Los requisitos básicos para la redacción de historias clínicas son: objetivos, veraces, exactos, oportunos, completos y estandarizados.
1. Objetividad
Se refiere a todo fenómeno en el que la enfermedad del paciente existe realmente y no está afectada por la voluntad humana. Es el contenido reflejado por el paciente.
2. La verdad
es el reflejo en el historial médico de los resultados del análisis del historial médico declarado del paciente y los signos significativos detectados después de que el médico pregunta sobre el historial médico y examina el paciente.
3. Precisión
Requiere que los médicos descubran el contenido relacionado con la enfermedad a partir de una gran cantidad de declaraciones sobre la enfermedad proporcionadas por el paciente, y las procesen y refinen.
4. Oportunamente
Significa que el personal médico complete la redacción de los registros médicos correspondientes dentro del tiempo especificado.
5. Integridad
El historial médico y el examen físico del médico deben ser detallados y exhaustivos, y no debe perderse toda la información del expediente médico.
6. Estándares
Los registros médicos se redactan de acuerdo con las disposiciones y requisitos para registros médicos, como leyes, reglamentos, regulaciones departamentales y estándares de la industria.
La importancia de la redacción de registros médicos
Los registros médicos son registros completos del trabajo médico y también son una prueba legal importante. En la actualidad, la relación entre médicos y pacientes es tensa y a menudo surgen disputas entre médicos y pacientes. El papel de los registros médicos se vuelve cada vez más importante y es necesario prestar atención a la redacción de los registros médicos.
La redacción de historias clínicas es una tarea muy importante en la práctica clínica. Escribir registros médicos completos y estandarizados es un método básico para cultivar la capacidad de pensamiento de los médicos y una forma importante de mejorar el nivel profesional de los médicos. La calidad de la redacción de registros médicos es uno de los estándares de prueba objetivos para evaluar la capacidad laboral real de los médicos.