Método quirúrgico de cirugía pituitaria transesfenoidal

(1) Cirugía transetmoidal del seno esfenoidal

1. La postura es inclinar la cabeza hacia arriba a 25°, acostarse y doblar ligeramente el cuello.

2. La incisión comienza desde el extremo interno del arco superciliar a lo largo del lado interno de la órbita lo más cerca posible de la raíz de la nariz, evitando la fosa lagrimal, y se extiende hacia abajo hasta el costado de la nariz. la nariz. Para evitar el nervio troclear, el extremo superior de la incisión se puede extender 1 cm hacia arriba (). Corta la piel hasta el hueso.

3. Después de la disección subperióstica hasta el borde interno de la órbita, se puede observar la arteria etmoidal anterior pasando a través de la sutura preetmoidal. Esta arteria se separa, se corta, se liga y se cauteriza con un bisturí eléctrico. Este plano corresponde al techo del seno etmoidal ().

4. Continúe diseccionando profundamente hasta que se vea la arteria etmoides posterior. Mantenga esta arteria como punto de referencia, pero tenga cuidado de no dañarla.

5. Para evitar dañar el saco lagrimal al insertar el retractor, es necesario aflojar el saco lagrimal, levantarlo de la fosa del saco lagrimal y luego colocar un retractor automático fijo ().

6. Retire el cartón del seno etmoidal, avance hasta la arteria etmoides anterior y retroceda hasta la arteria etmoides posterior. El borde orbital se puede pulir con un taladro eléctrico o una gubia. El canal nasofrontal no debe abrirse, especialmente en pacientes con acromegalia, de lo contrario el tejido blando quedará atrapado en el canal nasofrontal.

7. Abra la pared posterior de la fosa lagrimal para ingresar al seno etmoidal, limpie y abra la cavidad de aire del seno etmoidal y alcance la cavidad de aire más grande en el grupo etmoidal posterior para completar la resección extranasal del seno etmoidal. .

8. Abra la pared anterior del seno esfenoidal abriendo el seno etmoidal posterior, primero ingrese al seno esfenoidal derecho, luego abra el intervalo del seno esfenoidal, fusione los senos esfenoidales en ambos lados y expanda completamente el abordaje quirúrgico. Al mismo tiempo, muerda la apófisis coracoides del vómer hasta que la pared anterior e inferior de la fosa pituitaria quede completamente expuesta al campo de visión.

(2) Cirugía transeptal (método de Cushing)

1. Abordaje transeptal

⑴ Tabique nasal submucoso convencional desde la cavidad nasal derecha Resección profunda en el vómer .

⑵Utilice pinzas afiladas para morder la apófisis coracoides del vómer y exponer la pared anterior del seno esfenoidal.

⑶ Use una gubia para abrir la pared anterior del seno esfenoidal, use pinzas para morder el tabique del seno esfenoidal, expanda completamente el abordaje quirúrgico y exponga la pared anterior e inferior de la fosa pituitaria. , es decir, la pared posterior y superior del seno esfenoidal.

2. Cirugía a través del labio superior y tabique nasal inferior.

(1) Realizar una incisión en el surco alveolar labial del labio superior, pasar a través del frenillo labial y llegar a los caninos bilaterales ().

⑵ Haga una incisión en la mucosa, péguela hasta el agujero del piriforme e incida en la mucosa de la abertura piriforme para exponer completamente la abertura piriforme y la parte inferior de la nariz ().

⑶ Disección submucosa de ambos lados del tabique nasal y extirpación del cartílago septal. También retire la apófisis coracoides del vómer utilizando una gubia o un cincel.

⑷Inserte un distractor bileaf grande entre el mucoperiostio del tabique nasal en ambos lados para exponer la pared anterior del seno esfenoidal.

5] Utilice un osteótomo o un taladro eléctrico para abrir la pared anterior del seno esfenoidal, exponer completamente la cavidad del seno esfenoidal y eliminar el intervalo del seno esfenoidal para garantizar un campo quirúrgico sin preocupaciones y ver con claridad. que las paredes posterior y superior del seno esfenoidal son las paredes anterior e inferior de la fosa pituitaria. A veces se puede observar que el tumor ha penetrado la pared ósea y sobresale hacia la cavidad del seno esfenoidal ().

(3) Abrir las paredes anterior e inferior de la fosa pituitaria y extirpar el tumor.

Se debe realizar bajo un microscopio quirúrgico.

1. Utilice un taladro eléctrico para pulir con cuidado el hueso de la fosa pituitaria anteroinferior, pero tenga cuidado de no dañar la duramadre. Solo muele el hueso de las paredes superior y posterior del seno esfenoidal, puliéndolo hacia ambos lados hasta que quede hueso sólido. Tenga cuidado de no ser demasiado abierto con ambas partes. Para no dañar el seno cavernoso, la parte superior no debe ser demasiado alta para evitar afectar el quiasma óptico. hasta el suelo del seno esfenoidal, pero no es necesario abrir el suelo para soportar la musculatura de relleno al final del procedimiento.

2. Exponer la duramadre. El seno cavernoso se puede ver claramente a través de la duramadre. No dañe la duramadre al cortarla. Ocasionalmente, en algunos pacientes, la arteria carótida puede verse expuesta por encima de la pared lateral de la cavidad sinusal. No lo dañe para evitar el riesgo de hemorragia fatal después de una lesión. A veces, un tumor grande erosiona la pared ósea y sobresale hacia la cavidad del seno esfenoidal. En este momento se pueden observar pulsaciones meníngeas que deberían ser identificables.

3. Abra la duramadre y utilice un cortador de diatermia (coagulación eléctrica) para sellar las dos capas de duramadre, luego abra la duramadre. En este momento, la glándula pituitaria o el tejido tumoral pueden quedar expuestos. Si el tumor es grande, es posible que la glándula pituitaria no sea fácilmente visible ().

4. Después de extirpar el tumor, intente ver claramente el pedículo del tumor y luego extirpe el tumor del pedículo, junto con parte del tejido pituitario si es necesario. Algunos tumores más pequeños deben extirparse con un microscopio quirúrgico. Durante la operación, se puede utilizar electrocoagulación bipolar aislada para separarlo y eliminarlo gradualmente. Esto permite una visión clara del campo quirúrgico.

5. Bloquear un trozo de tejido muscular en la fosa pituitaria puede detener el sangrado y prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo.

6. Rellenar el seno esfenoidal con esponja de gelatina y gasa yodoformo. Si pasa a través del seno etmoidal externo, se bloqueará todo el seno etmoidal derecho.

Por ejemplo, cuando se realiza una cirugía a través del tabique nasal, la esponja de gelatina se bloquea detrás del seno esfenoidal y se utilizan dedales y gasas para bloquear las cavidades nasales de ambos lados para que el mucoperiostio del tabique nasal de ambos lados encaje firmemente.

7. Los pacientes sometidos a cirugía por vía extranasal del seno etmoidal deben ser vendados con presión después de suturar la incisión nasal. Pero no debe estar demasiado apretada para evitar que la gasa yodoformo se extienda hasta la cuenca del ojo. Sutura de la incisión del surco gingival labial para pacientes sometidos a cirugía del labio superior y del tabique nasal inferior.