Nuevos métodos de reembolso de atención médica cooperativa rural del condado de Jiyang
El artículo 1 tiene como objetivo garantizar que los residentes rurales que participan en la nueva atención médica cooperativa rural (en lo sucesivo, "agricultores participantes") puedan ser reembolsados por los gastos médicos de manera oportuna. Estas medidas se formulan en función del plan de implementación y el nivel de financiamiento de la nueva atención médica cooperativa rural del condado de Jiyang.
Artículo 2 Los gastos médicos se dividen en gastos ambulatorios, gastos de enfermedades crónicas y gastos de hospitalización.
Artículo 3: Los gastos ambulatorios incurridos por los agricultores participantes en instituciones médicas designadas en condados y aldeas se compensarán a una tasa de 40. El valor de las recetas no excederá los 30 yuanes y el monto máximo de compensación por persona. por año es de 60 yuanes; para los gastos médicos ambulatorios incurridos en instituciones médicas designadas de grado 1, el porcentaje de reembolso es de 50 yuanes y el valor de la receta no supera los 70 yuanes. En las instituciones médicas designadas a nivel de aldea se realiza el pago por adelantado del importe total de los servicios ambulatorios. No se reembolsarán los gastos ambulatorios incurridos en instituciones médicas superiores al nivel del condado (incluido el nivel del condado).
Artículo 4: Las enfermedades crónicas serán diagnosticadas por instituciones médicas designadas por encima del nivel de la ciudad y confirmadas de acuerdo con los estándares de diagnóstico de enfermedades crónicas del condado. Se refiere principalmente a las siguientes quince enfermedades crónicas:
1. Tumores malignos; 2. Insuficiencia renal crónica (período de descompensación)
3. Trasplante alogénico de enfermedad cerebrovascular;
5. Diabetes con complicaciones graves; 6. Cirrosis hepática (etapa descompensada de la cirrosis)
7. Infarto de miocardio 8. Presión arterial alta (con complicaciones)
9. Bronquitis crónica y enfisema; 10. Artritis reumatoide
11. Tuberculosis;
13. Lupus eritematoso sistémico;
15. Insuficiencia cardíaca crónica (función cardíaca ⅲ).
Artículo 5 Cuando los agricultores participantes padecen enfermedades crónicas, pueden acudir a la clínica ambulatoria y obtener medicamentos con el certificado de enfermedad crónica emitido conjuntamente por los agricultores del condado, recetas especiales para enfermedades crónicas ambulatorias y registros médicos.
Artículo 6 Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas deben acudir a las instituciones médicas designadas en los condados y municipios de su elección para recibir tratamiento médico. Los pacientes con enfermedades crónicas especiales pueden acudir a instituciones médicas designadas por el sistema médico cooperativo rural del condado para recibir tratamiento.
Artículo 7: El monto de la compensación por gastos médicos crónicos para pacientes con enfermedades crónicas se calculará en función de la proporción de instituciones médicas para pacientes hospitalizados. El reembolso máximo anual por servicios ambulatorios individuales es de 1.500 yuanes.
Artículo 8 La tasa de reembolso y el método de cálculo de los gastos médicos de hospitalización de los agricultores participantes:
(1) El pago mínimo por los gastos médicos de hospitalización de los agricultores participantes en las instituciones médicas designadas en la ciudad El nivel se fijará en 200 yuanes. Los gastos médicos dentro del alcance de la política se reembolsan a una tasa del 85% (incluidos los medicamentos básicos), y los subsidios de subsistencia rurales para hogares y personas discapacitadas se reembolsan a una tasa del 90%.
(2) Para los agricultores participantes que están hospitalizados en instituciones médicas designadas a nivel de condado, los gastos médicos de hospitalización se basan en la línea inicial estándar de 500 yuanes, y los gastos médicos dentro del rango de la póliza de 500 yuanes a Se reembolsan 20.000 yuanes65. A los hogares rurales y a las personas con discapacidad se les reembolsa el 70% de los gastos médicos dentro del rango de la póliza de 20.000 a 30.000 yuanes, y a los hogares rurales y a las personas discapacitadas se les reembolsa el 80% de los gastos médicos superiores; Se reembolsan 30.000 yuanes dentro del alcance de la política a una tasa del 80%, y a los hogares con subsidios de subsistencia rural y a las personas con discapacidad se les reembolsa una tasa del 85%.
(3) Para los agricultores hospitalizados en hospitales municipales designados, el deducible se fija en un estándar de 10.000 yuanes, y se reembolsan los gastos médicos dentro del rango de la póliza de 10.000 a 30.000 yuanes45. a las personas discapacitadas se les reembolsan 50 RMB dentro del rango de la póliza de 30.000 a 50.000 yuanes, los gastos médicos se les reembolsan 50 RMB y a los hogares de subsidios de subsistencia rural y a las personas discapacitadas se les reembolsan 55 RMB los gastos médicos superiores a 50.000 RMB dentro del alcance de la póliza; La tasa es de 55 RMB, y los hogares rurales y las personas con discapacidad reciben un subsidio de subsistencia a una tasa del 60%.
