Objetivo: Reconstruir la vía del nervio lumbosacro, establecer el arco reflejo piel-sistema nervioso central-vejiga y restaurar la función de defecación de los pacientes. con espina bífida. Según los informes, la tasa de éxito en China es del 87%. Este artículo informa los resultados de nuestro primer ensayo clínico de neuroreconstrucción en América del Norte.
Materiales y Métodos: Nueve sujetos participaron en el estudio. Se realizó reconstrucción del nervio lumbosacro intradural. Los sujetos se sometieron a pruebas urodinámicas con irritación de la piel y un seguimiento neurológico severo. Vigile de cerca las condiciones adversas y los cambios en la función intestinal.
Resultados: Un año después de la cirugía, 7 casos (78%) presentaban aumento de la presión vesical tras la estimulación cutánea. Después de estudiar los diagramas urodinámicos en el artículo de Xiao Chuanguo, los expertos nacionales señalaron que el aumento de la presión de la vejiga puede ser causado por la presión abdominal en lugar de la contracción del detrusor, lo que es un signo del establecimiento de un arco reflejo. Dos pacientes pudieron suspender el cateterismo urinario y a todos los pacientes se les suspendió de manera segura los medicamentos antimuscarínicos. Nota: 4 de estas personas nunca habían usado este relajante muscular de la vejiga. Ningún paciente puede orinar completamente por sí solo. La mayoría de los pacientes informan una mejor función intestinal. Un paciente pudo controlar las heces antes de la cirugía y 4 pacientes pudieron controlar las heces 1 año después de la cirugía. Un mes después de la cirugía, el 89% de los pacientes presentaban diversos grados de debilidad muscular en las extremidades inferiores. 1 niño desarrolló pie caído persistente y los demás pacientes regresaron a los niveles preoperatorios dentro de los 12 meses.
Conclusión: Un año después de la cirugía, se pueden observar nuevos arcos reflejos en la mayoría de los pacientes estimulando áreas apropiadas de la piel. Se observó una mejora en la función intestinal. La debilidad de los miembros inferiores fue principalmente autolimitada, y sólo 1 caso presentó pie caído persistente. Esta cirugía requiere de más casos y un seguimiento más prolongado para evaluar la relación riesgo/beneficio de este nuevo tratamiento.
Comentario 1:
Los resultados de la investigación de reconstrucción neuronal de Peters et al. publicados en este número desafían los excelentes resultados anteriores de (Xiao Chuanguo) por primera vez con una tasa de éxito de más del 85%. Aunque hay pruebas de que la reconstrucción nerviosa puede establecer nuevos arcos reflejos y provocar la contracción del detrusor, el equipo descubrió que un año después de la cirugía, ninguno de los nueve pacientes podía orinar por sí solo y sólo dos podían detener el cateterismo. Los resultados de distensibilidad vesical y volumen vesical medidos mediante presión intravesical fueron significativos a pesar de la interrupción del tratamiento antimuscarínico. Nota: Otro experto opinó que "los pequeños cambios en la distensibilidad de la vejiga pueden no ser estadísticamente significativos". Según los datos aportados en el artículo, el volumen medio de la vejiga de 9 pacientes solo aumentó de 265, 438+065, 438+0 ml antes de la cirugía a 253 ml 1 año después de la cirugía. La dispersión fue muy grande, con 5 casos aumentando y 4. casos disminuyendo. Según la literatura, a medida que aumenta la edad, la capacidad de la vejiga de los niños normales es de aproximadamente 15 ml por año. El artículo no enumera datos individuales sobre el cumplimiento, sino que sólo da una media de 16,1 ml/cm H2O (6,6 a 28,6) antes de la cirugía, lo que también es muy discreto después de la cirugía. El grado de mejora en estos dos importantes indicadores es mucho menor que los resultados publicados por Xiao Chuanguo: la mejora postoperatoria es aproximadamente el doble que la preoperatoria. Además, a los pacientes del Hospital Beaumont les estaba yendo mucho mejor de lo que informó Shaw, y sus marcadores preoperatorios eran incluso mejores que los marcadores postoperatorios de Shaw. La caída persistente del pie no debe considerarse una complicación menor en niños que han perdido la función motora. Si bien este estudio tiene potencial, también nos advierte que se necesitan más estudios controlados antes de que el procedimiento pueda usarse de manera más rutinaria.
Piet Hoebeke, Departamento de Urología, Universidad de Gante, Bélgica
Comentario 2:
Los autores proporcionan los primeros resultados norteamericanos de reconstrucción del nervio lumbosacro para la columna bífida. Los resultados de este estudio y los estudios clínicos y en animales anteriores de Xiao Chuanguo muestran claramente que la reconstrucción nerviosa puede establecer un arco reflejo nervio somático-nervio autónomo (o piel-vejiga) después de estimular la piel de las extremidades inferiores. También está claro que los efectos clínicos de esta cirugía son completamente diferentes de los informados anteriormente por Xiao Chuanguo.
