Hasta la fecha, el cáncer de páncreas, un tumor refractario, sigue preocupando a oncólogos y cirujanos. En torno a esta enfermedad, diversas disciplinas médicas buscan nuevos métodos de tratamiento, pero actualmente el principio de tratamiento fundamental sigue siendo la cirugía combinada con radioterapia y quimioterapia.
1. El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas es la única cura posible. Los métodos quirúrgicos incluyen pancreaticoduodenectomía, pancreaticoduodenectomía extendida, pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro, pancreatectomía total, etc. Sin embargo, el diagnóstico precoz del cáncer de páncreas es difícil, la tasa de resección quirúrgica es baja y la tasa de supervivencia posoperatoria a cinco años también es baja.
Para el cáncer de páncreas con ictericia obstructiva irresecable, se puede seleccionar la vesícula biliar o la colangioyeyunostomía para reducir la ictericia y mejorar la calidad de vida del paciente. Los stents también se pueden colocar por vía endoscópica para aliviar la obstrucción.
(1) Preparación preoperatoria: Es necesaria una función cardiopulmonar y renal buena o adecuada antes de la cirugía. Aunque los pacientes suelen perder peso antes de la cirugía, su estado nutricional debe garantizar una cirugía segura. Se debe administrar nutrición enteral si la albúmina es inferior a 3 g/dl o si hay un tiempo de espera antes de la cirugía. Cuando se producen tumores en la cabeza del páncreas o hay obstrucción del conducto pancreático, se pueden complementar adecuadamente las enzimas pancreáticas. La ictericia obstructiva puede dañar el hígado, los riñones y la función inmune. Sigue siendo controvertido si se debe sostener o drenar el conducto biliar preoperatoriamente. Una encuesta mostró que el soporte preoperatorio habitual de las vías biliares para reducir la ictericia no reduce las complicaciones ni la mortalidad. Por lo tanto, no se recomienda utilizar cirugía endoscópica preoperatoria u otros métodos para reducir la ictericia. Siempre que se realice una cirugía temprana cuando se presente ictericia temprana, se pueden obtener oportunidades de tratamiento temprano. Sin embargo, para reducir la presión biliar y la posibilidad de colangitis y garantizar una reducción de las complicaciones posoperatorias, especialmente la insuficiencia renal, se debe aplicar de forma adecuada soporte biliar endoscópico. Este tipo de stent es mejor utilizar un stent de plástico de 10 F o más grande, mientras que un stent de expansión de metal es mejor para pacientes con tumores irresecables, pero no debe usarse en pacientes que se estima que son operables. Los stents metálicos pueden provocar una reacción inflamatoria grave y eventualmente penetrar la pared del conducto biliar, complicando la cirugía. Los tumores avanzados y los tumores grandes no deben utilizarse como contraindicaciones para la cirugía radical. De hecho, en los principales centros médicos de Estados Unidos, la mayoría de los tumores extirpados mediante cirugía de Whipple miden de 3 a 5 cm y no existen estadísticas completas en el país. El factor edad del paciente debe considerarse de manera integral en función de la situación específica del paciente, así como de las habilidades y condiciones médicas del cirujano. El hecho de que no seas mayor no significa que no puedas someterte a una cirugía radical.
(2) Tratamiento, manejo y seguimiento quirúrgico:
① Determinar las indicaciones y el momento para la resección quirúrgica: Determinar si existen indicaciones y el momento para la resección quirúrgica, no solo mediante exámenes físicos preoperatorios. El examen y el diagnóstico por imágenes suelen ser las decisiones finales que se toman durante la cirugía, por lo que se requieren ciertos principios. Por lo general, hay metástasis hepática o retroperitoneal, o los ganglios linfáticos metastásicos no están dentro del alcance de la cirugía de Whipple, como metástasis a los ganglios linfáticos a distancia, etc., y no se realiza ninguna resección. Al comienzo de la exploración, se debe examinar cuidadosamente la cavidad abdominal y su contenido y se debe realizar una biopsia de cualquier área sospechosa de metástasis. Cuando se obtiene el diagnóstico de sección congelada, se determina la posibilidad de resección quirúrgica. En ausencia de metástasis a distancia, es necesario evaluar si el tumor invade estructuras vasculares importantes, como la arteria y la vena mesentéricas superiores, la arteria celíaca, la arteria hepática, especialmente la vena mesentérica superior, que a menudo pone fin a la operación.
② Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple): La pancreaticoduodenectomía es la principal cirugía para el tratamiento del cáncer de páncreas. 1La resección del cáncer periampular fue realizada en dos etapas por el cirujano alemán Kausch en 1909. Whipple realizó esta cirugía de manera similar en 1935 y la modificó a una resección de una etapa en 1942. Después de la resección, el orden de la anastomosis fue vesícula biliar, páncreas, estómago y yeyuno, formando la actual pancreaticoduodenectomía. En 1944, Child anastomizó el muñón intestinal y el muñón pancreático, y luego realizó una anastomosis de extremo a lado del colédoco y el yeyuno, es decir, una anastomosis del páncreas, la vesícula biliar, el estómago y el yeyuno, que es llamado método de Child. El método de Child y el método de Whipple son actualmente métodos quirúrgicos de uso común. En la actualidad, la tasa de mortalidad más baja de esta operación en el país y en el extranjero es ≤2%. El proceso principal de la pancreaticoduodenectomía es el siguiente:
A. Exploración de rutina: revise la cavidad abdominal en busca de metástasis a distancia e infiltración tumoral, y determine inicialmente si se puede resecar. El cáncer de cabeza de páncreas avanzado a veces se infiltra en la raíz del mesocolon transverso para formar una contractura cancerosa (o cordón umbilical canceroso), lo que significa que la vena mesentérica superior está infiltrada por el cáncer. Si no existen preparativos ni condiciones para la resección vascular, generalmente se debe abandonar la exploración adicional y se debe realizar una cirugía paliativa. Una sensación de endurecimiento cuando se palpa la cabeza del páncreas lo diferencia de la calcificación en la pancreatitis. También preste atención al contenido del ligamento hepatoduodenal, incluso si hay tumores y cálculos en el conducto biliar común, al palpar el duodeno, preste atención a si hay tumores en la papila interna descendente;
Se desconectó el ligamento gastrocólico, se hizo una incisión en el tejido laxo entre el mesocolon transverso y la cabeza pancreática y se expuso la parte descendente del duodeno y la parte frontal de la cabeza pancreática. En este momento, se puede utilizar una aguja de biopsia fina para realizar múltiples punciones para extraer muestras de tejido y enviarlas para un examen de citología patológica. Preste atención a la dirección de inserción de la aguja e intente insertar la aguja en la parte frontal y superior del páncreas para evitar dañar el conducto pancreático principal. En cuanto a la toma de biopsias locales para el examen de secciones congeladas, tenga cuidado porque a menudo hay cambios de pancreatitis crónica alrededor de los tumores de cáncer de páncreas. Si los materiales se recopilan de forma inadecuada, es fácil que se produzcan diagnósticos erróneos o errores de diagnóstico. Si el cáncer no se puede extirpar, todavía existe el riesgo de fuga, sangrado y abscesos pancreáticos.
B. Separación y exploración: cortar el peritoneo lateral de la parte descendente del duodeno, cortar el ligamento hepatogástrico y el ligamento hepatoduodenal, y extender hasta la parte horizontal del duodeno e incluso la raíz del transverso. mesocolon separe pasivamente el tejido libre detrás del páncreas, gire la cabeza del duodeno y el páncreas hacia arriba hacia la izquierda, libere completamente la cabeza del duodeno y el páncreas del retroperitoneo y verifique la relación entre el cáncer y la vena cava. , arteria y vena mesentérica superior, arteria celíaca y si hay invasión entre las arterias hepáticas, especialmente la vena porta. Las venas porta y mesentérica superior deben dividirse por detrás del páncreas sin resistencia significativa. Este paso es la clave para determinar si se puede realizar una cirugía radical. Pero a veces, aunque el páncreas se puede separar por completo, después de extirparlo, se descubre que el tumor se ha infiltrado en parte de la vena porta, como la pared posterolateral derecha. En este momento, a menudo es necesario prepararse para la resección parcial de la vena porta y la anastomosis vascular artificial.
C. Extirpación de la lesión y tejido circundante: colecistectomía, corte del conducto hepático común o colédoco. En el caso del cáncer de cabeza de páncreas, la vía biliar debe cortarse en el segmento inferior del conducto hepático común; la resección del estómago distal depende de la edad del paciente, hiperacidez, etc. , hasta la mitad del estómago distal, el epiplón mayor debe tratarse de acuerdo con los requisitos de la gastrectomía radical. El páncreas generalmente se corta en el borde izquierdo de la arteria celíaca, mientras que el cáncer ampular o algunas lesiones benignas se pueden cortar en el cuello del páncreas. Al resecar el páncreas, suture en cuatro puntos del borde del páncreas para evitar el sangrado de los vasos pancreáticos transversales. Mientras corta el páncreas, retire el conducto pancreático y protéjalo con cuidado, inserte un tubo de silicona que coincida con el diámetro del conducto pancreático original, use suturas absorbibles para coser de 1 a 2 puntos en el conducto pancreático para fijar el tubo de silicona y pague atención a ligar algunas de las venas en la parte posterior del páncreas. Confirme el ligamento de Treitz en la raíz izquierda del mesenterio, palpe claramente la arteria mesentérica superior, ligue la primera y segunda ramas de la arteria yeyunal, haga una incisión en el yeyuno 10 cm por debajo del ligamento de Treitz, cierre el extremo proximal y prepare el extremo distal para Anastomosis con invaginación pancreática. Finalmente, se debe tratar la apófisis uncinada del páncreas. Lo principal a tener en cuenta es que hay muchas venas pequeñas que desembocan en la vena mesentérica superior. Deben ligarse con cuidado una por una y luego cortarse para evitar dañar la vena mesentérica superior y provocar un sangrado masivo. La apófisis uncinada de la cabeza pancreática debe resecarse por completo y se deben extirpar los ganglios linfáticos alrededor de la arteria y la vena mesentéricas superiores.
D. Reconstrucción del tracto digestivo: Incluye principalmente pancreaticoyeyunostomía de niño, biliar-yeyunostomía, anastomosis gastrointestinal y pancreaticoyeyunostomía de Whipple y anastomosis gastrointestinal. El método más popular en la actualidad es el método de Child, en el que la pancreaticoyeyunostomía utiliza una anastomosis incrustada de extremo a extremo del páncreas y el yeyuno, los cuales utilizan suturas seromusculares. A veces, el páncreas tiene una sección transversal más ancha que la luz yeyunal. Para evitar que la inserción rígida bloquee la circulación sanguínea de la pared intestinal y afecte la curación de la anastomosis, es necesario retirar los bordes superior e inferior del páncreas o solo el borde inferior del páncreas y calzar el páncreas en él. La colangioyeyunostomía convencional aún requiere la colocación de un tubo en T, y su tamaño debe ser apropiado, ni demasiado grande ni demasiado pequeño; Otros usan catéteres para sostenerlos. Finalmente, se realiza una gastroyeyunostomía, generalmente de 40 a 50 cm por debajo de la pancreaticoyeyunostomía, con anastomosis del precolon y del muñón del yeyuno. Si se requiere nutrición enteral, se requiere una enterostomía y la sonda de alimentación se pasa al yeyuno desde la sección de salida debajo de la anastomosis, y la sonda gástrica también se inserta profundamente en la sección de entrada. El método de Whipple implica cerrar el yeyuno distal y retraerlo hacia el colon antes de la anastomosis biliar-entérica. Hay dos tipos de pancreaticoyeyunostomía: una es la pancreaticoyeyunostomía terminolateral, que es adecuada para pacientes con una dilatación significativamente grande del conducto pancreático, la otra es el trasplante del conducto pancreático al yeyuno, que requiere la inserción de un tubo de silicona; en el conducto pancreático para su fijación. Independientemente del método de Child o de Whipple, para prevenir la fístula pancreática se recomienda colocar un catéter en el conducto pancreático principal para drenar el jugo pancreático.
③Pancreaticoduodenectomía modificada:
A. Pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro: debido a que la pancreaticoduodenectomía estándar a menudo implica peso. Para aliviar los problemas de desnutrición y desnutrición, muchos cirujanos han buscado modificaciones como la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro. . Este tipo de cirugía preserva el almacenamiento gástrico y las funciones digestivas del estómago, favorece la digestión, previene el síndrome de dumping y ayuda a mejorar la nutrición postoperatoria. Aunque se ha reducido el grado de cirugía, no ha reducido la tasa de supervivencia postoperatoria. Se ha adaptado a las necesidades recientes para mejorar la calidad de vida postoperatoria, por lo que se ha impulsado desde la década de 1970.
Pero lo que más preocupa a la gente es si esta mejora afectará el grado de curación radical de los tumores malignos y la tasa de supervivencia a largo plazo. Hay muchos informes en la literatura sobre el estado nutricional de los pacientes posoperatorios y el grado de curación en comparación con la pancreaticoduodenectomía estándar, pero aún no hay datos convincentes para sacar conclusiones sobre este tema. Debido a que un problema clave con estas dos cirugías es que los pacientes no pueden seleccionarse al azar, el método quirúrgico a menudo se determina en función de las condiciones específicas del paciente. En general, se cree que esta cirugía se puede utilizar para lesiones benignas alrededor de la cabeza del páncreas, cáncer ampular, tumores de la cabeza del páncreas menos malignos y cáncer que aún no se ha infiltrado en el píloro y el duodeno. Las lesiones malignas requieren cortar la arteria gástrica derecha para la disección de los ganglios linfáticos, lo que puede afectar el suministro de sangre al píloro y al bulbo duodenal. Algunos pacientes tienen un vaciamiento gástrico retrasado después de la cirugía y se debe agregar una gastrostomía durante la cirugía para reducir el dolor causado por las sondas nasogástricas permanentes a largo plazo después de la cirugía.
B. Pancreaticoduodenectomía extendida: el cáncer de páncreas es principalmente adenocarcinoma epitelial del conducto pancreático, y la metástasis en los ganglios linfáticos es una forma importante de metástasis del cáncer de páncreas. La metástasis y la diseminación del cáncer de páncreas, además de la metástasis en los ganglios linfáticos y la infiltración del cáncer en los tejidos circundantes, es otra forma de metástasis del cáncer de páncreas. Por tanto, en la denominada resección radical extendida no sólo se deben extirpar los ganglios linfáticos, sino también la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior y el plexo nervioso de la aorta paraabdominal. La resección completa del plexo mesentérico superior produce diarrea intratable. Además, es necesario extirpar el tejido blando que rodea el páncreas, por lo que todas las cirugías incluyen la resección de todo o la mayor parte del páncreas y el tejido blando circundante y los ganglios linfáticos, el conducto biliar debajo del portal hepático, el duodeno y parte del yeyuno. , el estómago y todo el mesocolon transverso. Debido a la alta incidencia de complicaciones tempranas, la alta mortalidad quirúrgica y las tasas de supervivencia a largo plazo insatisfactorias, la cirugía extendida no se ha utilizado ampliamente en Europa, Estados Unidos y China. Incluso en Japón, donde la mayoría de los estudiosos defienden este tipo de cirugía de agrandamiento, todavía hay muchos que no están de acuerdo.
④ Complicaciones postoperatorias y su prevención y tratamiento:
A. Fístula pancreática: Suele ser la complicación más mortal y común tras la pancreatectomía. La mayoría de ellos ocurren entre 5 y 7 días después de la cirugía. Los pacientes con distensión abdominal, dolor abdominal, fiebre alta, aumento del líquido de drenaje abdominal y aumento de amilasa en el líquido de drenaje abdominal pueden diagnosticarse como fístula pancreática. Generalmente se utiliza un tratamiento no quirúrgico porque la cirugía es difícil de reparar. Los diferentes métodos de reconstrucción del tracto digestivo son de gran importancia para prevenir la fístula pancreática. El Hospital Afiliado de la Universidad Médica de China resumió 118 casos de pancreaticoduodenectomía. Entre 42 pacientes que utilizaron el método de Whipple, 10 desarrollaron fístula pancreática y 6 murieron. Entre los 75 casos del método de Child, 2 casos desarrollaron fístula pancreática y 1 caso murió. La incidencia de fístula pancreática con el método de Child es significativamente menor que con el método de Whipple. En la actualidad, el método de Whipple rara vez se utiliza para la reconstrucción del tracto digestivo en China. Durante la operación se debe prestar atención a una pancreaticoyeyunostomía estrecha, especialmente a la colocación y drenaje del catéter en el conducto pancreático principal, y a un drenaje abdominal adecuado. Lo mejor es utilizar un drenaje tipo bandeja y, si es necesario, añadir un drenaje de doble lumen. Uso temprano y continuado de fármacos que inhiben la secreción de jugo pancreático, como la somatostatina y sus derivados.