(4) Para los agricultores participantes que están hospitalizados en hospitales provinciales designados, el deducible se fija en un estándar de 1200 yuanes y se reembolsan los gastos médicos dentro del rango de la póliza de 1200 yuanes a 40 000 yuanes40. los subsidios de subsistencia para los hogares y las personas discapacitadas se reembolsan a una tasa de 45 yuanes; dentro del alcance de la política, de 40.000 a 60.000 yuanes, los gastos médicos se reembolsan a una tasa de 45 y los subsidios de subsistencia rural a los hogares y las personas discapacitadas se reembolsan a una tasa de 50; Los gastos médicos superiores a 60.000 yuanes dentro del alcance de la póliza se reembolsarán a una tasa de 50. Los hogares con seguridad de vida mínima rural y las personas discapacitadas se reembolsarán a una tasa de 55.
(5) Dentro de un año de participación, si los agricultores participantes son hospitalizados en el mismo hospital, el deducible solo se deducirá una vez.
Artículo 9: Los agricultores participantes están obligados a reembolsar los gastos médicos de hospitalización. Se requieren los siguientes documentos y materiales para gestionar los procedimientos de reembolso.
(1) Certificado de examen físico (tarjeta); (2) Registro del hogar; (3) Recibo de gastos médicos; (5) Primera página del expediente médico; .
Si es hospitalizado debido a una lesión accidental, se deberá emitir una copia del expediente médico de hospitalización (incluido el registro de admisión) al momento de tramitar los trámites de reembolso.
Si efectivamente resulta imposible obtener una indemnización del tercero responsable de un accidente de tráfico unilateral, atropello, etc. , al tramitar los procedimientos de reembolso, se deben proporcionar los certificados pertinentes emitidos por la policía de tránsito u otros departamentos pertinentes.
Si está hospitalizada debido a planificación familiar, primero debe solicitar subsidios de hospitalización para mujeres embarazadas rurales, luego pasar por los procedimientos de compensación por hospitalización del nuevo seguro médico cooperativo rural y debe presentar un permiso de nacimiento emitido por el departamento de planificación familiar.
Artículo 10: Cuando los agricultores participantes sean hospitalizados en una institución médica que realice declaración inmediata, pasarán por los trámites de reembolso directamente cuando sean dados de alta luego de ser dados de alta del hospital designado de la Nueva Cooperativa Rural; Sistema Médico, traerán los materiales y certificados pertinentes antes de informar de inmediato. Se reembolsará al condado y a los agricultores.
Artículo 11 Los trabajadores migratorios y los trabajadores migratorios temporales que sean hospitalizados debido a una enfermedad deben ser hospitalizados en instituciones médicas designadas a nivel de condado o superior en su lugar de trabajo o destino. Después del alta, los trámites de reembolso se tramitarán con el certificado del empleador o una copia del permiso de residencia temporal, una copia del historial médico y los materiales pertinentes especificados en el artículo 9 de estas Medidas.
Artículo 12 Para los gastos médicos que incurra el recién nacido durante el año asegurado, la madre podrá disfrutar de la póliza de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a nombre de la madre.
Artículo 13 Si un paciente participa en un seguro comercial, al momento del reembolso se debe proporcionar una copia del contrato de seguro del paciente, el comprobante de pago y la información relevante o copias estipuladas en el artículo 9. La copia del recibo de gastos médicos debe estar marcada "Esta copia es consistente con el original y se ha conservado el original. Manejador ⅹⅹⅹⅹ" y tener el sello del Departamento de Seguros.
Cuando los agricultores participantes pasan por los procedimientos de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural por primera vez, cada Agencia de Atención Médica del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural debe proporcionar una copia del recibo de gastos médicos, indicando "Este documento es consistente con el original, y se ha conservado el original Procedimientos de Tramitación ⅹ ⅹ”, y sellado con el sello oficial de la organización.
Artículo 14: Honorarios por piezas de medicina china, preparados de medicina china y técnicas apropiadas de medicina china (referidos a masaje chino, acupuntura, masajes, excluyendo terapia de calor de puntos de acupuntura profunda, electroterapia, terapia de voz, etc.). ) los gastos de hospitalización se incrementarán en 65.438 00 con arreglo al artículo 8.
Artículo 15 El límite máximo de reembolso anual para gastos médicos de hospitalización única es de 150.000 yuanes.
