Los siguientes son los requisitos de tiempo básicos para el registro del curso de la enfermedad:
1. El primer registro del curso de la enfermedad debe completarse dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente.
2. Registros diarios del curso de la enfermedad: los pacientes críticamente enfermos deben escribir registros del curso de la enfermedad en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. Para pacientes gravemente enfermos, registre el curso de la enfermedad al menos una vez cada 2 días. Para los pacientes cuyo estado es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 3 días.
3. El registro de la primera ronda de sala del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente. El contenido incluye el nombre del médico de ronda de sala, cargos profesionales y técnicos, antecedentes médicos complementarios y signos físicos, análisis de bases diagnósticas y diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
4. El registro de la primera ronda de sala del médico jefe (suplente) debe completarse dentro de las 72 horas posteriores al ingreso del paciente. El contenido incluye el nombre del médico de guardia, puestos profesionales y técnicos, análisis del estado y opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
5. El médico que cambia debe escribir y completar el registro de transferencia de turno antes de que se entregue el turno; el médico siguiente debe completar el registro de sucesión de turno dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del turno.
6. El médico del departamento de transferencia redactará el registro de transferencia antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento (excepto en casos de emergencia, el médico del departamento de transferencia deberá completarlo); dentro de las 24 horas posteriores al traslado del paciente.
7. Resumen de etapas se refiere a un resumen mensual del estado, diagnóstico y tratamiento del paciente realizado por el médico tratante durante una hospitalización prolongada. Se requiere al menos una vez al mes.
8. Los registros de rescate se refieren a los registros realizados cuando los pacientes se encuentran en estado crítico y se toman medidas de rescate. Si no logran anotar los registros médicos a tiempo debido al rescate de pacientes críticos, el personal médico correspondiente debe elaborar los registros reales dentro de las 6 horas posteriores al final del rescate y hacer una anotación.
9. Los registros de operaciones de diagnóstico y tratamiento invasivos se refieren a los registros de diversas operaciones de diagnóstico y terapéuticas (como toracocentesis, punción abdominal, etc.) realizadas durante las actividades de diagnóstico y tratamiento clínico. Debe escribirse inmediatamente después de completar la operación.
10. El registro de las opiniones de las consultas de rutina debe ser completado por el médico consultor dentro de las 48 horas posteriores a la emisión de la solicitud de consulta. En el caso de una consulta de emergencia, el médico consultor debe estar presente dentro de los 10 minutos posteriores a la realización de la misma. Se emite la solicitud de consulta y la completa inmediatamente después de finalizar la consulta.
11. Los registros de operación se refieren a registros especiales escritos por el operador que reflejan las condiciones generales de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento intraoperatorio, etc., y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la operación. .
12. El registro de inventario quirúrgico se refiere al registro que realiza la enfermera itinerante de la sangre, instrumentos, apósitos, etc. utilizados por el paciente quirúrgico durante la operación, el cual debe completarse inmediatamente después de la operación.
13. El primer registro del curso postoperatorio se refiere al registro del curso realizado por el médico que participa en la cirugía inmediatamente después de la cirugía del paciente.
14. El registro de alta se refiere al resumen del médico tratante sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización y debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente.
15. Acta de defunción se refiere al registro que realiza el médico tratante del proceso de diagnóstico, tratamiento y rescate del paciente fallecido durante su hospitalización, el cual debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al fallecimiento del paciente.
16. Los registros de discusión de casos de defunción se refieren a registros de discusión y análisis de casos de defunción dentro de una semana de la muerte del paciente, presididos por el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto.