Análisis legal: La redacción de registros médicos debe cumplir con los siguientes requisitos básicos:
(1) Los registros médicos deben escribirse con bolígrafos de tinta azul y negra (excepto aquellos designados para rellenarse con bolígrafos de otros colores) y el contenido debe describirse de manera uniforme. Utilice caracteres chinos (excepto unidades de medida, símbolos y abreviaturas latinas de términos de prescripción, etc.).
(2) Todos los registros deben redactarse cuidadosamente de acuerdo con las regulaciones. Se requiere que el contenido sea completo y verdadero, las oraciones sean concisas, los puntos clave sean claros, la escritura sea clara y las palabras sean claras. no está fuera de línea ni entre líneas, y no se permiten eliminaciones ni adiciones a voluntad.
(3) Los caracteres simplificados deben escribirse de acuerdo con las disposiciones de la "Lista general de caracteres simplificados" promulgada por el Consejo de Estado y no deben fabricarse para evitar errores tipográficos.
(4) La codificación del diagnóstico de enfermedades y los nombres de las operaciones se escribe de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). El nombre traducido debe basarse en el "Glosario médico inglés-chino" publicado por People's Medical Publishing House; si no hay traducciones adecuadas para sustantivos individuales, como nombres de enfermedades, se pueden escribir los nombres extranjeros originales. Los nombres de los medicamentos pueden estar en chino, inglés o latín, pero no se permiten fórmulas químicas.
(5) Cada registro debe tener una fecha completa, completada en el orden de "año, mes, día" (como 1991.11.27). Si es necesario, se debe agregar la hora, escrita en el formato "horas y minutos/mañana, tarde", o Am representa la mañana, Pm representa la tarde, las 12 del mediodía son las 12N y las 12 de la noche son las 12MN.
(6) Al final de cada registro se deberá firmar el nombre completo o estampar el sello prescrito, y deberá ser claro y fácil de leer.
(7) La unidad de medida debe utilizar unidades de medida legales.
(8) Todos los registros escritos por pasantes, médicos visitantes y residentes deben ser revisados por sus médicos superiores, y se deben realizar y firmar las modificaciones y adiciones necesarias. Todas las modificaciones y firmas deberán hacerse con tinta roja. Si hay demasiadas modificaciones (más de 5 lugares por página), deberás volver a copiarlas a tiempo.
(9) Los pasantes, los médicos visitantes o los residentes jóvenes (de 1 a 2 años) escriben registros de hospitalización y los residentes mayores (o superiores) escriben registros de admisión. Generalmente, deben escribirse antes de que el paciente sea admitido. Completado en 24 horas. Los pacientes rescatados en estado crítico deben redactar sus primeros registros médicos de manera oportuna y completar los registros médicos de pacientes hospitalizados o registros de admisión tan pronto como las circunstancias lo permitan.
(10) Una vez que el médico superior que redacta el registro médico de hospitalización tiene una comprensión integral de la afección, modifica cuidadosamente el registro médico de hospitalización y firma la firma para mostrar responsabilidad, no necesita escribir otra registro de admisión, pero debe escribir cuidadosamente el primer registro del curso médico. El registro de admisión escrito por el médico residente es modificado por el médico tratante o alguien superior. Las modificaciones a los registros médicos de pacientes hospitalizados o registros de admisión por parte de médicos superiores deben realizarse a más tardar dentro de las 72 horas posteriores al ingreso del paciente.
Base legal: “Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos”
Artículo 1 Se entiende por registros médicos los textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y demás información generada por el personal médico durante la curso de actividades médicas Total, incluyendo registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar la actividad médica. Comportamiento.
Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, integral, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
Artículo 4: Se debe utilizar tinta azul-negra y tinta de carbón al escribir los registros médicos que deben copiarse con bolígrafos de aceite y agua azules o negros. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas y síntomas, signos y nombres de enfermedades extranjeros comunes sin traducción oficial al chino, etc., pueden escribirse en idiomas extranjeros.
Artículo 6 La terminología médica debe utilizarse en la redacción estandarizada de registros médicos, con escritura clara, letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.
Artículo 7 Cuando ocurra un error tipográfico durante el proceso de redacción del expediente médico, el error tipográfico deberá marcarse con una doble línea, el registro original deberá mantenerse claro y legible, se deberá anotar el momento de la modificación, y se deberá anotar la firma de quien la modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original. El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.
Artículo 8 Los registros médicos deberán redactarse conforme al contenido prescrito y firmarse por el personal médico correspondiente. Los registros médicos escritos por personal médico interno y personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico registrado en la institución médica. El personal médico en formación redactará registros médicos después de que la institución médica determine su capacidad real para trabajar en esta profesión.
Artículo 9: Las fechas y horas en las historias clínicas deberán estar escritas en números arábigos y registradas en formato de 24 horas.