B. Sangrado abdominal: se divide en primario y secundario. El sangrado primario ocurre principalmente en la etapa inicial de la cirugía, principalmente debido a que la sangre sale de los tubos de drenaje y, a menudo, debido a una hemostasia intraoperatoria incompleta o una disfunción de la coagulación, observe de cerca, infunda inmediatamente líquidos y sangre y aplique medicamentos hemostáticos; no mejora, abra la exploración inmediatamente. El sangrado secundario ocurre principalmente 1 a 2 semanas después de la cirugía. Es causado principalmente por la fístula pancreática y el jugo pancreático que fluye hacia la cavidad abdominal, digiriendo y corroyendo los tejidos circundantes. Si hay sangrado activo, se puede realizar una angiografía. Se debe considerar, pero a veces todavía es difícil encontrar el sitio del sangrado y, a menudo, es difícil detener el sangrado durante la cirugía, por lo que debe tener cuidado. El sangrado primario también puede ocurrir en el borde de resección del páncreas o el yeyuno, principalmente debido a una hemostasia intraoperatoria incompleta, lo que provoca sangrado local y hematoma posoperatorio. La compresión del hematoma agrava aún más la fístula anastomótica o la fístula pancreática, por lo que el sangrado local suele ir acompañado de varias fístulas y es necesario observar de cerca los tubos de drenaje. Si el sangrado continúa, se debe repetir la cirugía inmediatamente. La prevención implica principalmente una hemostasia completa durante la cirugía. Además, se puede aplicar pegamento de fibrina alrededor del muñón pancreático y la anastomosis para detener el sangrado y proporcionar una adhesión adecuada.
C. Sangrado gastrointestinal: El sangrado posoperatorio temprano puede considerarse como una hemostasia submucosa gástrica incompleta o una disfunción de la coagulación. El sangrado aproximadamente una semana después de la cirugía se considera principalmente sangrado por úlcera por estrés y puede tratarse como sangrado por úlcera por estrés que se debe usar de forma rutinaria en el período postoperatorio temprano.
D. Infección intraabdominal: Es una complicación grave, causada principalmente por fístula pancreática, fístula biliar o exudación abdominal acompañada de infección. Puede haber dolor abdominal, fiebre alta, agotamiento físico, anemia e hipoalbuminemia. Reforzar el tratamiento de soporte sistémico y utilizar antibióticos de amplio espectro y alta eficiencia.
E. Fístula biliar: rara. Una vez que ocurre, se puede curar principalmente mediante un drenaje sin obstrucciones.
Los pacientes con drenaje deficiente e irritación peritoneal deben someterse a exploración quirúrgica.
2. Tratamiento paliativo del cáncer de páncreas
(1) Indicaciones de la cirugía paliativa: El tratamiento paliativo del cáncer de páncreas tiene una gran importancia. Dado que aproximadamente el 88% de los pacientes no pueden someterse a una cirugía curativa debido a la diseminación local y la metástasis del tumor, los cirujanos deben decidir qué medidas paliativas tomar para aliviar la obstrucción de las vías biliares o del duodeno cuando no se puede extirpar el tumor primario. Además, se requiere colaboración médica y quirúrgica para abordar la ictericia, el dolor, la pérdida de peso, la insuficiencia pancreática e incluso la depresión y el fracaso. También hay casos en los que falla la colocación o el drenaje del stent biliar médico, o se produce una nueva obstrucción o incluso colangitis después de la colocación del stent, que también requiere tratamiento quirúrgico. La elección de una cirugía paliativa de reducción de la ictericia requiere no sólo un juicio preoperatorio, sino también una exploración detallada de la cavidad abdominal después de la laparotomía. El método y la secuencia de exploración son los mismos que para la pancreaticoduodenectomía. Normalmente, si el tumor invade la raíz mesentérica o la vena porta, se considera inadecuado para la resección curativa y se debe realizar una cirugía paliativa, siendo necesaria una citología por aspiración con aguja fina o una biopsia para confirmación si es necesario.
(2) Métodos de cirugía paliativa: en los casos que no son adecuados para la cirugía radical, suele ser necesario aliviar la ictericia obstructiva. Generalmente se utiliza la colecistocolitostomía y la fístula externa (colecistostomía o drenaje del conducto biliar externo) se puede utilizar incondicionalmente. La mayoría de los pacientes pueden aliviar los síntomas y mejorar su estado general en un corto período de tiempo, y el tiempo medio de supervivencia es de aproximadamente medio año. Las cirugías paliativas de coloración amarillenta incluyen principalmente los siguientes tipos:
① Anastomosis en asa del arco colecistoyeyunal: la anastomosis en asa del arco colecistoyeyunal es una anastomosis convencional bilateral a lateral del yeyuno a 15 cm por debajo del ligamento de Teresa (anastomosis de Braun). para prevenir la infección ascendente del tracto biliar. Este tipo de colangioyeyunostomía tiene las ventajas de una fácil exposición, una anastomosis conveniente, un tiempo de operación corto y pocas complicaciones, y puede usarse como el método quirúrgico preferido.