Aunque los autores siguieron a los pacientes y describieron vívidamente sus cambios posoperatorios, los hallazgos son difíciles de verificar en ausencia de muestras de control estrictamente monitoreadas. En particular, las mejoras en la función intestinal y los ligeros cambios en la distensibilidad de la vejiga pueden no ser estadísticamente significativos. Según el informe de Xiao Chuanguo, entre 110 niños con espina bífida, el 87% tuvo éxito, pero la mayoría de los pacientes (probados en los Estados Unidos) aún requirieron cateterismo limpio intermitente y ninguno de ellos pudo orinar completamente por sí solo. Este hecho es preocupante. La mayoría de estos niños no pueden orinar por sí solos y utilizan su nuevo arco reflejo cutáneo. En este caso, tenemos que dudar del papel del injerto de nervio en esta operación.
¿Es posible que las mejoras en la distensibilidad y la continencia de la vejiga sean en realidad causadas por la sección unilateral del nervio motor S3, como se ha informado en una serie de ensayos clínicos anteriores? Nota: Este juicio es consistente con los expertos nacionales, es decir, la mejoría en algunos pacientes puede ser el efecto de la neurotomía sacra selectiva y no de la operación de Shaw en sí. Además, los expertos nacionales también señalaron que la cirugía de liberación de anclaje realizada al mismo tiempo que la cirugía de Shaw es en sí misma una cirugía de rutina para la espina bífida. El anuncio del Hospital Shenyuan es "Reparación + Liberación + Reconstrucción del arco reflejo ahorra tiempo, esfuerzo y dinero". Meningocele de la médula espinal: dos cirugías cuestan lo mismo”
Felicito al autor por aceptar este desafío. Se espera que esta investigación recupere la importancia del tratamiento neuroquirúrgico del intestino neurogénico y la vejiga neurogénica. Nota: La reconstrucción nerviosa similar a la cirugía del "arco reflejo costero" se ha propuesto durante mucho tiempo, pero nunca ha tenido éxito. Estoy totalmente de acuerdo con el autor en que esta operación sólo debe mantenerse dentro del marco de la investigación.
Eric Kurzrock, Departamento de Urología Pediátrica, Universidad de California, Hospital Davis
Comentario 3:
Los hallazgos más extraños de este experimento fueron los datos urodinámicos y subjetivos. contradicción de evaluación. La capacidad de la vejiga de un paciente disminuyó y el arco reflejo no se estableció, pero subjetivamente informó que su función de orinar y defecar había mejorado. Dada la incontinencia de esfuerzo preoperatoria de este paciente, no puedo evitar especular que su micción postoperatoria fue simplemente un vaciado de la vejiga causado por la presión intraabdominal que actúa sobre el cuello de la vejiga distendido. Nota: Los expertos nacionales también han hecho el mismo juicio, creyendo que depender de la presión abdominal para orinar durante mucho tiempo provocará reflujo vesicoureteral y reflujo renal (el maestro Xiao Chuanguo reveló que Xiao Shanshan tiene este problema) y eventualmente dañará la función renal. . Xiao Chuanguo informó que entre sus 110 pacientes, más del 87% lograron sensación y control urinario en 1 año. Por el contrario, nueve pacientes que se sometieron a la misma cirugía con la ayuda personal de Xiao mostraron sólo pequeñas mejoras en los datos urodinámicos objetivos y en los informes subjetivos. A menos que el inventor del procedimiento presente argumentos y datos sólidos para demostrar la eficacia del procedimiento, la promoción y aplicación inapropiadas y apresuradas del procedimiento entre los pacientes y la comunidad médica será extremadamente peligrosa.
John Pike, Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan
Ver artículo:
Eficacia de la derivación del nervio lumbosacro en el tratamiento de la espina bífida.
Doctor en Urología. 2065 438+00 agosto; 184(2):702-7, publicación electrónica del 19 de junio de 2010.
Peters KM, Godler B, Turzewski C, Trocker G, Faber K, Nantau W, Bush B, González J, Kass E, DeBenito J, Diokno A.
Departamento de Urología, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan, EE.UU.
Ver comentarios:
Dr. 2065 438+00 Aug;184(2):417-8.
Dr. 2065 438+00 agosto; 184(2):708;
Doctor en Urología. 2065 438+00 agosto; 184(2):707;
Para comentarios de expertos nacionales, consulte:
65438+ Periódico de ciencia y tecnología de Beijing "Encuesta del hospital Shenyuan" del 8 de febrero de 2009
"Noticias científicas" 2009 Número 23 "Vistas del "Arco de reflexión de la costa""