Artículo 16 El Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural proporcionará una compensación de tarifa fija para enfermedades comunes de pacientes hospitalizados que están sujetas a límites de precios para una sola enfermedad en los hospitales populares por debajo del nivel del condado y en los hospitales de medicina tradicional china del condado. También se aplica a hospitales por encima del nivel del condado fuera del condado. Los centros de salud municipales calculan la indemnización de conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 8.
1. La compensación por la cirugía de hernia es de 1700 yuanes (coste adicional por el uso de malla);
2. La compensación por la cirugía de apendicitis simple es de 1700 yuanes; Complejo (supuración, perforación, mala resistencia, etc.) La compensación por la cirugía de apendicitis es de 2500 yuanes;
4. La compensación por el parto es de 300 yuanes (más 500 yuanes por el subsidio de parto hospitalario para mujeres rurales); /p>
5. La compensación horizontal para las madres es de 600 yuanes (más 500 yuanes para el subsidio de parto hospitalario para las mujeres rurales).
6. Compensación de 2.000 yuanes por cesárea (más 500 yuanes por subsidio de parto hospitalario para mujeres rurales);
7. Compensación de 1.500 yuanes por hemorroides externas; 1.700 yuanes para hemorroides mixtas;
p>
9. La compensación por cataratas es de 1.000 yuanes (limitada a lentes, excluida la facoemulsificación);
10.
El artículo 17 aumenta la tasa de reembolso para las siguientes enfermedades de hospitalización:
1. Se aumenta la tasa de reembolso de los gastos de hospitalización de niños rurales dentro del límite de las enfermedades graves que ocurren en los siguientes lugares designados. a 70: (1 ) Leucemia infantil (2) Cardiopatía congénita infantil (3) Labio leporino simple infantil.
2. Las enfermedades mentales graves, el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino, la leucemia, la enfermedad renal terminal y la hemofilia se incluirán en el plan general de enfermedades graves, y la proporción de reembolso de los gastos de hospitalización estará dentro del alcance. de la póliza será del 70%.
3. Para niños con enfermedades graves que buscan tratamiento médico en hospitales designados a nivel de condado y pacientes con seguro de enfermedades graves que están hospitalizados en instituciones médicas designadas a nivel de condado, de acuerdo con el principio de mantener alto, sus gastos de hospitalización pueden reembolsarse de acuerdo con la proporción de hospitalización por otras enfermedades.
Artículo 18 Los nueve proyectos de rehabilitación médica del Seguro Médico Básico Nacional están incluidos en el alcance del Nuevo Seguro Médico Cooperativo Rural.
Artículo 19 Cuando los agricultores reciben una compensación, el propio paciente o sus familiares directos deben traer las tarjetas de identificación del paciente y del agente para cobrar la compensación.
Artículo 20: Cualquiera que falsifique o altere boletos relacionados con New Rural Cooperative Medical Care, o preste certificados de New Rural Cooperative Medical Care a otros para defraudar los fondos de New Rural Cooperative Medical Care, se recuperarán las tarifas de reembolso. y los agricultores participantes quedarán descalificados para el reembolso del año en curso y, según las circunstancias y el monto del reembolso, el caso se entregará a los departamentos pertinentes para responsabilizar a las partes por la responsabilidad disciplinaria y legal.
Artículo 21. Para pacientes que han sufrido lesiones accidentales como caídas, esguinces, traumatismos, quemaduras, escaldaduras, intoxicaciones (excluidos delitos, peleas, alcoholismo, drogadicción, suicidio, automutilación, infracciones intencionadas, accidentes de tráfico, etc.). ), el individuo paga primero de su bolsillo el 30% de los gastos médicos de hospitalización, y los gastos médicos restantes dentro del alcance de la póliza se compensan como enfermedades normales.
Artículo 22 No serán indemnizables las siguientes situaciones:
1. Gastos médicos incurridos por agricultores que no hayan participado en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural por enfermedad;
2. Gastos médicos incurridos al visitar instituciones médicas no designadas;
3. La información de los pacientes participantes es obviamente incorrecta
4. en la nueva cooperativa rural de atención médica, todos los miembros de la familia correrán a cargo de uno mismo
5. Los gastos médicos no incurridos dentro del período anual de participación; Aquellos que no son reembolsados de acuerdo con la Lista de Medicamentos Esenciales de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la Provincia de Shandong y el Catálogo de Diagnóstico y Tratamiento Costos de medicamentos y costos de proyectos de diagnóstico y tratamiento;
Artículo 23 En caso de ajustes importantes a nivel nacional. políticas, estas Medidas se revisarán en consecuencia.
Artículo 24 La oficina de salud del condado es responsable de la interpretación de este reglamento.
Artículo 25 Estas medidas se implementarán a partir del 1 de enero de 2012, y al mismo tiempo se abolirá el método de reembolso original (Jiyang He Nong [2011] 1).