② Anastomosis colecistoyeyunal en Y de Roux: La anastomosis colecistoyeyunal en Y de Roux consiste en cortar el yeyuno 15 cm por debajo del ligamento de Teresa y tirar del área cercana a la vesícula biliar a través de la parte anterior o posterior del colon. el yeyuno distal. El método de anastomosis entre el yeyuno y la vesícula biliar consiste en cerrar los extremos rotos del yeyuno y realizar una anastomosis de extremo a lado entre la vesícula biliar y el yeyuno, o utilizar una anastomosis de extremo a extremo. Aunque este método es un poco complicado de operar, hay menos posibilidades de infección del tracto biliar ascendente después de la cirugía.
Si la vesícula biliar no se expande durante la cirugía, significa que la bilis no puede entrar en la vesícula biliar. En este momento, se debe anastomosar el yeyuno y el conducto hepático común o el yeyuno y el conducto biliar común. Si realmente se utiliza la colangioyeyunostomía, se debe realizar una anastomosis lateral entre el conducto cístico y el conducto hepático común o el conducto biliar común al mismo tiempo para garantizar un drenaje fluido de la bilis. Si se combina con una infección del tracto biliar y una inflamación y edema severos de la vesícula biliar, se debe realizar una colecistostomía.
③Colechochoyeyunostomía: la coledocoyeyunostomía es simple, pero la eficacia no es tan buena como la coledocoyeyunostomía. El tiempo promedio de supervivencia después de la anastomosis colioentérica fue de 4,7 a 6,7 meses, y la tasa de recurrencia de ictericia y colangitis fue de 65.438 ± 0,5% a 64,0%, con un promedio de 20%. El tiempo promedio de supervivencia después de la anastomosis colioentérica fue de 5,7 a 9,2 meses, y la recurrencia de ictericia y colangitis fue de 7,3% a 16,6%, con un promedio de 8%. La situación anterior muestra que la coledocoyeyunostomía es mejor que la coledocoyeyunostomía. La anastomosis entre el conducto biliar (conducto biliar común o conducto hepático común) y el yeyuno se puede realizar mediante una anastomosis de lado a lado o de extremo a lado en forma de Y de Roux. Si el conducto biliar está dilatado (generalmente más de 2 cm), es mejor elegir la anastomosis terminolateral. Se deben colocar drenajes biliares de forma rutinaria para reducir la presión sobre el tracto biliar y la anastomosis.
④ Doble anastomosis colecistoentérica del tracto gastrointestinal: el cáncer de cabeza de páncreas a menudo causa obstrucción del segundo segmento del duodeno, y el cáncer del cuerpo fácilmente causa obstrucción del cuarto segmento. Cuando el cáncer de páncreas se combina con ictericia obstructiva y obstrucción duodenal, es adecuada la doble anastomosis gastrointestinal y biliar-entérica. Se debe realizar una endoscopia o un examen de rayos X gastrointestinal antes de la cirugía para determinar si hay obstrucción. Esta doble anastomosis debe utilizarse sólo cuando el paciente presenta síntomas o signos de obstrucción, o cuando se encuentra obstrucción durante la endoscopia, o cuando el duodeno está estenótico o comprimido durante la cirugía. Generalmente no se recomienda la anastomosis gastrointestinal preventiva cuando no hay signos evidentes. A veces, el cáncer de páncreas invade los nervios motores gastrointestinales retroperitoneales y provoca parálisis de la motilidad gastrointestinal. La manifestación clínica de la obstrucción es la obstrucción funcional. Si se realiza una anastomosis gastrointestinal, no sólo es innecesaria sino también ineficaz. Los métodos quirúrgicos incluyen la anastomosis en asa gastroyeyunal o la anastomosis en Y de Roux sobre la base de la colangioyeyunostomía. En otros casos, se realiza una gastroenterostomía de segunda etapa después de la anastomosis biliar-entérica para abordar los problemas de alimentación del paciente.
3. Tratamiento integral del cáncer de páncreas Debido a su alta malignidad, el cáncer de páncreas tiene una baja tasa de resección quirúrgica y un mal pronóstico. Aunque la cirugía sigue siendo el principal método de tratamiento, el cáncer de páncreas a menudo se descubre tarde y se pierde la posibilidad de una cura radical, lo que requiere un tratamiento integral.
Hasta el momento, como la mayoría de los tumores, no existe un plan de tratamiento integral eficaz, completo y aplicable. En la actualidad, el tratamiento integral sigue basándose en la cirugía, complementada con radioterapia y quimioterapia. Se están explorando nuevos métodos que combinen inmunoterapia y terapia biológica molecular.
