1. Elementos generales
Igual que los registros médicos de pacientes hospitalizados de la medicina occidental, más los términos solares de inicio.
2. Motivo principal
Describe el dolor principal (síntomas) del paciente y el momento de aparición.
3. Historia de la enfermedad actual
Describir detalladamente el momento, la estación, la localización, la causa y la evolución de la enfermedad, la naturaleza y extensión de los síntomas principales y los síndromes concurrentes relacionados. y el proceso de tratamiento y los efectos de la reacción cutánea.
4. Historia pasada
Describe brevemente las principales enfermedades que has padecido en el pasado, el momento y las condiciones del tratamiento, y refleja alguna información relacionada con la enfermedad.
5. Otros antecedentes
Incluyendo antecedentes personales y familiares. Para las mujeres, se debe registrar la menstruación y el historial de nacimiento. Para los niños, se debe registrar el historial de alimentación y crecimiento.
6.Cuatro exploraciones diagnósticas
Distinguir las prioridades, resaltar los puntos clave y describir los datos objetivos obtenidos de las cuatro clínicas. Los contenidos principales son los siguientes:
(1) Inspección: expresión facial, postura corporal, lengua (calidad, color de la capa, humedad, forma), otras anomalías (como boca, orejas, nariz, ojos, garras, uñas, sarpullido, manchas blancas, etc.), el color, naturaleza y cantidad de secreciones y excreciones, huellas dactilares pediátricas de tres niveles, etc.
(2) Auscultación: Sonido (voz, respiración y anomalías relacionadas, como tos, flemas, vómitos, etc.), olfato (incluido el olor de secreciones y secreciones).
(3) Cuestionamiento: síntomas principales actuales y otros síntomas concurrentes.
(4) Diagnóstico: Controlar el pulso (tres partes y nueve síntomas), presionar el abdomen y la cabeza y el cuello relacionados, el pecho, las extremidades, la columna, las articulaciones, etc.
7. Análisis de diferenciación de síndromes
(1) Identificar la causa, patogénesis y localización de la enfermedad.
(2) Analizar y determinar los nombres y tipos de síndromes de las enfermedades de la MTC y proponer las bases para la identificación de síndromes similares.
(3) Estimar el desarrollo y pronóstico de la enfermedad.
8.Resumen de la exploración física
T, P, R, PA, signos positivos y signos negativos relacionados.
9. Exámenes físicos y químicos
Enumerar los resultados y tiempos de los exámenes que son significativos para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial.
10. Diagnóstico preliminar
Escríbelo en la parte inferior derecha. Primero la medicina china y luego la medicina occidental, diagnóstico dual (excepto que no existe un diagnóstico de medicina occidental correspondiente). Medicina tradicional china: nombre de la enfermedad, tipo de síndrome y estadio. Los pacientes con enfermedades concurrentes pueden completar más de un diagnóstico [por ejemplo: ① Tuberculosis pulmonar (tipo deficiencia de Yin); ② Absceso pulmonar (etapa ulcerosa)]. de enfermedades principales y enfermedades acompañantes Complete [por ejemplo: ① Tuberculosis; ② Absceso pulmonar].
11. Firma
Debe ser revisado y responsable por grado, firme con su nombre completo en la parte inferior derecha.