión muy interesante si la aparición de FPI representa un fallo de la regulación negativa de los fibroblastos o una proliferación "tumoral" de los fibroblastos. Aunque algunas personas descubrieron que la tasa de síntesis o la cantidad total de colágeno intersticial en pacientes con FPI no aumentó, el colágeno tipo I aumentó y la proporción entre colágeno tipo I y colágeno tipo II aumentó. Debido a que el colágeno tipo I es una fibra con bandas cruzadas dispuestas en paralelo y con alta resistencia a la tracción, baja distensibilidad, su aumento es suficiente para explicar los cambios morfológicos y fisiológicos en la FPI, independientemente de si la cantidad total de colágeno aumenta o no. 6 Cambios patológicos
Los principales cambios patológicos en la fase temprana o aguda de la FPI son la alveolitis. En las paredes alveolares y el intersticio se puede observar infiltración de linfocitos, células plasmáticas, monocitos, histiocitos y algunos neutrófilos y granulocitos ácidos. Es posible que el espacio alveolar no esté afectado, pero también se pueden exudar células y fibrina, incluidas células alveolares de tipo II y macrófagos desprendidos. Puede haber hiperplasia de reticulina en los tabiques alveolares, pero todavía hay poca fibrosis. A medida que avanza la enfermedad, la infiltración e infiltración de células inflamatorias disminuye gradualmente, proliferan los fibroblastos y las fibras de colágeno, las paredes alveolares se engrosan, las células alveolares tipo I disminuyen, las células alveolares tipo II proliferan, la estructura alveolar se deforma y destruye y los conductos alveolares pueden verse afectados. En la etapa posterior, se produce fibrosis pulmonar difusa y los espacios aéreos (alvéolos, conductos alveolares, bronquiolos) se deforman y expanden en formas quísticas, cuyo tamaño varía de 1 cm a varios centímetros, lo que se denomina "pulmón en panal". En esta enfermedad, la membrana capilar alveolar puede estar engrosada asimétrica o excéntricamente y el lecho capilar pulmonar puede estar reducido. Sin embargo, no hay vasculitis arterial ni lesiones granulomatosas en la patología de la FPI; de ser así, se debe considerar la enfermedad del tejido conectivo u otras enfermedades pulmonares intersticiales. 7 Manifestaciones clínicas
Alrededor del 15% de los casos de FPI presentan un curso agudo, muchas veces diagnosticado debido a una infección del tracto respiratorio superior, la disnea empeora progresivamente y más de 6 meses mueren por insuficiencia respiratoria y circulatoria. La gran mayoría de la FPI es crónica (puede haber formas subagudas intermedias). Aunque se denomina crónica, el tiempo medio de supervivencia es de sólo 3,2 años. El tipo crónico no parece haber evolucionado a partir del tipo agudo y aún no se comprende la relación exacta.
Los síntomas principales son: ① Disnea: disnea de esfuerzo y agravamiento progresivo, respiración superficial y rápida, y el colgajo nasal y los músculos auxiliares pueden estar involucrados en la respiración, pero la mayoría de ellos no presentan ortopnea. ② Tos y esputo: no hay tos en la etapa inicial, pero puede haber tos seca o una pequeña cantidad de esputo moco más adelante. Es fácil tener infección secundaria, esputo mucopurulento o esputo purulento y ocasionalmente esputo con sangre. ③ Los síntomas sistémicos pueden incluir pérdida de peso, fatiga, pérdida de apetito, dolor en las articulaciones, etc., que generalmente son relativamente raros. Las formas agudas pueden incluir fiebre.
Signos comunes: ① Disnea y cianosis. ②La expansión del tórax y la actividad del diafragma disminuyen. ③Son característicos estertores de velcro en las partes media e inferior de ambos pulmones. ④Dedos de manos y pies en forma de garrote. ⑤Signos correspondientes de insuficiencia respiratoria terminal e insuficiencia cardíaca derecha. Salvia miltiorrhiza, un medicamento patentado chino para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática
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