(1) Radioterapia: El cáncer de páncreas es un tumor con baja sensibilidad a la radioterapia. Debido a la ubicación profunda del páncreas, el tracto gastrointestinal, el hígado, los riñones, la médula espinal, etc. circundantes tienen baja tolerancia a la radiación, lo que no favorece la radioterapia del cáncer de páncreas. Sin embargo, en los últimos años, con el desarrollo de la radioterapia intraoperatoria y la radioterapia externa multicampo con posicionamiento preciso de la TC, la radioterapia se ha convertido en uno de los principales métodos para el tratamiento del cáncer de páncreas. Para el cáncer de páncreas avanzado irresecable después de la cirugía, la radioterapia por sí sola no tiene un impacto significativo en la supervivencia del paciente. La combinación de radioterapia y quimioterapia puede aliviar eficazmente los síntomas, reducir el dolor, mejorar la calidad de vida y prolongar el tiempo de supervivencia. La radioterapia intraoperatoria puede determinar el área objetivo bajo visión directa, lo que hace que el sitio de irradiación sea más preciso, maximizando así la protección del tejido normal circundante. Sin embargo, requiere equipo especial y solo puede irradiarse una vez. En los últimos años se ha recomendado la radioterapia y la quimioterapia preoperatorias para controlar las metástasis tumorales.
① Radioterapia intraoperatoria: durante la operación, se utiliza un haz de electrones de alta energía de 10 a 20 MeV para exponer completamente el tejido tumoral, extirpar el tracto gastrointestinal circundante y otros tejidos normales y apuntar la luz con precisión. -tubo limitador en el lecho tumoral. Durante la operación, se utilizó una gran dosis de 15 a 25 Gy durante 4 a 6 minutos. La radioterapia intraoperatoria debe incluir la aorta abdominal, la arteria paraperitoneal y la arteria mesentérica superior. Según informes nacionales y extranjeros, el efecto analgésico de la radioterapia intraoperatoria es del 60% al 98% y el período de supervivencia medio es de 3 a 11 meses.
② Irradiación externa posoperatoria: la irradiación externa comenzó 2 semanas después de la operación, 10 rayos MeVX, irradiación multicéntrica en el frente y ambos lados del abdomen, 180 ~ 200 cgy cada vez, 3 veces por semana. , la dosis de 40 ~ 60 Gy, de 4 a 6 semanas, se puede tratar de forma continua o por etapas. La radioterapia intraoperatoria y posoperatoria puede aliviar el dolor del paciente y reducir los tumores. La mediana de supervivencia de los pacientes es de 4 a 16 meses.
③Radioterapia de precisión: en los últimos años, con el rápido desarrollo de la tecnología informática y la tecnología de imágenes por tomografía computarizada, los tumores se pueden posicionar con precisión en tres dimensiones y los rayos controlados por computadora pueden irradiar con precisión los tejidos objetivo sin dañar el tumor. Daño significativo al tejido circundante. Esta técnica de radiación estereotáxica (SRS) se utilizó originalmente en cirugía cerebral y ahora también se utiliza en el tejido pancreático. En la tecnología SRS, se desarrolló por primera vez la radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT), que puede hacer que la dosis del área de dosis alta se distribuya en un espacio tridimensional para adaptarse a la forma real del área objetivo. El último avance es la radioterapia de intensidad modulada (IPMT). Al cambiar la intensidad de la radiación del área objetivo, IPMT puede alcanzar la dosis ideal en cualquier punto del área objetivo. De hecho, la irradiación es desigual. Los pasos son: selección del paciente → fijación del paciente → tomografía computarizada / resonancia magnética → determinación del área objetivo y tejido sensible → sistema de cálculo inverso → base de datos → verificación del plan de tratamiento → verificación de la dosis de radiación → implementación del tratamiento → seguimiento resumido. Debido a que el páncreas está ubicado en el retroperitoneo y tiene una posición relativamente fija, es adecuado para este tipo de radioterapia precisa. Dado que IPMT solo actúa sobre el tejido tumoral que se va a irradiar y no actúa sobre el tejido gastrointestinal circundante, mejora en gran medida la inflamación gastrointestinal causada por la radioterapia original y sus reacciones adversas después de la radioterapia son mucho menores que las de la radioterapia tradicional y pueden tratarse. según CT El plan de tratamiento se puede ajustar en cualquier momento según la situación. Dado que esta tecnología no se desarrolló hasta finales de la década de 1990, actualmente no existe un informe de análisis clínico completo sobre las tasas de supervivencia de los pacientes, pero su aplicación ha sido un buen comienzo y será la dirección del desarrollo de la radioterapia en el futuro. Su desventaja es que es más cara que la radioterapia ordinaria y requiere mayor equipamiento. Pero con el mayor desarrollo de la tecnología, se volverá cada vez más popular. Para obtener buenos resultados de este tratamiento, se requiere cierto apoyo previo. En particular, los pacientes con ictericia deben someterse a tratamiento médico o quirúrgico y recibir un apoyo nutricional adecuado antes de dicho tratamiento.
La radioterapia por sí sola todavía no puede conseguir buenos resultados. Lo mejor es combinar la quimioterapia con la radioterapia. Una encuesta aleatoria reciente publicada por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) mostró que cuando la dosis total de radiación después de la resección era de 4000cGy, se administraba 500 mg/m2 de fluorouracilo 3 veces al día y se usaba radioterapia durante 2 años, 2 del grupo de tratamiento La tasa de supervivencia anual fue del 43%, en comparación con 65438±08% en el grupo de control. Muestra que la radioterapia combinada con quimioterapia tiene un efecto curativo evidente.
(2) Quimioterapia: se puede administrar quimioterapia para el cáncer de páncreas que no se puede extirpar quirúrgicamente o para prevenir la recurrencia posoperatoria. Se espera que la quimioterapia para el cáncer de páncreas reduzca la incidencia de recurrencia y metástasis posoperatorias.
(1) Las monoterapias comúnmente utilizadas incluyen:
A. Fluorouracilo (5-Fu): 10 ~ 12 mg/kg, infusión intravenosa, una vez al día, 3 ~ Después de 5 días , se cambió a 5 ~ 10 mg/kg y la dosis total de 8 ~ 12 g fue 65438+. Debido a la corta vida media (T1/2) del fluorouracilo (5-FU), se cree que usar una dosis más baja y extender el tiempo de infusión puede mejorar la eficacia y reducir los efectos secundarios.
b Mitomicina (MMC): 4 ~ 6 mg/vez, inyección intravenosa, una vez a la semana. La eficacia es similar a la del fluorouracilo (5-FU). La mielosupresión es su principal efecto secundario.
C. Estreptozotocina: nitrosourea. 15 mg/kg al día, inyección intravenosa durante 5 días, un ciclo de tratamiento cada 2 a 4 semanas. La tasa efectiva es del 11%.
D. Adriamycin (Adriamycin) y Epirubicin (Epirubicin): 30 ~ 50 mg/m2, inyección intravenosa, repetida una vez cada 3 ~ 4 semanas. Los principales efectos secundarios son toxicidad miocárdica y supresión de la médula ósea, y en casos graves puede producirse insuficiencia cardíaca. La epirrubicina (epirubicina) es menos tóxica para el miocardio.
E.paclitacel: es un nuevo tipo de agente antimicrotúbulos que actúa sobre las células en fases M y G2. Recientemente se ha probado para tratar el cáncer de páncreas. La infusión intravenosa de 175 mg/m2 se completa en 3 horas y se repite cada 3 semanas durante 5 ciclos. Para prevenir reacciones alérgicas, se tomó dexametasona de 10 a 20 mg por vía oral 12 horas y 6 horas antes de la medicación, y difenhidramina 50 mg se inyectó por vía intravenosa 30 minutos antes de la medicación. Paclitaxel es un producto semisintético y es aproximadamente 2 veces más eficaz que el paclitaxel.
Gemcitabina: Es una difluorodesoxicitidina. Una vez activado en las células, inhibe la ribonucleótido reductasa mezclándose con la cadena de ADN, impidiendo su elongación y provocando la apoptosis celular. Actúa principalmente sobre las células en fase S. La dosis es de 1000 mg/m2 (superficie corporal), administrada por vía intravenosa en 30 minutos, una vez a la semana durante un total de 3 semanas. Repetir cada 4 semanas. Los resultados preliminares sugieren que puede mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia, y merece más estudios.
② Quimioterapia combinada: el cáncer de páncreas no es sensible a la quimioterapia y el tratamiento con un solo agente no es eficaz. La quimioterapia combinada puede reducir la resistencia a los fármacos tumorales y mejorar la eficacia. Pero todavía no es ideal para prolongar el tiempo de supervivencia.
Régimen A.FAM: Fluorouracilo 600 mg/m2, inyectado por vía intravenosa a las 2, 5 y 6 semanas 1; Mitomicina 10 mg/m2, inyectado por vía intravenosa a las 1 semana, 1; Inyección intravenosa una vez cada 5 semanas.
Protocolo B.SMF: STZ 1,0 mg/m2, una vez los días 1, 8, 29 y 36, por vía intravenosa; mitomicina por vía intravenosa el día 1; fluorouracilo (5-Fu) 600 mg/m2, por vía intravenosa; infusión los días 1, 8, 29 y 36. Repetir después de 8 semanas.
Esquema C.FAD: Epirubicina (EADM) 40 mg/m2, infusión intravenosa el primer día; Cisplatino 20 mg/m2, infusión intravenosa del 1º al 5º día; 5-fluorouracilo 500 mg/m2, infusión intravenosa; los días 1 al 5.
③Quimioterapia intervencionista: la quimioterapia de infusión arterial puede aumentar en gran medida la concentración del fármaco en el tejido tumoral y reducir los efectos tóxicos y secundarios de la medicación sistémica. El catéter puede dejarse en el cuerpo durante mucho tiempo y conectarse a una bomba de perfusión implantada por vía subcutánea. El fármaco puede administrarse repetidamente a través de la bomba de perfusión para mejorar la eficacia.
(3) Terapia biológica: La terapia biológica incluye la terapia inmune y molecular. Con el rápido desarrollo de la investigación en inmunología y biología molecular, esta será la investigación más desafiante porque se deben desarrollar algunos métodos nuevos para tratar tumores refractarios como el cáncer de páncreas.
① Terapia génica: la terapia génica está en auge, pero la mayor parte todavía se encuentra en la etapa clínica temprana y pocas han entrado en ensayos clínicos de fase I o fase II. Con el rápido desarrollo de la biotecnología molecular y la ingeniería genética, la terapia génica se ha convertido en un importante campo de investigación en el tratamiento de tumores. La terapia genética para el cáncer de páncreas sigue siendo experimental. Hay muchos objetivos para la terapia génica y los métodos más nuevos se dirigen al proceso del ciclo celular, como el uso del gen P21WAF-1 y vectores de adenovirus. La proteína P21WAF-1 es un importante inhibidor del ciclo celular. Los experimentos in vitro han demostrado que la infección de células cultivadas con el gen P21WAF-1 (rAD-P21) construido a partir de vectores adenovirales puede provocar que la proliferación celular permanezca en la fase G0/G1. Sin embargo, la tasa de transducción de este vector viral a las células es baja y la reacción del huésped es grave.
Un virus con replicación restringida, como el G207, puede transformar este vector adenoviral o retroviral para que se replique sólo en tipos de células específicas, como las células cancerosas. G207 es una forma mutante del virus del herpes. Esta mutación específica asegura la replicación del virus en las células diana, actuando así como una terapia genética específica. Por un lado, este vector tiene el mismo efecto inhibidor de la proliferación celular que el P21, por otro lado, puede portar el gen suicida como Hs-tK.
Otro enfoque terapéutico basado en genes expresados en cáncer de páncreas aprovecha las propiedades del oncogén RAS. El gen RAS y la proteína que codifica han sido bien estudiados durante los últimos 10 años. La proteína RAS es una proteína GDP unida a la membrana que sirve como interruptor molecular para la transducción de señales mitóticas. Las mutaciones en el gen RAS pueden activar continuamente esta función. Estas mutaciones ocurren en aproximadamente el 90% de los cánceres de páncreas, lo que lleva a una proliferación celular continua. La proteína RAS requiere un grupo farnesilo de 15 carbonos después de la traducción para unirse a la membrana celular. Si este grupo está bloqueado, la proteína RAS mutada no se unirá a la membrana celular y permanecerá inactiva. Los inhibidores de la farnesil transferasa pueden inactivar el grupo orgánico farnesilo, inactivando así la proteína RAS. Se han sintetizado varios inhibidores de la farnesiltransferasa que son activos in vivo e in vitro. Se convirtió en fármaco y entró en la práctica clínica en 1998. Puede tomarse por vía oral de forma continua y tiene baja toxicidad. El cáncer de páncreas es la primera opción para este fármaco debido a la alta expresión y mutaciones del gen RAS.
Incluyen principalmente los siguientes aspectos:
A. Metástasis de genes supresores de tumores de tipo salvaje p53, p16, retinoblastoma (Rb), etc. : Al transferir los genes supresores de tumores anteriores a las células de cáncer de páncreas, induce la apoptosis celular e inhibe el crecimiento de las células cancerosas.
B. Introducir genes suicidas: introducir ciertos genes del metabolismo de fármacos que poseen virus o bacterias en las células de cáncer de páncreas, convirtiendo ciertos compuestos en metabolitos con efectos citotóxicos, matando así las células tumorales. Por ejemplo, la adenosina quinasa codificada por el gen tk del virus del herpes simple puede fosforilar el análogo de adenosina ganciclovir (GCV) en las células y metabolizarlo aún más en compuestos de trifosfato, que pueden inhibirse mediante la inhibición de la flucitosina polimerasa o el dopaje híbrido competitivo para detener la infección. producción de ADN. El gen de la citosina desaminasa (Ec-CD) de E. coli puede convertir la 5-fluorocitosina en 5-fluorouracilo e inhibir la síntesis de KNA y ADN. El gen de la nitroreductasa (Ec-witroreducasa) de Escherichia coli puede reducir el nitrobenceno, la aziridina y el compuesto propílico (CB1954) a G-hidroxilamina citotóxica.
c Tecnología de ácido nucleico antisentido: Sintetiza artificialmente fragmentos de ADN o ARN complementarios a las secuencias de oncogén expresadas en células tumorales, y los transfiere al interior de las células para reducir o detener su expresión. Anti-Ak-ras puede inhibir la proliferación de células cancerosas de páncreas.
D. Transducción de genes inmunológicos: transfiere genes de interleucina-2, interleucina-12 (IL-2, IL-12), factor de proliferación tumoral (TNF) y otras citoquinas para modificar las células tumorales y mejorar la función del organismo. respuesta inmune antitumoral.
Debido a que la aparición de células tumorales es el resultado de múltiples genes e interacciones complejas, la simple introducción de un determinado gen no es suficiente para lograr efectos terapéuticos satisfactorios.
②Inmunoterapia: la aplicación de preparados inmunológicos para mejorar la función inmune del cuerpo es parte de una terapia integral. Las preparaciones inmunes no específicas de uso común en la actualidad incluyen OK-432, timosina, interferón, ADI interleucina-2, etc. Como sistema terapéutico potencial, puede ser superior a la radioterapia y la quimioterapia porque puede producir efectos antitumorales específicos sin dañar el tejido normal. La inmunidad antitumoral se puede dividir en inmunidad activa e inmunidad pasiva. Las vacunas contra tumores son un tipo de inmunoterapia que puede amplificar la inmunidad activa y las respuestas inmunitarias y mejorar continuamente la memoria inmunitaria. Debido a que la aparición de tumores se debe principalmente a una inmunidad baja, el propósito de la inmunidad antitumoral es mejorar la función inmune del cuerpo.
En las vacunas contra tumores, primero se utilizan vacunas de células tumorales completas, es decir, se utilizan células tumorales completas como antígenos porque aún no está completamente claro qué proteína de las células del cáncer de páncreas puede ser reconocida por el sistema inmunológico. , por lo que solo se pueden utilizar células enteras como fuente de antígeno. Hay dos formas: una es modificar las células tumorales para que expresen citocinas, atrayendo así macrófagos, células dendríticas y otras células presentadoras de antígenos (APC) para que lleguen a las células tumorales. Estas APC también pueden activar los linfocitos T auxiliares y los linfocitos T asesinos. la segunda forma es modificar las células tumorales para que expresen * * * factores estimulantes para activar directamente los linfocitos T asesinos.
Ambos enfoques han sido sometidos a pruebas preclínicas. Sin embargo, tienen algunas limitaciones y dificultades técnicas. En primer lugar, es difícil aislar y amplificar vacunas in vitro.